病例分析：急性胰腺炎患者药学监护
重症急性胰腺炎1例抗感染治疗及药学监护
医科大学王蕊 等 的研究 发现 ， Ｋ ｉ － ６ ７在绝 经前 、 后 息 肉中 的 表达均高于正常子宫 内膜组 ， 绝经前息 肉中间质表达高 于绝 经
后， 说 明细胞增 殖在息 肉的发生 中起着一 定的作用 ， 认为绝 经
（ 例）
注： 与Ｅ Ｐ组 比较 ， ‘ Ｐ机制可能是 通过抑 制氧 自由基 、 抑制 细胞 内细胞 器的 ｃ ａ ２ 内流 、 阻止 ｐ ５ ３诱导 的凋 亡和生 长停 止 、 拮抗原癌 基 因ｃ — ｍ ｙ ｃ 作用等发挥作用 ． ４ Ｊ 。有研究表 明 ， Ｂ ｃ ｌ － ２在月经 周期 各 时相的子宫 内膜 中呈规律性表达 ， 以维持 子宫 内膜的周期变
・
１ ３ ６・
临床合理用药 ２ ０ １ ３年 ７月 第 ６卷第 ７期 上
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｉ ｌ ｍｃ ｌ ａ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ 。 Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ ｌ ３ 。 Ｖ ｏ Ｌ ６ Ｎ ｏ ． ７ Ａ
表１ ３组 Ｂ ｃ ｌ － ２和 Ｋ ｉ － ６ ７在子宫 内膜 中的阳性率 比较
３ Ｐ ａ ｖ ｅ ｌ Ｈ， Ｉ ｖ ｎ ａＯ ， ａ Ｊ ａ ｎ ａ Ｂ， ｅ ｔ １． ａ Ａｐ ｏｐ ｔ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｘ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆＢｃ ｌ － ２ ｉ ｎ ｈ ｕ —
Ｋ ｉ － ６ ７是与增殖细胞相关 的核 抗原 ， 与细胞 的有 丝分 裂有
生， 进 而形成 息肉。 参考文献
１ Ｐ ｒ ｅ ｕ ｔ ｔ ｈ ｉ ａｎ ｐ ＭＤ， Ｈｅ ｒ ａ ｂ ｕ ｔ ｙ ａ Ｙ． Ｈｙ ｓ ｔ ｅ ｒ ｓｃ ａ ｏ ｐ ｉ ｅ ｐ ｏ ｌ ｙ ｐ ｅ ｅ ｔ ｏ ｍｙ ｉ ｎ ２ ４ ０ ｐ ｒ ｅ ｍ－
一例急性胰腺炎患者病历分析—临床病例分析
• 加用 加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日 血必净注射液（NS100ml）100ml 静脉输液 2/日 替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日
• 乌司他丁粉针（NS250ml）20wu 静脉输液 1/日
病例分析
乌司他丁VS加贝酯
药物
不同点
乌司 他丁
①对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质 酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用
②能抑制心肌抑制因子的产生，稳定溶酶体膜，改善微循环状态，调节心、 肾、肺功能，保护器官功能免遭破坏
病例分析
• 胰腺炎
SIRS
①炎症细胞过度活化及炎症介质（细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子 和自由基）泛滥入血。
②重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。
目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子(TNF-α)： ① 启动瀑布式炎症级联反应； ② 参与组织细胞损伤； ③ 参与创伤后的高代谢； ④ 激活凝血系统和补体系统。
小结
• 急性胰腺 • SIRS及治疗 • 抑酶药物对比 • 溶媒选择
续
营养支持 MODS?
未完待续......
Thank You!
请多批评指正！
一例急性胰腺炎患者 病例分析
带教药师：XXX XXX 带教医生：XXX 报告人：XXX 2019-11-21
Contents
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
• 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织
病例分析：伴有高钾血症的急性胰腺炎患者的药学监护
既往史
2012 年4月5日因“胆管内乳头状腺 瘤、阻塞性黄疸”于“上海东方肝胆 外科医院”行“胆囊切除 +胆总管切 开探查 +T管引流术”，术中未输血， 术后恢复好。
急诊检查
血细胞分析示： 中性粒细胞百分比 87.2% ↑，白细胞 13.7×10^9/L ↑；
生化示： 血清丙氨酸氨基转移酶 160U/L ↑，血清天 门冬氨酸氨基转移酶 170U/L ↑，血清总胆红素测定 80.4umol/L ↑，淀粉酶测定 286U/L ↑，血清脂肪 酶 1604U/L ↑，血清尿素测定 24.2mmol/L ↑，血 清肌酐测定 257umol/L ↑。
抑酸
0.9%氯化钠注射液 100ml+ 泮托拉唑钠粉针 40mg
静脉续滴 1/日
减少胰液分泌 5%葡萄糖注射液 250ml+ 注射用生长抑素 3mg
补液 止血
10%葡萄糖 500ml 0.9%氯化钠 250ml 蛇毒血凝酶注射液 1U
静脉续滴 1/12h 静脉续滴 静脉注射
抗感染
《中国急性胰腺炎诊治指南2013》
并发症
胰腺脓肿、急性 呼吸衰竭、急性 肾衰竭、心力衰 竭、消化道出血 、败血症及真菌 感染、高血糖等 并发症。
疾病治疗
非
1.禁食
手
2.积极补充液体、电解质和热量，维持有效血容量
术
3.抑酸治疗：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
