护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范

一、记录内容

记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。

（一）一般护理记录

1、新入院病人首次护理记录

“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。

首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。

2、一般病人护理记录单

记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。

一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。

3、手术前护理记录

记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。

4、手术护理记录

应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。

5、手术后护理记录

回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。

6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。

7、转科记录

转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。

8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化，

抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。

9、出院小结

“出院小结”写在书写日期同行居中，内容：入院日期、主诉或

诊断、住院天数、治疗护理原则、疾病转归、出院指导具体内

容。

（二）输血记录

输血前T、BP，经二人核对无误，输血开始时间、血型、血液成分、血量、用血过程、特殊用药、用血后反应、用血后

T、BP。

（三）危重病人护理记录

1、神志、生命体征、病情变化、出入水量、抢救经过、特殊检

查、用药、护理、治疗、处理效果，神经科病人要记录意识、瞳孔、肌力、肌张力情况。

2、心电监护：1—2h记录一次。

3、静脉输液：更换一瓶，记录一次。

4、吸氧：每班至少纪录2次。

5、各种管道引留情况，引流袋更换时间、尿道口消毒。

6、胸、腹腔引流：每2小时挤压并记录一次。

7、病人卧位。

8、护理措施：口腔护理、皮肤护理、翻身、扣背、晨晚间护理、

管道护理、雾化吸入等。

9、气管切开、气管插管、呼吸机使用。

10、特殊检查：CT、B超、心电、脑电、化验、造影，以及检

查时间、结果。

11、神志、精神、饮食、意识变化及演变时间。

12、健康教育及康复指导内容。

二、记录规则

1、楣栏、页码及早、晚、夜班均用蓝钢笔书写。

2、严禁补记、追记，病情变化或有特殊检查，特殊处理，随时

记录。

3、记录出入水量，由大夜班总结24h出入水量（前一日8Am

至当日8Am），截止时间用蓝笔画线，蓝线下填写总出入水量，并将总数填写在体温单出入量栏内。

三、记录要求

1、字体工整、清晰、准确、通顺、标点正确，不可涂改、刀刮、

退色。

2、客观、真实、准确、及时、完整。

3、要用医学术语、通用的外文缩写的疾病名称（指较长的疾病

诊断名称）及计量单位，其它一律用中文。

4、护士长检查审阅后如有修改，则与修改后签全名并注明日期，

位置在护士签名下一行或旁侧。

5、试用期护士书写需要带教护士审阅、签全名。

6、护理记录单排放在病历最后，按页码顺序正排。

7、护理记录要与医疗记录相协调，但不能照抄、照搬医疗记录。

8、患者请假或未经请假外出，必须在护理记录中记录清楚。

9、护理记录只记录护士的客观资料，不能记录主观资料，对于

病人出现的问题不能加以分析。

10、按护理级别及时限书写的护理记录、书写时间放在每日下午

3—4点左右。遇有病情变化或特殊治疗、特殊检查及化验，应随时记录，不受护理时限限制。