解读2014最新指南,个体化管理血脂异常
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RCT入选患者具有高选择性： • RCT主要用来评价治疗干预的 有效性和安全性，而不是用来 解决临床问题，因此RCT均有 严格的入选和排除标准
vs
临床实际中，患者情况 复杂多样 • 老年 • 肝功能异常 • 肾功能异常
• RCT证据中经常缺乏的患者群 ：女性、老年、亚裔人群、多 种合并症、手术相关人群（如 瓣膜性心脏病等）
• ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值
• NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯
ASCVD危险分层
低危 中危
高危 极高危
治疗目标
<130 (<100) <130 (<100)源自文库
<130 (<100) <100 (<70)
考虑开始药物治疗
非HDL-C（LDL-C）mg/dl
2014NLA指南2
ASCVD包括以下疾病：
•
• • • • •
心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征
冠状动脉或其他血管重建手术 短暂性脑缺血发作(TIA) 缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90） 其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：
– – – – 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%
•
•
使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT未 证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：
‒ ‒ 因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量 为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
烟酸
HPS2-Thrive
烟酸
未见
DalOUTCOMES Dalcertapib
获益
潜在不良反应
第1年
缺 血 性 心 脏 病 及 非 致 死 性 心 梗
第2年
第3~5年
第6年
患者使用他汀时间越长，越是受益！
*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.
BMJ. 2003;326(7404):1423.
2014 年NLA血脂异常管理建议（草案）
• 由美国血脂异常领域的专门学术机构— —美国国家脂质协会（NLA）制定 • 最重要的目标是协调过去所发布的血脂 异常管理指南 • 证据来源：RCT研究，包括主要终点研 究、亚组分析和队列分析；以及流行病 学、机制和基因的研究等
由于该指南草案是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发 后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注
强度治疗”进行推荐。
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2013 AHA/ACC新指南 与NCEP ATP III 的重要区别
NCEP ATP III 公布时间 制定目的 风险评估 2001 年公布（2004年更新） • 降低CHD风险 • 风险分层 /主要风险因素以确定LDL-C目标 • Framingham 10年风险评分(CHD 死亡 +非致死性MI) AHA/ACC 2013年 • 降低ASCVD风险，包括CHD、卒中 /TIA、外周动脉疾病或血管重建 • 汇集队列方程（致死或非致死性 CHD + 致死或非致死性卒中)
治疗靶标
• LDL-C 作为首要靶标 • CHD 或 CHD 等同：<100 mg/dL (<2.6 mmol/L) (极 高危患者理想选择< 70 mg/dL [<1.8 mmol/L]) • ≥2个风险因素且10年CHD风险≤20%: <130 mg/dL (<3.4 mmol/L) (如果风险10-20%理想选择<100 mg/dL [<2.6 mmol/L), • 0-1 个风险因素且10年风险<10%: <160 mg/dL (<4.1 mmol/L)
LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*： 主要血管事件风险降低20% 主要冠脉事件风险降低23%
*荟萃分析：涵括25个RCTs，总计155,613名患者.
Clin Ther. 2009;31(2):236-44.
以HDL-C为干预靶目标
AIM-High ILLUMINATE Torcetrapib
共同关注、同时达标 更理想实现致动粥胆固醇管理
Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
NLA:新治疗靶点—致动脉粥样硬化性胆固醇
● 致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非HDL-C和LDL-C）为主要治疗靶点。 将非HDL-C列于首位，是由于NLA专家组一致认为非HDL-C比LDL-C 更为适合作为主要靶点，原因在于： – 在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水 平来看，非HDL-C比LDL-C更具有预测价值；
每 千 人 可 避 免 主 要 血 管 事 件
每 千 人 可 避 免 血 管 性 死 亡
患者风险越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！
*荟萃分析：涵括27个RCTs，总计174,149名患者. 安慰剂对照及活性药物对照.
Lancet. 2012;380(9841):581-90.