急 性 胰
治 疗
4.减少胰液分泌：生长抑素或奥曲肽 5.营养支持 6.抗菌药物
入院第2天
1600 1400 1200 1000
800 600 400 200
0
24 小时尿量变化曲线（
ml ）
呋塞米注射液 20mg 静脉注射
重症急性胰腺炎患者的药学监护(1例临床报道)
重症急性胰腺炎患者的药学监护(1例临床报道)梁丹;梁莉君;吕永丰;任建英【摘要】药师参与1例急性重症胰腺炎的药学监护,发现以及解决的问题包括给予调整埃索美拉唑用药频次(qd给药)、生理盐水作为溶媒、CRRT-连续性肾脏替代治不必调整剂量、延长美罗培南输注时间(T=3 h)以及避开CTTR对药物的清除,旨在提高药物的治疗效果和减轻患者的经济负担等药学建议.另外,强调关注替加环素相关性胰腺炎风险的发生,生长抑素奥曲肽对血糖的影响以及患者肠内营养胃潴留的情况,减少药物不良反应(ADR)的发生率.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2015(015)005【总页数】3页(P560-562)【关键词】重症急性胰腺炎;临床药师;药学监护【作者】梁丹;梁莉君;吕永丰;任建英【作者单位】510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部;510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部;510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部;510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部【正文语种】中文【中图分类】R657.5;R969急性重症胰腺炎（SAP）是一种病死率高，并发症多的严重疾病，在治疗过程中尤其是用药环节如用药的时机及准确性是关系到患者预后的重要因素。
药学监护是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护（包括疗效监护、药物不良反应监护、药物治疗过程监护、患者依从性监护等），其目的是让患者达到明确的治疗目标，进一步提高患者的生活质量［1，2］。
笔者作为临床药师参与了1例重症急性胰腺炎患者治疗过程，现对该病例的用药作如下分析。
患者，男性，29岁，“左上腹痛10小时余，体温39度，有腹胀、腹痛，伴尿少”收入我院SICU。
查体：心电监护提示BP 118／76 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），HR 105次／分，R 28次／分，SPO2100%。
急查血气分析，结果回报：PH 7.445，PCO235.1 mmHg，PO295.3 mmHg。
1例急性胆源性胰腺炎患者的药学监护
1例急性胆源性胰腺炎患者的药学监护魏然【摘要】临床药师结合急性胰腺炎的治疗原则和治疗方案分析,为1例急性胆源性胰腺炎患者制订个体化的药学监护计划并实施全程药学监护.临床药师参与调整抗感染药物,选择抑制胰腺分泌药物的给药途径,合理选用镇痛药物及保肝药物,对急性胆源性胰腺炎患者提供了有效药学监护.临床药师能及时发现患者药物治疗问题,进而优化给药方案,促进药物治疗的安全、合理、有效、经济.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2014(033)001【总页数】3页(P116-118)【关键词】临床药师;药学监护;胰腺炎,胆源性,急性【作者】魏然【作者单位】解放军第161医院药械科,武汉430012【正文语种】中文【中图分类】R969.3;R576急性胰腺炎病因众多,其中由胆道疾病引起的胰腺炎,称为胆源性胰腺炎。
胆源性胰腺炎占胰腺炎发病患者的15%～50%,病死率20%～35%,急性胰腺炎>50%患者系胆道疾病引起,包括胆囊和胆管结石、胆道蛔虫等［1］。
笔者以1例急性胆源性胰腺炎患者的药学监护为例,介绍临床药师通过参与医师用药方案制定,有针对地进行全程药学监护。
患者,男,72岁。
因“上腹部疼痛3 d”入院。
患者于3 d前出现上腹部胀痛,呈持续性,无阵发性加重,无放射痛及转移痛,无畏寒、发热、恶心、呕吐,无腹泻等症状。
以“急性胆源性胰腺炎”收入院。
既往因“急性胰腺炎、胆囊结石”分别于2007年6月、2012年9月、2012年10月住院治疗。
2012年10月26日有类似腹痛发作史,诊断为急性胰腺炎。
使用过药物:泮托拉唑80 mg,bid；奥硝唑0.5 g,qd；奥曲肽0.3 mg,qd。
既往有血吸虫肝病、肾结石病史及阑尾炎手术史。
入院体检:体温37.2℃,心率61次·min-1,呼吸20次·min-1,血压150/70 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；神志清,皮肤巩膜中度黄染；腹软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,莫菲征弱阳性,肠鸣音约4次·min-1,移动性浊音阴性。
1例急性胰腺炎患者的药学监护
患者，男，３２岁，６０ ｋｇ，主诉：突发上腹痛１ ｈ。２０１１ 年 ２ 月２６日入院，３月９日出院。（１）现病史：患 者 于 １ ｈ前 无 明 显诱因出现上腹胀痛不适，持续较剧，伴 恶 心 呕 吐 １ 次，呕 吐 物为胃内容物，不含咖啡色液体，无 其 他 部 位 放 射 痛，无 畏 寒 发热，无反酸、腹泻等，未特殊处理，急 来 院 就 诊，门 诊 查 血 常 规示 ＷＢＣ１２．２７×１０９ Ｌ－１，Ｎ４９．０％、Ｌ４３．４％，以 “腹 痛 待 查：急性胆囊 炎？”收 入 普 外 科。（２）既 往 史：健 康 状 况 良 好， 无既往病史和手术史；无食物、药物 和 其 他 过 敏 史。（３）治 疗 计划：（１）禁食水、鼻胃管减压；（２）头 孢 他 啶 联 合 奥 硝 唑 抗 感 染；（３）泮托拉唑、生 长 抑 素、加 贝 酯 抑 酶；（４）丁 溴 东 莨 菪 碱 解 痉 ；（５）补 液 对 症 治 疗 ，每 天 补 充 液 体 ２ ９００ ｍＬ；（６）第 ５ 天 开 始 采 用 ２０％ 脂 肪 乳 及８．５％ 复 方 氨 基 酸 肠 外 营 养 。 出 院 诊 断 为 ：急 性 胰 腺 炎 。 ２ 治 疗 过 程 中 的 药 学 监 护
