颈椎间盘突出病例模板

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颈椎病病历范文

颈椎病病历范文患者XXX，女性，40岁，农民工。

主诉颈椎酸胀疼痛、头晕眼花三年，加重一周，伴颈部僵硬，右上肢无力。

病史：患者三年前无明显诱因出现颈椎酸胀疼痛、头晕眼花症状，曾到当地医院就诊，被诊断为颈椎病，但症状未能缓解。

近一周来，患者感觉颈椎酸痛疼痛加重，并伴有颈部僵硬感和右上肢无力感，影响到正常劳动。

家族史及个人史：无。

体格检查：一般情况可，神经系统未见明显异常。

辅助检查：颈椎正位、侧位平片显示C4-C6椎间盘突出，C5-C6椎间孔狭窄，神经根受压。

初步诊断：颈椎病，C5-C6椎间盘突出，神经根受压。

治疗计划及措施：①针对疼痛症状，给予止痛药物口服，如布洛芬，每日三次，餐后服用，也可外用乳膏进行局部按摩缓解疼痛。

②针对颈椎僵硬，推荐患者进行颈椎牵引治疗，每天一次，每次15-30分钟，连续进行十天。

③针对神经根受压，患者可尝试颈椎气囊操纵治疗，以减轻椎间盘压迫神经根的情况。

每日1次，每次20分钟，连续进行五天。

④针对患者的颈椎病程度和症状，建议患者进行物理治疗，包括理疗、针灸等。

⑤患者需积极参与康复锻炼，加强颈部的力量和稳定性，增加颈椎的灵活性，减轻症状的发生和加重。

病情观察及随访：定期对患者进行随访，了解病情进展和治疗效果。

根据患者的症状和体征，适时调整治疗方案。

关注患者的生活和劳动环境，提醒患者注意颈椎的保护。

患者有需求时，可进行康复指导，帮助患者恢复功能。

预后评估：颈椎病是一种慢性疾病，治疗过程需要有耐心和坚持。

随着治疗的进行，症状可能逐渐缓解，但也有可能反复发作。

患者需要定期随访，及时调整治疗方案，控制病情进展，提高生活质量。

总结：颈椎病是一种常见病，多见于中老年人。

患者应积极采取治疗措施，并注意颈椎的保护，避免重复劳动和长时间保持一个姿势。

合理的治疗方案和良好的生活习惯对于控制病情的发展和维护颈椎健康非常重要。

颈椎间盘突出症病历

颈椎间盘突出症病历
病例：
患者男性，45岁，IT行业工作者，因长期伏案工作，近年来出现颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状。

近一个月来，患者症状加重，并伴有右上肢放射痛和麻木感。

患者在本地医院进行颈椎X光和MRI检查，结果显示颈椎间盘突出症。

为求进一步治疗，患者前来就诊。

查体：
1.颈部肌肉紧张，活动受限，颈部生理曲度消失。

2.右上肢感觉减退，拇指、食指、中指和无名指麻木感。

3.右臂丛神经牵拉试验阳性。

4.椎间孔压缩试验阳性。

诊断：
根据患者的病史、症状、体征及影像学检查，诊断为颈椎间盘突出症。

治疗：
1.颈椎牵引：采用颌枕带牵引，每次30分钟，每日2次。

牵引角度为头颈部前屈15-30度。

2.药物治疗：给予非甾体抗炎药缓解疼痛，同时给予神经营养药物促进神经恢复。

3.物理治疗：采用高频电疗、磁疗等物理治疗手段，缓解疼痛和促进神经功能恢复。

4.针灸治疗：在中医辨证论治的基础上，选取颈部穴位进行针灸治疗，以疏通经络、调和气血。

5.康复训练：指导患者进行颈部肌肉锻炼和关节活动，增强颈部肌肉力量和灵活性。

同时进行上肢肌肉力量训练，促进上肢功能恢复。

6.日常生活中注意姿势正确，避免长时间低头工作，定时休息和做颈部运动。

随访：
经过一个疗程（10天）的治疗后，患者颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状明显缓解。