ASCVD 首 次 出 现在国 际 临 床 指南的标题中
临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性 心血管疾病）定义为：
急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）
ASCVD
2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥 样硬化性心血管疾病（ASVCD）风 险指南
2013 ACC/AHA Cholesterol Guidelines
2014 NICE Guidance
2014 NLA DYS Recommendations
殊途同归，五点共性
1 2 3 4 5
强调降低ASCVD风险为干预目的
强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白 强调生活方式改善是基石 强调他汀治疗是主要手段 强调临床决策应以患者为中心
Circulation. 2002;106:3143–3421
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
2013 ACC/AHA新指南 首次直接锁定胆固醇管理进行推荐
专家组承认新指南不是像之前的ATP III报告一样 为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅 仅是为了ASCVD风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推 荐）。 新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的 基础上，对“谁将接受何种降胆固醇药物的何种
2014最新PREDIMED研究： 健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险
•地中海饮食代表了健康，简单、清淡以及富含营养的饮食。 •PREDIMED：在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究，7,477例受试者随机分为三组：地中海饮食 补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食（对照组）。中位随访4.8年研究终点为症状性外周动 脉疾病事件。
• 他汀 (或胆汁酸螯合剂或烟酸) 治疗，达到LDL-C 目标
• 他汀治疗强度作为目标 • 大部分4类他汀获益人群推荐高强度 他汀(LDL-C 降低>50%) : • 阿托伐他汀 (40)80 mg • 瑞舒伐他汀20(40) mg
治疗推荐
• 最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD 事件的一线选择
单纯用RCT研究指导临床实践存在问题: RCT入选患者的高选择性 vs 临床患者的复杂性
2013ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C 目标值作为治疗目标的理由
• RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而 不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：
1. 2. 3. 当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。 我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的 额外降低幅度。 为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证 据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。
https://www.lipid.org/patient-centered
首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗 的首要靶标
• 致动脉粥样硬化胆固醇——non-HDL-C和LDLC——均是治疗的首要靶标 • 应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值， 因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇 的有效管理有望实现两大靶标的同时达标
深入解读最新指南
规范管理血脂异常患者
成都市第三人民医院 唐炯
2011 ESC/EAS Dyslipidemia Guidelines
2012 CCS Dyslipidemia Guidelines
2012 AACE Dyslipidemia Guidelines
2013 IAS Positioning Paper
≥190 (≥160) ≥160 (≥130)
≥130 (≥100) ≥100 (≥70)
基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非 HDL-C 或LDL-C 降低之50％作为替代目标
https://www.lipid.org/patient-centered
Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
一级预防
Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
既往指南强调胆固醇管理的重要意义， 但同时讨论多种脂质异常的管理
NCEP ATPIII强调胆固醇 同时关注TG
2011 ESC指南 关注多种血脂参数
地中海饮食+橄榄油组：HR, 0.34（95% CI: 0.20-0.58）， 地中海饮食+坚果组：HR, 0.50（95% CI: 0.30 - 0.81） 两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异 对照组
外周动脉疾病事件率
地中海饮食+坚果 地中海饮食+橄榄油
年
JAMA. 2014;311(4):415-417
Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
与ACC/AHA指南相比， NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2
2013ACC/AHA指南1
临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化 性心血管疾病）定义为：
急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定性或不稳定性心绞痛
• 心功能异常
• 各种心脏手术 • ……
RCT主要关注药物干预 vs 临床干预的多样性
RCT关注药物研究：
• RCT一般仅关注某种药物治
vs
临床实际中，除药物外 可能存在多种干预 • 生活方式 • 行为习惯 • ……
疗干预的疗效，而未考虑生
活方式、行为习惯等因素影 响
患者情况千差万别，因此使用固定剂量的 他汀可能并不适用于所有患者。
风险分层
• 3 个主要风险分层：CHD或CHD风险等同；≥2个风险因 • 4 类他汀获益人群: 确诊ASCVD； 素且10年CHD风险≤20%；0-1个风险因素且10年CHD 原发性 LDL–C ≥190 mg/dL (≥4.9 风险 <10% mmol/L)；无ASCVD的糖尿病 ； • CHD风险等同：糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、 无糖尿病或CVD 且10年ASCVD风 外周动脉疾病 险≥7.5%
– 当非HDL-C和LDL-C的结果不一致时，非HDL-C水平与ASCVD风险
之间的关系更为密切； – 含载脂蛋白B颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化 的根本原因，因此也是干预的主要目标； – 普遍可以检测非HDL-C，无需额外的费用，无需空腹
22 22
NLA: 继续保留降胆固醇目标值
冠状动脉或其他血管重建术
动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病
1.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889 –2934. 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
vs
临床实际中，患者情况 复杂多样 • 老年 • 肝功能异常 • 肾功能异常
• RCT证据中经常缺乏的患者群 ：女性、老年、亚裔人群、多 种合并症、手术相关人群（如 瓣膜性心脏病等）
• ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值
• NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯
ASCVD危险分层
低危 中危
高危 极高危
治疗目标
<130 (<100) <130 (<100)源自文库
<130 (<100) <100 (<70)
考虑开始药物治疗
非HDL-C（LDL-C）mg/dl
2014NLA指南2
ASCVD包括以下疾病：
•
• • • • •
心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征
冠状动脉或其他血管重建手术 短暂性脑缺血发作(TIA) 缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90） 其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：
– – – – 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%
•
•
使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT未 证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：
‒ ‒ 因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量 为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
烟酸
HPS2-Thrive
烟酸
未见
DalOUTCOMES Dalcertapib
获益
潜在不良反应
第1年
缺 血 性 心 脏 病 及 非 致 死 性 心 梗
第2年
第3~5年
第6年
患者使用他汀时间越长，越是受益！
*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.