重症急性胰腺炎患者的药学监护
2 临床药师参与治疗方案制订调整及开展药学监护 2． 1 抗感染药物的调整 患者入院后即使用头孢唑啉联合 奥硝唑预防继发感染，急性胰腺炎是胰腺自身消化性疾病， 属无菌性炎症［1，2］。但临床研究提示，40% ～ 70% 的重症胰 腺炎继发胰腺感染，在死亡的病例中 80% 的死因与胰腺感染 有关。重症胰腺炎不但胰腺感染发生率高，而且在病程中合 并呼吸道、泌尿道及导管相关性感染，甚至脓毒症，直接影响 预后。该患者入院时诊断为重症胰腺炎，全身状况较差，可 以预防性使用抗菌药物治疗。入院后临床医师初始治疗给 予头孢唑啉 2 g，ivgtt，bid，联合奥硝唑氯化钠 250 mg，ivgtt， bid，临床药师审 核 后 直 接 提 出 胰 腺 感 染 肠 道 细 菌 移 位 是 主 要原因，主要为革兰阴性杆菌，而头孢唑林抗菌谱以革兰阳 性菌，对革兰阴性菌作用较差，且穿透胰腺组织能力较差，无 法在胰腺组织达有效血药浓度，药师建议换用头孢哌酮舒巴 坦 2 g，ivgtt，bid，联合奥硝唑氯化钠 250 mg，ivgtt，bid，并结合 CT 扫描结果进行有效引流，医师即时采纳，用药 10 d 后患者 病情稳定，停用抗感染药物。患者治疗期间未发生胰腺及其 他并发感染。 2． 2 抑制胰酶分泌制剂的监护点 患者入院后即使用 0． 5% GS 奥曲肽0． 6 mg 静脉持续泵入抑制胰酶分泌，生长 抑素及其类似物 （ 奥曲肽） 可以通过直接抑制胰腺外分泌 而发挥作用，是治疗 SAP 的主要药物。药师与医师就奥曲肽 的使用注意事项进行沟通：首先奥曲肽能影响葡萄糖体内平 衡，故最好使用0． 9% 氯化钠注射液配制；其次该患者有糖 尿病史，应严密监测患者血糖值，该药可改变接受胰岛素治 疗的糖尿病患者 对 胰 岛 素 的 需 求 量，应 及 时 根 据 血 糖 调 整 胰岛素用量；再次奥曲肽治疗 SAP 其静脉持续泵入给药较 皮下注射无明显优势，而皮下注射每天用药量要少于静脉泵 入，可节省医疗成本，具有更高的性价比，且用药更方便。医 师采纳药师意见，改为奥曲肽0． 1 mg 皮下注射，q 6 h，监测 血糖，并及时根据血糖调整胰岛素用量，告知护士避免同一 部位短期多次注射，以减少用药后的局部不适。治疗第 12 天，患者腹胀腹痛减轻，血淀粉酶已接近至正常，临床药师考 虑奥曲肽对胰高 血 糖 素 及 胰 岛 素 的 抑 制 作 用 ，可 造 成 血 糖 调节紊乱，且已使用奥曲肽 12 d，目前患者症状体征已基本 消失且血淀粉酶接近正常，故建议医师停用奥曲肽，以便更 好地控制血糖，减轻患者经济负担，医师接受建议。 2． 3 抑酸药物的监护点 患者入院后诊断为重症急性胰腺 炎即给予禁食水、持续胃肠减压，使用 5% GS 奥美拉唑钠预 防应激性溃疡，药师提出监护意见，质子泵抑制剂可预防应 激性溃疡，且通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，是胰 腺炎的重要用药。但奥美拉唑钠溶媒选用不当：葡萄糖偏酸 性，而奥美拉唑钠偏碱性，奥美拉唑钠在 10% 葡萄糖中更为 不稳定，两者混合后易析出红色沉淀。最好改用生理盐水作 溶媒，且应在配伍后 2 h 内用完，注意滴注时间，40 mg 应在 20 ～ 30 min 或更长时间内静脉滴注，医师均予以采纳。 2． 4 消化道出血的药学干预 治疗 5 d 后患者出现轻微腹 泻，便色发黑，粪便常规：潜血阳性 + + + 。临床药师考虑腹 泻及黑便可能与使用广谱抗菌药物头孢哌酮钠舒巴坦钠引 起不良反应有关，建议作粪便常规分析、便涂片检查、菌群分
1例重症急性胰腺炎患者并发腹腔感染的药学监护_王燕萍
重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是 临 床 上 十 分 凶 险 的 疾 病，临 床 研究显示［１］，４０％～７０％的 ＳＡＰ 患 者 继 发 胰 腺 感 染 ，在 死 亡 病例 中 ８０％ 的 死 因 与 胰 腺 感 染 有 关。 重 症 急 性 胰 腺 炎 不 但 胰腺感染发生率高，而且在病程中 还 可 合 并 呼 吸 道、泌 尿 道、 各种导管相 关 性 感 染 ，甚 至 脓 毒 症，直 接 影 响 预 后［２］。 临 床 药师全程参与本 例 并 发 腹 腔 感 染 ＳＡＰ 患 者 的 治 疗 过 程，依 据患者病情制定个体化给药方案并 进 行 药 学 监 护，现 介 绍 如 下。 １ 病 例 概 况ຫໍສະໝຸດ · １５５ ··合理用药·
１例重症急性胰腺炎患者并发腹腔感 染的药学监护
5药历——急性胰腺炎,轻症
5%葡萄糖氯化钠 10%氯化钾
500ml
Ivgtt 40gtt/分 qd
10ml 200ml tid
4.10 10am-4.17 10am 4.10 10am-4.21 9am 4.15 11am-4.17 10am 4.20 9am-4.24 9am
柴芍承气汤 低分子肝素钠 奥曲肽 5%葡萄糖 还原型谷胱甘肽
[3] [2] [1]
- 7 -
出院时间 ：2011-4-24 9am 工作单位： ************
60kg 130/92mmHg
体重指数
22.04
有吸烟史（20 支/日） ；饮酒史（半斤/一次）