右上肢放射痛和麻木感也有所减轻。

继续治疗一个疗程后，患者症状进一步改善。

在随后的随访中，患者自述病情得到明显改善，生活质量得到提高。

颈椎病门诊病历模板范文

颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。

二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。

三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。

四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。

2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。

3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。

4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。

五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。

六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。

2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。

3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。

4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。

颈椎间盘突出病例模板

颈椎间盘突出病例模板(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除颈椎病病例模板主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。

现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。

无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。

个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。

体格检查体温（T）℃脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。

专科检查: 颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可。

双侧上肢皮肤感觉正常。

颈椎病的病历模板范文

颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。

而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。

”三、现病史。

患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。

可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。

现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。

白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。

头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。

那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。

这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。

而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。

没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。

不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。

平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。

颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。

触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。

肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。

活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。

(完整版)颈椎间盘突出中医病历模板

XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日 11:20 首次病程记录病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。

患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。

刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。

既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。

舌体居中，扁桃体无肿大。

气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。

肝脾肋下未触及。

专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。

初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。

中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。

中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。

中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。

自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。

颈椎间盘突出病历书写范文

颈椎间盘突出病历书写范文英文回答：Chief Complaint:Neck pain.Headache.Numbness and tingling in the left arm.History of Present Illness:The patient is a 35-year-old male who presents with a6-month history of neck pain. The pain is constant and aching, and it radiates to the left shoulder and arm.The patient's pain is worse with certain neck movements, such as bending forward or turning to the left. He also reports occasional headaches and numbness and tingling inthe left arm.The patient has tried conservative treatment, including physical therapy and pain medication, but his symptoms have not improved.Past Medical History:No significant past medical history.Physical Examination:Neck: Examination of the neck reveals tenderness to palpation over the C5-C6 level. There is also limited range of motion in the neck, with pain on flexion, extension, and rotation.Neurologic: Neurologic examination reveals decreased sensation in the left arm and hand. There is also weakness in the left arm and hand.Imaging Studies:MRI of the cervical spine: The MRI shows a herniated disc at the C5-C6 level. The herniated disc is compressing the left nerve root.Diagnosis:Cervical disc herniation at C5-C6。

