病史收集、病例书写

一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史提供者、病史可靠程度、入院日期

主诉：主要症状+时间，一般不超过20个字

现病史：按照妊娠时间问，月经规则，末次月经，预产期（月经规则、早孕B超是否相符、首次发现怀孕的时间，出现早孕反应的时候、胎动发生的时间），早孕时期重点问药物、毒物接触史、感冒病史、放射线接触史、有无流产征兆、保胎药有无使用。孕中期重点问胎动发生时间、重要筛查及产检结果（唐氏筛查+中期排畸筛查+妊娠期糖尿病筛查）及常规检查（感染指标+地贫等）。晚孕重点问可能提示出现妊娠合并症的症状方面（胸闷、气促、头晕、眼花、水肿、腹痛、阴道流血、流液），基本胎动情况，产检情况，是否有异常结果，有无做进一步处理。此次来入院的主要表现，以腹痛为例（诱因+起始时间+部位+性质+有无放射+伴随症状+有无缓解+治疗经过）+有意义的阴性体征，一般情况（精神、睡眠、饮食、大小便）。

既往史：慢性病、传染病（感染+接触）、外伤、手术、输血病史、食物、药物过敏，疫苗接种。

个人史：出生地、生长地、疫水接触史，不良嗜好等。

月经史：月经初潮，周期，持续时间，有无痛经，经量。

婚育史：婚姻状况、结婚年龄、生育（GP，既往生育详细情况，包括生育年龄、出生时情况、分娩方式、现在健康状况、性别），配偶情况

家族史：家人身体，父母、兄弟姐妹身体状况，遗传病史及精神病史。

医嘱

长期医嘱：24小时以上，医生注明停止时间日期才能失效。因为要执行一段时间，相对比较稳定。

内容+每天执行的次数

第一项：护理常规

第二项：护理级别

第三项：饮食

第四项：是否留陪

第五项：病重或病危，一般疾病可以不写

第六项：特殊体位

第七项：测血压、脉搏、呼吸、计出入量、体位引流、雾化、胎心监护、吸氧等

第八项：注射性用药第九项:口服用药

临时医嘱

按出来的时间写

第一项：三大常规第二项：血生化常规第三项：影像学检查