既往病史： 否认肝炎结核史，无外伤手术史，无高血压史。 既往用药史：不详 家族史：否认家族遗传病史 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1 急性胰腺炎，轻症； 2 高脂血症 出院诊断：1 急性胰腺炎，轻症； 2 高脂血症 临床诊断要点 : 1.中年男性，左上腹疼痛，呈胀痛。左上腹压痛。 2.全腹 B 超：未见异常。排除胆囊结石。 3.血脂肪酶升高。
4.13 0.30am
0.9%氯化钠 生长抑素
Iv 泵入 5ml/h
4.13 9am
0.9%氯化钠 生长抑素 复方氯化钠 5%葡萄糖 10%氯化钾
Iv 泵入 5ml/h
500ml ivgtt 40gtt/分 st 500ml 10ml 60ml 3mg 60ml 3mg 500ml 10ml 250ml 60ml 3mg
Iv 泵入 5ml/h
Ivgtt 40gtt/分 st
Iv 泵入 5ml/h
Iv 泵入 5ml/h
3mg 500ml ivgtt 40gtt/分 st
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1例重症急性胰腺炎患者的用药监护
1例重症急性胰腺炎患者的用药监护张许;王萌;李长秀;王丽;苏凤云;陈文文【摘要】目的:探讨临床药师对胰腺炎患者开展药学监护的切入点,为临床合理用药提供参考. 方法:临床药师深入参与1例重症急性胰腺炎患者的整个治疗过程,提供药学监护服务,对患者进行用药教育. 结果:临床药师积极配合临床医师建立用药计划并跟踪治疗,关注药品不良反应及药物相互作用. 结论:临床药师建立并完善了用药监护要点,及时与医师沟通,充分发挥了临床药师的作用.%OBJECTIVE:To probe into the entry point of clinical pharmacists in providing pharmaceutical care for patients with severe acute pancreatitis ( SAP ) , and to provide reference for rational utilization of drug in clinic. METHODS:Through participating in the treatment of a case of patient with SAP, the clinic pharmacists provided pharmaceutical care service and administration education for the patient. RESULTS: The clinical pharmacists cooperated with the clinician to establish drug plan and follow-up treatment, kept a watchful eye on the adverse drug reaction and interaction of drugs. CONCLUSIONS: The clinic pharmacists establish and perfect the key point of clinical monitoring of drug use, communicate with doctors timely and play the full role of clinical pharmacists.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2015(015)008【总页数】3页(P1128-1130)【关键词】临床药师;重症急性胰腺炎;药学监护【作者】张许;王萌;李长秀;王丽;苏凤云;陈文文【作者单位】泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 27100;泰安市中心医院麻醉科,山东泰安 27100;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 27100;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 27100;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 27100;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 27100【正文语种】中文【中图分类】R97急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
急性胰腺炎的临床药学监护
师积极开展临床 药学监护 ， 与临眯 医师协 作 优 化 给 药 方 案 ， 效提 高 了 Ｉ床 用 药 的 有 】 盏
合 理 性 和 有 效 性 。确 保 患 者 用 药 有 效 安
全
史、 用药史 ， 药物和食 物过 敏史 ， 结合其检
查 结 果 、 床 诊 断 和初 诊 治 疗 方 案 ， 定 临 制 初 步 药学 监 护 计 划 。 患 者人 院 治疗 后 ， 患
关键词
监护
急 性 胰 腺 炎 临床 药 师 药 学
用 药安 全
者恢 复 良好 ， 于入 院第 １ ０天治愈 出院。
讨 论
ｄｉ １． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６４ ． ０ ２ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ．１０ ｓ １ｘ ２ １．
期 监 测 血 糖 ， 患 者 在 给 药 期 间 勿 睡 眠 以 嘱 免 发 生 低 血 糖 而 不 自觉 ， 时 注 意 出 现 乏 同 力、 头晕 等症 状 时及 时告 知 医 护人 员 予 以 对 症 纠 正 。通 过 我 们 对 该 例 患 者 用 药 剂