颈椎病的病例书写范文

颈椎病的病例书写范文# 颈椎病病例。

一、基本信息。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这脖子啊，想不出问题都难）二、主诉。

脖子疼、肩膀酸，还老是觉得头晕晕的，就像脑袋上顶了个棉花球似的，这种情况都持续好几个月了。

特别是每天工作到下午的时候，那难受劲就更明显了，感觉脖子都不是自己的了。

三、现病史。

1. 发病情况。

大概从几个月前开始吧，就偶尔觉得脖子有点不得劲，当时也没太在意，以为就是坐久了，活动活动就好了。

可是啊，这情况越来越严重，就像那小毛病慢慢变成了大麻烦。

刚开始是轻微的疼痛，就像有个小蚂蚁在脖子上咬似的，不怎么影响工作。

但后来这疼痛就像小蚂蚁叫来了一群小伙伴，疼得更厉害了，而且还开始往肩膀上蔓延，就像有根绳子在拉扯着肩膀一样。

2. 症状演变。

脖子疼的范围越来越大，从刚开始只是脖子后面一小块地方疼，到现在感觉整个脖子都在疼。

而且这疼痛还不是一直一个样，有时候是刺痛，就像突然被针扎了一下；有时候又是钝痛，闷闷的疼，难受得很。

肩膀酸也是越来越严重，以前只是工作久了有点酸，现在哪怕是早上刚起来，都觉得肩膀沉甸甸的，像扛了一袋米似的。

头晕这个症状是后来才出现的。

刚开始是偶尔晕一下，就像突然晃了一下神。

现在可倒好，时不时就晕，特别是低头看电脑时间长了，或者突然转头的时候，那头晕得就像在坐过山车一样，感觉周围的东西都在转圈圈。

3. 伴随症状。

有时候还会觉得手有点麻，就像有小电流通过一样，不过这种情况不是很频繁。

主要是右手，感觉手指尖麻麻的，就像冬天手冻麻了的那种感觉，但是没那么严重。

脖子活动的时候会有响声，就像那种老房子的门，一推就嘎吱嘎吱响。

每次听到这个声音，心里就“咯噔”一下，觉得这脖子肯定是出大问题了。

4. 诊治经过。

自己在家里贴过几次止痛膏，刚开始贴上的时候感觉凉凉的，好像是舒服了一点，但是过不了多久就又疼起来了，根本就是治标不治本。

也自己做过一些简单的按摩，就是让老婆帮忙捏捏脖子和肩膀，当时捏的时候是挺舒服的，可是过一会儿就又恢复原样了，就像给一个漏气的气球打气，气一会儿就又没了。

颈椎间盘突出的病历

颈椎间盘突出病历
病例一：
患者：XXX，男性，48岁，公司职员
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：颈部疼痛伴右上肢放射痛一周，加重2天。

现病史：患者一周前无明显诱因出现颈部疼痛，伴右上肢放射痛，尤以夜间为甚，影响睡眠。

患者曾自行贴敷膏药，症状稍有缓解，但2天前疼痛突然加重，难以忍受。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

体查：颈部活动受限，C4-5棘间及右侧压痛明显，右上肢放射痛，肌力及感觉无明显异常。

影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4-5间隙稍变窄；CT示C4-5间盘突出。

初步诊断：颈椎间盘突出（C4-5）
病例二：
患者：XXX，女性，56岁，退休工人
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：头晕、头痛、颈部不适2月余。

现病史：患者2月前无明显诱因出现头晕、头痛、颈部不适，伴有左上肢麻木。

患者在当地诊所接受针灸治疗，症状有所缓解，但未完全消失。

近一周来，症状加重，影响日常生活。

体查：血压正常。

颈部活动受限，C5-6棘间及左侧压痛明显。

左上肢放射痛，前臂桡侧皮肤感觉减弱。

肱二、三头肌腱反射正常。

影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-6间隙略变窄；MRI示C5-6间盘突出，压迫脊髓。

初步诊断：颈椎间盘突出（C5-6）。

颈椎间盘突出病历书写范文

颈椎间盘突出病历书写范文英文回答：Title: Medical Record Writing Sample for Cervical Disc Herniation.Patient: John Smith.Age: 45。

Gender: Male.Chief Complaint:I am experiencing severe neck pain with radiating pain down my right arm. The pain has been persistent for the past two weeks and is affecting my daily activities.History of Present Illness:I first noticed the neck pain after lifting heavy boxes while helping a friend move. Initially, the pain was mild and I thought it would go away on its own. However, it gradually worsened and started radiating down my arm. The pain is sharp and shooting, and it is exacerbated bycertain movements or positions, such as turning my head or lifting heavy objects.Past Medical History:I have never experienced any neck problems before. However, I do have a history of occasional lower back pain due to a previous injury.Physical Examination:Upon physical examination, I have tenderness andlimited range of motion in my neck. There is also muscle weakness in my right arm, particularly in the biceps and triceps muscles. Sensation in my right arm is slightly diminished compared to my left arm. Reflexes are intact.Diagnostic Tests:An MRI scan was performed, which revealed a C5-C6 disc herniation. The herniated disc is compressing the adjacent nerve root, causing the radiating arm pain.Diagnosis:Cervical Disc Herniation at C5-C6 level.Treatment:I have been prescribed a combination of pain medications, including nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and muscle relaxants, to alleviate the pain and reduce inflammation. Physical therapy sessions have also been recommended to improve neck strength and flexibility. Surgery may be considered if conservative treatments fail to provide relief.Prognosis:The prognosis for cervical disc herniation varies depending on the severity of the condition and the individual's response to treatment. With appropriate medical intervention and lifestyle modifications, most patients experience significant improvement in symptoms within a few weeks to several months.中文回答：标题，颈椎间盘突出病历书写范文。

颈椎间盘突出病历范文

颈椎间盘突出病历范文
病人姓名:______ 性别:______ 年龄:______ 职业:______
主诉:______
现病史:患者自____年____月____日起出现______(如颈部疼痛、肩部酸痛等症状),于____年____月____日到我院就诊。