BMJ. 2003;326(7404):1423.
2014 年NLA血脂异常管理建议（草案）
• 由美国血脂异常领域的专门学术机构— —美国国家脂质协会（NLA）制定 • 最重要的目标是协调过去所发布的血脂 异常管理指南 • 证据来源：RCT研究，包括主要终点研 究、亚组分析和队列分析；以及流行病 学、机制和基因的研究等
由于该指南草案是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发 后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注
强度治疗”进行推荐。
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2013 AHA/ACC新指南 与NCEP ATP III 的重要区别
NCEP ATP III 公布时间 制定目的 风险评估 2001 年公布（2004年更新） • 降低CHD风险 • 风险分层 /主要风险因素以确定LDL-C目标 • Framingham 10年风险评分(CHD 死亡 +非致死性MI) AHA/ACC 2013年 • 降低ASCVD风险，包括CHD、卒中 /TIA、外周动脉疾病或血管重建 • 汇集队列方程（致死或非致死性 CHD + 致死或非致死性卒中)
治疗靶标
• LDL-C 作为首要靶标 • CHD 或 CHD 等同：<100 mg/dL (<2.6 mmol/L) (极 高危患者理想选择< 70 mg/dL [<1.8 mmol/L]) • ≥2个风险因素且10年CHD风险≤20%: <130 mg/dL (<3.4 mmol/L) (如果风险10-20%理想选择<100 mg/dL [<2.6 mmol/L), • 0-1 个风险因素且10年风险<10%: <160 mg/dL (<4.1 mmol/L)
LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*： 主要血管事件风险降低20% 主要冠脉事件风险降低23%
*荟萃分析：涵括25个RCTs，总计155,613名患者.
Clin Ther. 2009;31(2):236-44.
以HDL-C为干预靶目标
AIM-High ILLUMINATE Torcetrapib
共同关注、同时达标 更理想实现致动粥胆固醇管理
Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
NLA:新治疗靶点—致动脉粥样硬化性胆固醇
● 致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非HDL-C和LDL-C）为主要治疗靶点。 将非HDL-C列于首位，是由于NLA专家组一致认为非HDL-C比LDL-C 更为适合作为主要靶点，原因在于： – 在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水 平来看，非HDL-C比LDL-C更具有预测价值；
每 千 人 可 避 免 主 要 血 管 事 件
每 千 人 可 避 免 血 管 性 死 亡
患者风险越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！
*荟萃分析：涵括27个RCTs，总计174,149名患者. 安慰剂对照及活性药物对照.
Lancet. 2012;380(9841):581-90.