入院诊 断 ： 急 性 胰 腺 炎。② 胆 囊 ①
抑 制 血 小 板 活 化 因子 释 放 、 轻 毛细 血 管 减
医师配合据 治 疗 反 应 和 病 情 变 化 针 对 性 提 出 用 药 建议。结果 ： 过 临床 药学监 护 ， 显提 通 明 高 患者 用 药 的 安 全 性 ， 效 性 ． 从 性 ， 有 依 尽 量 避 免 了不 良反 应 的发 生 。结 沧 ： 临床 药
密度欠 均匀 ， 轮廓模糊 ， 管扩张 ， 胰 胰周少
1例急性胰腺炎患者的临床药学监护
1例急性胰腺炎患者的临床药学监护目的探讨临床药师如何在急性胰腺炎（AP）治疗中提供药学服务。
方法药师通过观察AP关键指标变化和分析患者用药过程，对AP治疗中补液量控制、抗菌药物选择、抑酶制剂联用等提供应用建议。
结果在临床药师参与下，医生调整治疗方案，并使患者取得了良好的治疗效果。
结论临床药师通过药学监护可为AP患者提供个体化治疗方案，在治疗团队中发挥了药师的积极作用。
标签：急性胰腺炎；临床药师；监护急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴有或不伴有其它器官功能衰竭的常见疾病。
该病发展迅速，病情凶险，总体死亡率高达5%～10%。
而AP治疗涉及多个环节，药物应用较为复杂，临床药师应深入病房做好相关药学监护，以利于疾病的治疗和恢复。
本文结合急性胰腺炎实例分析，探讨药师如何从临床诸多的用药环节和患者病情变化中，捕捉和发现潜在的药学监护切入点。
1 患者基本资料患者，女，55岁，BMI 29.88Kg/m2，主因”腹痛，伴恶心、呕吐1d”于2013年8月12日入院。
入院前腹痛主要集中在左上腹，呕吐后腹痛无缓解。
呕吐物为胃内容物，不含咖啡色液体。
入院次日患者诉腹痛加剧，并扩展至全腹压痛，并放射至背部，伴呼吸短促、喘憋，查体：T 37.6℃，P 86次/min，R 20次/min，Bp 149/94mmH，血常规示：WBC 19.74×109/L，NEUT（17.12×109/L），GR （86.71%），生化示：LDH 514U/L，AMY 4121U/L，GLU 10.43mmol/L，尿常规示：尿淀粉酶32886U/L，血气分析示：PO2 42mmHg、O2Sat 78%。
腹部B 超提示：脂肪肝，胃肠胀气明显。
腹部CT提示：腹腔积液，腹腔内渗出性改变；胸腔积液，两下肺感染；胆囊多发结石。
临床诊断为”急性胰腺炎、I型呼吸衰竭、两肺感染”，给予患者心电监护、吸氧，禁食水、胃肠减压，补液及营养支持；抑酸、抑酶、抗感染治疗等。
急性胰腺炎的病例分析
11.47↑
17.12↑
19.62↑
13.58↑
-
ALT（U/L）
0-41.0
170.9↑
124.6↑
59.3↑
35.6
30.7
20.3
保肝
AST（U/L）
0-42.0
296.6↑
77.1↑
36.6
21.0
23.1
19.3
GLU(mmol/L)
3.90-6.10
10.43↑
7.48↑
*
患者表现： 急性发作，全腹痛，放射至背部，呕吐后腹痛无缓解。 辅助检查（入院当日）： 血淀粉酶：4121U/L>正常值（32.0-641.0U/L）3倍。 腹部CT ：腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、 胆囊多发结石。 ----------------急性胰腺炎
*
补液过多 加重液体潴留 、心肺超负荷致ARDS、急性心功能衰竭
补液过少 休克、微循环障碍、急性肾功能衰竭
目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。
？
个体化： 边治疗， 边观察； 需要什么， 补什么； 需要多少， 补多少
胰腺的生理作用
内分泌功能 胰岛A细胞----胰高血糖素 胰岛B细胞----胰岛素 外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶
*
酶原无活性，胰管排入十二指肠
×
胰腺自身消化
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）： 多种病因（主要是胆道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其它器官功能的改变。
一例急性胰腺炎病例分析
初始治疗药物分析
抑制已分泌胰酶活性、抑制炎症反应建议：选择乌司他 丁10万IU静脉滴注1日3次，或加贝酯300mg静脉滴注1日1次， 可抑制胰蛋白酶、磷酯酶、纤溶酶、弹性蛋白酶等的活性， 减轻这些酶直接造成的病理损害以及由此启动的继发炎症介 质反应和损害。宜根据病情早期足量应用，使用时建议以持 续静脉输注为主。
疗术
性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。行Oddi括
治
约肌切开术及（或）放置鼻胆管引流
疗
2.手术引流或经皮穿刺引流：胰腺脓肿
病情介绍
患者于某，男，36岁，于2014年09月19日入院，在院20天。
主诉：持续腹胀、腹痛2天。
个人史：急性胰腺炎病史3年，糖尿病病史2年余， 无吸烟史，间断饮啤酒。
诊疗过程：
——2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南
初始治疗药物
用药目的
药物名称
减少胰液分泌
抑制胰酶活性 镇痛 抗感染
治疗炎症反应
补充血容量
生长抑素粉针 埃索美拉唑钠粉针 乌司他丁粉针 甲磺酸加贝酯粉针 盐酸哌替啶注射液 美罗培南粉针 血必净注射液 转化糖电解质注射液 +胰岛素注射液 6U 复方氨基酸注射液 丙氨酰谷氨酰胺注射液 0.9%氯化钠注射液
500ml，静脉续滴