既往史:______(是否有相关疾病史、手术史、外伤史等)
个人史:______(生活方式、嗜好等)
体格检查:
一般情况:______(体温、血压、脉搏等)
神经系统检查:______(颈部活动受限情况、肌力、感觉、反射等)
其他系统检查:______
辅助检查:
线检查:______
/检查:______
其他检查:______
诊断:颈椎间盘突出症
治疗:
1.药物治疗:______(止痛、消炎、营养神经等药物)
2.物理治疗:______(牵引、推拿、电疗等)
3.手术治疗:______(适应症、手术方式等)
4.其他治疗:______
出院情况:______(症状改善情况、嘱咐等)医师签名:______。

颈椎病病例模板(总3页)

颈椎病病例模板
病例描述：
患者张先生，52岁，工程师。

近期出现颈部疼痛和僵硬，伴有头晕、头痛、手臂麻木等症状。

患者自述长期从事电脑工作，缺乏运动，长时间保持同一姿势，导致颈部不适。

现病史：
患者自述颈部疼痛和僵硬，伴头晕、头痛、手臂麻木等症状。

症状逐渐加重，严重影响日常生活和工作。

患者曾自行服用止痛药，但效果不明显。

查体：
颈部肌肉紧张，颈椎活动受限，X光片显示颈椎骨质增生和椎间盘突出。

辅助检查：
颈椎MRI检查显示椎间盘突出和脊髓受压。

诊断：
颈椎病（神经根型）
治疗：
患者接受颈椎牵引、物理治疗、口服非甾体消炎药和肌肉松弛剂等治疗。

同时建议患者改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，避免长时间保持同一姿势。

治疗效果：
经过治疗，患者颈部疼痛和僵硬症状得到缓解，头晕、头痛、手臂麻木等症状明显改善。

继续进行颈部锻炼和药物治疗，患者恢复良好，生活质量得到显著提高。

病例总结：
本病例为颈椎病患者，通过综合治疗和患者自我管理，症状得到有效缓解。

该病例强调了颈椎病预防和治疗的重要性，尤其是对于长期从事电脑工作的人群。

因此，建议患者在治疗过程中积极参与自我管理，改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，以降低再次发病的风险。

同时，医生也应该关注患者的个体差异，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和生活质量。

颈椎间盘突出病历书写范文

颈椎间盘突出病历书写范文英文回答：Cervical Disc Herniation Medical Record Template. Patient Information.Name:Date of Birth:Medical Record Number:Primary Care Physician:Presenting Complaint.Neck pain.Headache.Numbness or tingling in the arms or hands.Weakness in the arms or hands.History of Present Illness.Onset of symptoms.Description of pain (location, severity, quality)。

Associated symptoms (headache, numbness, weakness)。

Aggravating and alleviating factors.Previous treatment attempts.Past Medical History.Previous neck or back injuries.Other medical conditions (e.g., diabetes,hypertension)。

Medications (including over-the-counter medications)。

Social History.Occupation.Activities of daily living.Hobbies and interests.Physical Examination.General:Vital signs.Body habitus.Neurological:Motor examination.Sensory examination.Reflexes.Musculoskeletal:Neck range of motion.Palpation of the neck.Tenderness or pain.Diagnostic Studies.X-rays.Magnetic resonance imaging (MRI)。

颈椎病病历模板范文

颈椎病病历模板范文颈椎病是一种常见的疾病，它主要是由于颈椎长期受到不良姿势、过度使用或外伤等因素的影响而引起的。

颈椎病病历模板是医生在诊断和治疗颈椎病患者时所使用的一种重要文书，它记录了患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果、治疗方案等内容。

下面就让我们来看一份颈椎病病历模板范文。

第一部分：基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：45岁职业：教师联系方式：XXXXXX 住址：XXXXXXXXX第二部分：主诉患者主诉颈部疼痛、僵硬，伴有头晕、头痛、上肢无力等症状，症状已持续半年。