ASCVD 首 次 出 现在国 际 临 床 指南的标题中
临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性 心血管疾病）定义为：
急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）
ASCVD
2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥 样硬化性心血管疾病（ASVCD）风 险指南
2013 ACC/AHA Cholesterol Guidelines
2014 NICE Guidance
2014 NLA DYS Recommendations
殊途同归，五点共性
1 2 3 4 5
强调降低ASCVD风险为干预目的
强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白 强调生活方式改善是基石 强调他汀治疗是主要手段 强调临床决策应以患者为中心
Circulation. 2002;106:3143–3421
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
2013 ACC/AHA新指南 首次直接锁定胆固醇管理进行推荐
专家组承认新指南不是像之前的ATP III报告一样 为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅 仅是为了ASCVD风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推 荐）。 新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的 基础上，对“谁将接受何种降胆固醇药物的何种
2014最新PREDIMED研究： 健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险
•地中海饮食代表了健康，简单、清淡以及富含营养的饮食。 •PREDIMED：在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究，7,477例受试者随机分为三组：地中海饮食 补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食（对照组）。中位随访4.8年研究终点为症状性外周动 脉疾病事件。
• 他汀 (或胆汁酸螯合剂或烟酸) 治疗，达到LDL-C 目标
• 他汀治疗强度作为目标 • 大部分4类他汀获益人群推荐高强度 他汀(LDL-C 降低>50%) : • 阿托伐他汀 (40)80 mg • 瑞舒伐他汀20(40) mg
治疗推荐
• 最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD 事件的一线选择
单纯用RCT研究指导临床实践存在问题: RCT入选患者的高选择性 vs 临床患者的复杂性
2013ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C 目标值作为治疗目标的理由
• RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而 不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：
1. 2. 3. 当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。 我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的 额外降低幅度。 为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证 据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。
https://www.lipid.org/patient-centered
首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗 的首要靶标
• 致动脉粥样硬化胆固醇——non-HDL-C和LDLC——均是治疗的首要靶标 • 应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值， 因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇 的有效管理有望实现两大靶标的同时达标
深入解读最新指南
规范管理血脂异常患者
成都市第三人民医院 唐炯
2011 ESC/EAS Dyslipidemia Guidelines
2012 CCS Dyslipidemia Guidelines
2012 AACE Dyslipidemia Guidelines
2013 IAS Positioning Paper
≥190 (≥160) ≥160 (≥130)
≥130 (≥100) ≥100 (≥70)
基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非 HDL-C 或LDL-C 降低之50％作为替代目标
https://www.lipid.org/patient-centered
Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
一级预防
Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
既往指南强调胆固醇管理的重要意义， 但同时讨论多种脂质异常的管理
NCEP ATPIII强调胆固醇 同时关注TG
2011 ESC指南 关注多种血脂参数
地中海饮食+橄榄油组：HR, 0.34（95% CI: 0.20-0.58）， 地中海饮食+坚果组：HR, 0.50（95% CI: 0.30 - 0.81） 两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异 对照组
外周动脉疾病事件率
地中海饮食+坚果 地中海饮食+橄榄油
年
JAMA. 2014;311(4):415-417
Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
与ACC/AHA指南相比， NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2
2013ACC/AHA指南1
临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化 性心血管疾病）定义为：
急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定性或不稳定性心绞痛
• 心功能异常
• 各种心脏手术 • ……
RCT主要关注药物干预 vs 临床干预的多样性
RCT关注药物研究：
• RCT一般仅关注某种药物治
vs
临床实际中，除药物外 可能存在多种干预 • 生活方式 • 行为习惯 • ……
疗干预的疗效，而未考虑生
活方式、行为习惯等因素影 响
患者情况千差万别，因此使用固定剂量的 他汀可能并不适用于所有患者。
风险分层
• 3 个主要风险分层：CHD或CHD风险等同；≥2个风险因 • 4 类他汀获益人群: 确诊ASCVD； 素且10年CHD风险≤20%；0-1个风险因素且10年CHD 原发性 LDL–C ≥190 mg/dL (≥4.9 风险 <10% mmol/L)；无ASCVD的糖尿病 ； • CHD风险等同：糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、 无糖尿病或CVD 且10年ASCVD风 外周动脉疾病 险≥7.5%
– 当非HDL-C和LDL-C的结果不一致时，非HDL-C水平与ASCVD风险
之间的关系更为密切； – 含载脂蛋白B颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化 的根本原因，因此也是干预的主要目标； – 普遍可以检测非HDL-C，无需额外的费用，无需空腹
22 22
NLA: 继续保留降胆固醇目标值
冠状动脉或其他血管重建术
动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病
1.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889 –2934. 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.