250ml，静脉续滴 10g，静脉续滴 500ml，静脉续滴
初始治疗药物பைடு நூலகம்析
❖ 乌司他丁与加贝酯能否联用？
➢乌司他丁粉针 本品系从人尿提取精制的糖蛋白，属蛋白酶抑制剂。具有抑
制胰蛋白酶等各种胰酶活性的作用，常用于胰腺炎的治疗。 •本品避免与加贝酯或globulin制剂混合使用。
急性胰腺炎病例分析
患者入院血常规示WBC12.7*109/L，N%78.5% 提醒有继发感染可能，这里应用抗菌 药物有适应症。
头孢他啶
bid ivgtt 2.25g
31
5.抗炎
1.胰腺组织旳损伤过程中产生炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、 白细胞三烯等起着主要介导作用. 2.这些炎性介质和血管活性物质如一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）等还造成胰腺 血液循环障碍，又可经过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，使炎症逐层放大， 会引起多脏器炎症损伤和功能障碍损害，为急性胰腺炎旳多种并发症和致死原因。
02.16
上腹部CT
弥散性脂肪肝，胰腺饱满，邻近胰腺肠系膜水肿
02.18
腹部B超
脂肪肝 胆囊胆固醇结晶 前列腺增生伴钙化
02.18
腹部CT(复查) 脂肪肝 胰腺稍饱满 伴周围脂肪间隙模糊
14
出院诊疗
➢ 急性胰腺炎 ➢ 高脂血症 ➢ 高血压 ➢ 贲门溃疡 ➢ 胆汁返流性胃炎
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1
病史报告
2
AP治疗及药学监护
腹痛情况
腹痛
腹痛缓解
患者教育
禁食、胃肠减压
开放饮食
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目旳：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可造成血容量不足， 而缓激肽增多又会造成血管扩张、通透性增长，常出现低血压休克。 早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有利于脏器功能旳维护。
补液过少
休克、微循环 障碍、急性肾 功能衰竭
？
补液过多
加重液体潴留 、心肺超负荷 致ARDS、急 性心功能衰竭
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诊疗过程：
开始日期 16 02.16 02.16
药物名称及用量
转化糖电解质注射液500ml 5%GS250nl+维生素2.0g+门冬氨酸钾镁2.0g
临床药师参与1例急性坏死性胰腺炎患者的药学监护
以减少 不 良反应的发生 。
参 考 文 献
［ ３ ］ 杜希 ． 左氧氟沙 星引起 严重神经系统反应 ． 药物不 良反应杂 志 ，
２ ０ ０ ２ ， ４ （ ２ ） ： １ ４ １ ．
［ １ ］ 李洪标 ． 喹诺酮类药物 至老 年患者神经系统不 良反应报告分析
临床 药师 参 与 １例 急性坏 死 性胰腺 炎 患者 的药学 监护
患者痊愈 出院。 ．
２ ． １ 抗感染药物用药 方案调整 入院时考虑到 患者的病史 ， 结合 患者 的血象偏 高 ， 需抗感 染治疗 ， 医生经验性 给予头孢
１ ． １ 病例概况 患者 ， 女， ５ ２ 岁， 因上腹部及双侧季肋部胀 替 安 ， 确诊后换药 ， 给予头孢 匹胺 ＋ 左氧氟沙星 ＋ 奥硝唑联用 ， 痛１ ７ ｈ ， 伴恶心 、 呕吐为主 ， 于２ ０ １ ３ 年４ 月２ ０ 日人本 院外一科 ， 抗 炎效果 不佳 ， 请求临床 药师参 与会诊 ， 药师通 过对用 药方 患者发 病 以来 ， 精神 、饮食 、睡 眠欠 佳 。有糖尿 病史 ６ 年， 案分析 ， 依据 《 国家处方集》…、 《 抗菌药物临床应用指导原 注射胰岛素 ， 血糖控制 尚可 。无药物 、食物过 敏史 。 则》 和《 重症 急性胰腺炎诊治指南 》 给 出了调整建议 。 １ ． ２ 专科检查 腹部轻度膨隆 ， 未见胃肠型及肠蠕动波 ， 腹 ２ ． １ ． １ 急性坏死性 胰腺炎并发感染时 ， 其典 型的致病菌有 ： 部静脉无 曲张 ， 无腹 肌紧张 ， 剑突下压 痛 （ ＋ ） 、墨菲 氏证 （ － ） 、 肠杆菌 、肠球 菌 、厌氧 茵、表皮葡 萄球菌 、念珠 菌等 ， 是混 肝脾肋 下未触及 ， 未 扪及腹 部包块 ， 肝 区扣击痛 （ ＿ ） ， 双 肾区 合感染 ， 应选用 抗菌谱 广 ， 能全面覆盖且 具有 一定针对 性的
临床药师参与1例急性胰腺炎患者的药学监护
血糖变化
日期
1d
Glu(mmol/L)9:00
9.7
Glu(mmol/L)13:00 8.9
Glu(mmol/L)18:00 10.4
Glu(mmol/L)21:00 12.2
2d 9.0 11.1 12.5 9.8
3d 10.4 11.6 12.3 14.9
4d 10.2 10.7 11.3 9.7
病情变化
入院第5d
患者近2日出现发热，体温最高38.7℃，腹痛、腹胀明显。 全腹部增强CT：脂肪肝、胰腺炎（与2019.6.12）CT片比较周围渗出增多、 腹腔积液、胆囊结石伴胆囊炎、双侧胸膜腔积液，双肺下叶部分实变。
检验指标 T(℃)
日期
WBC(x109/L)
N(%)
CRP(mg/L)
PCT(ng/ml)
5d 11.3 11.7 15.8 12.6
6d 12.6 11.2 13.3 14.5
7d 14.1 12.4 11.5 16.6
8d 14.0 12.8 13.7 14.5
9d 13.3 10.5 13.2 11.8
血糖变化
血糖变化 可能原因
2型 糖尿病
既往2型糖尿病5年，长期服用 “二甲双胍、阿卡波糖片”。