第三部分：病史患者有长期低头工作的习惯，近半年来工作压力较大，睡眠质量较差，饮食不规律，体重略有增加。

无明显外伤史，无家族遗传史。

第四部分：既往史患者有高血压病史10年，定期口服降压药物控制血压，无手术史。

第五部分：个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，定期参加体育锻炼。

第六部分：家族史患者无家族成员有类似病史。

第七部分：体格检查一般情况可，神志清楚，步态正常。

颈部生理曲度减少，活动受限，压痛阳性，肌力减弱。

第八部分：辅助检查颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度减少，C4/5、C5/6椎间盘突出，C6椎体边缘骨赘形成。

第九部分：诊断颈椎病，颈椎间盘突出症，颈椎骨赘形成。

第十部分：治疗方案1. 休息：建议患者减少低头工作时间，保持颈部适当休息，避免长时间保持同一姿势。

2. 药物治疗：口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，口服神经营养药物改善神经功能。

3. 物理治疗：颈部理疗、牵引治疗，促进颈椎功能康复。

4. 中医治疗：针灸、推拿等中医手法治疗，改善颈部循环，缓解疼痛。

5. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗。

第十一部分：随访计划患者定期复诊，观察症状变化，调整治疗方案。

以上就是一份颈椎病病历模板范文，通过这份病历模板，医生可以清晰地了解患者的病史、临床表现、诊断结果和治疗方案，为患者提供更加科学、个性化的治疗方案。

同时，患者在接受治疗时也要配合医生的治疗建议，积极配合治疗，避免不良的生活习惯，促进康复。

颈椎病病历

颈椎病病历病历编号：2021-XXXX患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：办公室职员主诉：颈部疼痛、僵硬现病史：患者张三于近期出现颈部疼痛和僵硬的症状，疼痛感逐渐加重，影响了日常生活和工作。

起初仅感到轻微的不适，渐渐地疼痛扩散到颈部的肩膀和上背部，并伴有颈部活动受限的情况。

患者没有外伤史，也没有进行过任何剧烈活动。

既往史：患者过去没有类似的症状，身体健康状况良好，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病。

体格检查：颈部活动受限，伴有明显的疼痛反应。

颈椎区域有明显的压痛，颈部肌肉紧张。

神经系统检查未发现明显异常。

辅助检查：1. X光片：颈椎正位片显示C4-C7椎间盘空间狭窄，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。

2. MRI检查：显示C5-C6、C6-C7椎间盘突出，压迫脊髓。

诊断：颈椎病（颈椎间盘突出）治疗过程：1. 非手术治疗：- 给予患者短期休息，避免过度用力和不良姿势。

- 采用物理疗法，包括热敷、冷敷、理疗和按摩，以缓解疼痛和肌肉紧张。

- 应用非甾体抗炎药（NSAIDs）减轻疼痛和炎症反应。

- 进行颈部牵引疗法，以减轻椎间盘压力。

- 进行康复运动疗法，包括颈部肌肉强化和伸展锻炼，以增加颈椎的稳定性和灵活性。

2. 手术治疗：- 如果非手术治疗无效，且病情严重影响生活质量，可以考虑手术治疗。

- 常见的手术方法包括椎间盘切除术、植骨融合术和人工椎间盘置换术。

- 手术后需要进行康复训练和定期随访。

预后：颈椎病的预后通常良好，大多数患者通过非手术治疗可以缓解症状。

手术治疗的患者需要根据医生的建议进行术后康复和生活方式调整，以保持颈椎的健康状态。

注意事项：1. 避免长时间保持一个姿势，尤其是低头或长时间使用电子产品。

2. 坚持适当的颈部锻炼，保持颈椎的灵活性。

3. 避免过度用力和剧烈活动，注意颈部的保护。

4. 定期进行颈椎的检查和随访。

结论：颈椎病是一种常见的颈部疾病，临床上以颈部疼痛和活动受限为主要表现。

通过详细的病史、体格检查和辅助检查，结合非手术和手术治疗方法，可以有效缓解症状并改善患者的生活质量。

颈椎间盘突出中医病历模板

刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。

既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。

舌体居中，扁桃体无肿大。

气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。

肝脾肋下未触及。

初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。

中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。

中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。

中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。

自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。

颈椎间盘突出病历范文

颈椎间盘突出病历范文# 颈椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如办公室白领、出租车司机等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子啊，就跟被施了魔法似的，难受得很呐！”患者愁眉苦脸地说。