既往史
5年前诊断“2型糖尿病”，服用“二甲双胍、阿卡波糖片”，目前血糖 控制尚可。
个人史
无吸烟、饮酒史，无食物药物过敏史，其余无特殊。
入院诊断
1 急性胰腺炎 2 胆囊结石伴急性胆囊炎 3 脂肪肝（轻度） 4 2型糖尿病
初始治疗
补液扩容
●禁食水，胃肠减压，给予 5%GNS、混合糖电解质注 射液、复方氨基酸注射液等 维持水、电解质平衡，早期 扩容，维持有效血容量。
药历———急性胰腺炎
教学药历首页建立日期：2011-7-6 建立人： ****姓名**** 性别男出生日期1954-1-4 住院号****住院时间： 2011-7-6 11：38 出院时间：2011-7-17 09：00籍贯：**** 民族：汉工作单位：************身高(cm) 170 体重(kg) 65 体重指数血型：A型血压（mmHg）110/70不良嗜好（烟、酒、药物无吸烟史、无饮酒史依赖）既往病史：2年前曾行胆囊切除术；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史。
既往用药史：不详家族史：无家族遗传性疾病史过敏史：无药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.腹痛待查出院诊断：1.急性胰腺炎重型患者基本情况：患者，兰汝明，男，58岁。
因“腹痛3天，加重半天”于2011-7-6 11：38入院。
目前诊断：腹痛待查，其原因考虑：1.急性胆囊炎：有胆囊结石病史，本次有进食脂餐史；2.急性胰腺炎：持续腹痛，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣弱；3.急性肠胃炎：呕吐、上腹痛；处理：禁食，抑酸，抗感染，对症支持治疗积极完善各项辅助检查。
临床诊断要点：1. 持续上腹痛；2. 上腹压痛，无反跳痛，肠鸣弱；3.既往胆囊结石病史；治疗原则：1.一般治疗原则：禁食心电监护血压监测指脉氧监护胃肠减压2.抑酸；3.抗感染；4.抑制胰液分泌5.补液；6.导泻7.改善微循环长期用药单：7．6 11： 09：00 %NS 100ml泮托拉唑 40mg 5%GS 500ml维生素 B6 g Ivgtt 40gtt/分 bid Ivgtt 40gtt/分 qd维生素 C 7．6 11： 09：00 5%GS 500ml10%氯化钾 10ml5%GS 500ml10%氯化钾 10ml 7．6 11： 08：00 %NS 100ml头孢匹胺 7．6 11： 09：00 5% GS 60ml 生长抑素 3mg 7．6 11： 09：00 丹参注射液 250ml ivgtt qd 7．6 11： 09：00 5% GS 250ml 加贝酯 g 7．6 11： 09：00 % NS 250ml硫酸镁 60g 7．7 09： 09：00 柴芍承气汤 100ml tid 7．7 09： 09：00 5% GS 100 ml 还原性谷胱甘肽 7．11 09： 09：00 奥曲肽 mg ih q8h辅辅助检查：1.血常规：检查项目检查结果 正常值7月6日 7月8日 WBC↑Ivgtt 40gtt/分 bidIv 泵人 5ml/hIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qd灌肠 q6hIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qd Ivgtt 40gtt/分 qd Ivgtt 40gtt/分 qd生化：检查项目检查结果正常值7月6日7月8日AST 229↑38 0-40 IU/LALT 311↑118↑0-40 IU/LT-Bil 79↑— Umol/LD-Bil ↑↑0—6 Umol/LBUN ↑— mmol/LCR ↑45-104 umol/LAMY 1819↑246↑0-220 U/LK ↓— mmol/LLPS ↑↑5—51 U/L3. 2011-7-6 腹部平片：肠管散在积气。
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替硝唑氯化钠注射 液
• 滴注速度应缓慢，每次滴注时间应不少于1小时 • 胃肠道反应：恶心，呕吐，上腹痛、便秘 • 口腔金属味 • 中枢神经系统反应可有头痛，眩晕
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药学监护-减少胰酶分泌
生长抑素：天然的十四肽，半衰期短，约1-3min左右，须静脉泵入 -速度高于50Ug/min时，会发生恶心和呕吐
• 给药时间 –在2周内是安全的，一旦超过2周则极可能出现菌群失调 和真菌感染
7
病例回顾
• 入科查体： – 体温：36.1℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：105/59mmHg
• 查血常规：
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作用 抗感染 减少胰酶分泌 抑制胰酶活性
补液及营养支持
抑酸 降脂
病例回顾
药物 左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g
方式 静脉续滴 泵内注入 静脉续滴
频次 1/日 1/12小时 1/日
静脉续滴
1/日
静脉输液 口服
1/日
1/晚
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药学监护-抗感染
• 甲硝唑：主要分布于唾液、乳汁、脓液，亦可渗入脑脊液中 • 替硝唑：对腹腔、盆腔及术后厌氧菌感染
左氧氟沙星氯化钠 注射液
• 胃肠道反应：腹部不适或疼痛、腹泻、恶心或呕吐 • 中枢神经系统反应可有头昏、头痛、嗜睡或失眠 • 避免过度暴露于阳光