患者自述颈部疼痛伴右上肢放射性疼痛、麻木已经有[X]个月了，刚开始的时候呢，只是偶尔有点疼，就没当回事儿。

可是最近啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，特别是在长时间低头看手机或者伏案工作之后，就跟有人拿小针在扎似的，而且右胳膊也跟着发麻，拿东西都没什么力气了，严重影响了日常的生活和工作。

三、现病史。

患者回忆说，平时的工作就需要长时间坐在电脑前，一坐就是好几个小时，像被胶水粘在椅子上一样。

工作间隙呢，就爱刷手机放松放松，这一刷也是半天不抬头。

大概在[具体几个月前]的时候，感觉脖子后面有点酸，当时以为是累着了，就自己捏捏，也没见好。

后来这疼痛就开始蔓延到右肩膀，再接着就顺着胳膊一直麻到手指头了。

这期间也试过贴膏药，就像给脖子穿上了一件“止痛外衣”，可是这衣服不顶事儿啊，疼痛还是时好时坏的。

晚上睡觉的时候更难受，想找个舒服的姿势比登天还难，有时候疼得翻来覆去睡不着觉，感觉自己都快变成“烙饼”了。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，没得过什么大病。

不过呢，小时候调皮，从树上摔下来过一次，当时就是擦破了点皮，脑袋也没磕坏，也没觉得脖子有啥问题。

平常也没有什么特殊的疾病，没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

就是偶尔感冒了吃点药就好了，就像给身体里的小病菌来一场“小战斗”，每次都是药到病除。

五、家族史。

患者的家族里也没有类似颈椎间盘突出这样的疾病，家里人身体都还算健康。

就像一片健康的小森林，每棵树都茁壮成长，没什么歪脖子的“病树”。

患者的父母都是长寿老人，平时生活自理，还能种种花、溜溜弯呢。

六、体格检查。

颈椎间盘突出中医病历模板

XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45 现住址：XXX 邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00 工作单位：XXX 入院情况：一般身份证明号：XXX联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。

现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。

刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。

入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。

既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。

婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。

夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。

家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。

1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。

体格检查T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。

神志清，精神可。

自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

颈间盘突出病例模版

2. 合理安排工作和休息时间，适量运动，增强颈部肌肉力量。
3. 定期复查，密切关注症状变化。
七、结语
颈椎间盘突出是一种常见的颈部疾病，办公室工作的人群要特别注意颈部健康，避免久坐和长时间固定一个姿势。如果出现颈部疼痛、手臂麻木感和无力感等症状，应及时就医，接受专业治疗。希望张三能够早日康复，重拾健康的生活。
张三于某年某月某日来到我院神经外科就诊，详细描述了自己的主要症状。经过体格检查和影像学检查，确诊为颈椎间盘突出。
三、诊断结果
1. 临床表现
颈部疼痛，放射至肩部和上肢；手臂麻木感和无力。
2. 影像学检查
颈椎MRI示C5/C6椎间盘突出，压迫神经根。
四、治疗方案
1. 药物治疗
非甾体抗炎药物缓解疼痛，促进康复。
2. 物理治疗
针灸、理疗等物理疗法缓解症状。
手术治疗
对于症状严重，经药物和物理治疗无效的患者，可考虑手术治疗。
五、治疗效果
经过两个月的药物治疗和物理治疗，张三的颈部疼痛明显缓解，手臂麻木感和无力感也有所减轻。康复专家建议他继续进行物理治疗，并注意工作姿势，避免久坐。
六、生活指导
1. 避免长时间保持一个姿势，避免久坐久站。
颈间盘突出病例模版
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：办公室工作
主要症状：颈部疼痛，麻木感，手臂无力
既往病史：无
家族病史：无
一、病史回顾
张三在办公室工作多年，长期保持久坐的姿势，加上工作压力大，导致颈部疼痛多年。最近出现手臂麻木感和无力感，影响了日常生活和工作。经过朋友介绍，他来到医院就诊。
二、就诊情况