术语 轻度AP(MAP)
定义 无器官功能衰竭及局部或全身并发症。通常在1-2周内恢 复，病死率极低。
伴有一过性的器官功能衰竭(48h内自行恢复)，或伴有局 中度AP（MSAP）
部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。
伴有持续器官功能衰竭(持续48h以上，不能自行恢复的呼 重度AP（SAP）
吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官)。 ——《2013年中国急性胰腺炎诊治指南》
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药学监护-降脂
• 降脂药物：
–单纯高甘油三脂血症首选贝特类药物 –伴有低密度脂蛋白升高时选用他汀类药物 –伴有高密度脂蛋白降低时考虑盐酸缓释剂
高脂血症性胰腺炎首选： 贝特类药物，它能显著降低甘油三
酯并提高高密度脂蛋白水平。
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药学监护-降脂
• 血液净化：
–净化过程中将对人体有益的多种成分也同时清 除，如高密度脂蛋白等
• 诊断：
– 急性胰腺炎 – 脂肪肝
2
急性胰腺炎（AP）
• 概念：
–多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后 引起胰腺组织自身消化、水肿、出血 甚至坏死的炎症反应。
3
急性胰腺炎(AP)
• 病因：
–机械性：胆石症（《胆201源3中性国A胰P腺）炎指南》指出，高脂血
–酒精性
症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当甘油三 酯≥5.65mmol/L即存在危险因素，而当甘油
–安全性差、费用高 –具体适应症不明确
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药学监护-降脂
• 低分子肝素和胰岛素：
–脂蛋白脂肪酶是内、外源性脂肪代谢关键酶， 可水解极低密度脂蛋白中的TG和乳糜微粒
–胰岛素能增加脂肪酶mRNA的表达 –低分子肝素能促进脂肪酶从内皮细胞表面释放
入血
——《高脂血症性胰腺炎的治疗》
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药学监护
• 入院第三天
替硝唑氯化钠注射液 0.8g 0.9%生理盐水50ml 奥曲肽注射液0.3mg 0.9%生理盐水500ml 乌司他丁粉针20wu
10%葡萄糖注射液 1000ml 混合糖电解质注射液500ml
复方氨基酸注射液250ml 丙氨酰谷氨酰胺注射液10g
50%葡萄糖注射液100ml 氯化钾注射液 20ml
0.9%生理盐水100ml 埃索拉唑钠粉针40mg 阿托伐他汀钙片10mg
急性胰腺炎（AP）
• 治疗
–抑制胰腺分泌
• 生长抑素及其类似物、质子泵抑制剂
–抑制胰酶活性，减少胰酶合成
• 加贝酯、乌司他丁
–镇痛 –抗生素
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AP抗菌药物的使用
• 应用指征 –胆源性MAP、伴有感染的MSAP和SAP
• 种类选择 –致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧菌 –脂溶性强，能够通过血-胰屏障 –碳青霉烯、青霉素/β内酰胺酶抑制剂、第三代头孢+抗 厌氧菌、氟喹诺酮+抗厌氧菌药物 –氟康唑为经验性抗真菌治疗的首选药物
—实验室检查复查
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出院教育
• 控制甘油三酯水平达到5.65mmol/L以下
–生活方式
• 低饱和脂肪酸饮食 • 禁酒、戒烟 • 规律有氧运动
–必要时，长期服用降脂药物
• 忌刺激性食物，忌油腻高脂食物 • 淡食为好，适量多吃富含营养的食物，如
鱼、蛋白及新鲜的蔬菜。
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Thank you！
–创伤性：外伤、三E酯R该C≥P患1者1.3入0院mm后ol/查L，血清临甘床油极三易脂发：生AP。
–胰管梗阻：胰管14结.09石mmol/L（0.18-1.8mmol/L）
–暴饮暴食
–代谢性：高脂血症、高钙血症
–药物性：糖皮质激素、口服避孕药、免疫抑制剂
–感染
–遗传变异
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急性胰腺炎（AP）
• 胰腺炎分级
奥曲肽：人工合成的八肽，半衰期相对较长，可以静滴，也可皮下注射
《奥曲肽不同给药途径治疗重症急性胰腺炎的疗效比较》 ✓ 奥曲肽静脉持续泵入给药较皮下注射无明显优势，皮下注射
可延缓药物吸收，减小血药浓度波动，且用药量较少 ✓ 早期使用生长抑素持续泵入，血药浓度平稳，可持续发挥抑
制内分泌的作用，待患者病情平稳（2-3天），可将生长抑素 换成奥曲肽，每天4次，皮下注射。
急性胰腺炎患者药学监护
病情简介
• 现病史：
– 邹某，25岁，男性，入院当日无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性发 作，无其他处放散，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡 样物，无发热及寒战。
• 既往史：
– 自2011年来多次因急性胰腺炎入院治疗 – 脂肪肝病史2年
• 辅助检查：
– 彩超提示：胰头增厚，中度脂肪肝，脾厚 。 – 化验提示：淀粉酶测定335U/L (31-110)；脂肪酶4721.0U/L(23-300)