参保登记表

2024城乡居民基本医疗保险参保登记表

□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。

社会保险参保人员登记表

财政差拨□
2、月缴费基数： 2、月缴费基数： 2、月缴费工资或退休金：下岗失业职工□ 参加住院医保退休□ 其他□
元元元外来工、农民工□
拟参保社会保险险种
在职□ 退休（退职）□ 3、人员分类参加住院医保在职□ 社会性参保人□ 医疗保险
4、异地安置（1）人员定点医院（2）
泉州市社会保险参保人员登记表
用人单位全称：身份证号码：姓名民族性别出生日期参保人员公共信息工资来源通讯地址邮政编码干部：公务员□ 用工性质工人：全民□ 养老保险□ 已参保险种医疗保险□ 和日期生育保险□ 养老 1、参保日期：保险失业 1、参保日期：保险 1、参保日期：年年年月月月年年年集体□ 月月月农民工□ 失业保险□ 工伤保险□ 其他□ 年年月月联系电话事业单位干部□ 企业管理人员□ 其他□ 男□ 年 1、财政全拨□ 女□ 月日户口性质参加工作批准退休连续工龄 2、非财政□ 城镇□ 年年年零农村□ 月月月相片（彩色一寸）
医保经办机构签字盖章年月日
注：本表一式两份，经办机构合用一份，参保单位一份。
5、拟参加医基本医疗保险□ 疗保险分险种机关事业生育□ 企业 1、参保日期：工伤企业 1、参保日期：生育参保人签字盖章年月日
企、事业住院医疗保险□ 机关事业工伤□ 外来工农民工住院医疗保险□ Nhomakorabea年
月
2、月缴费基数：
元
年
月
2、月缴费基数：
元
用人单位签字盖章年月日
社保经办机构签字盖章年月日

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。

二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。

2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。

三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。

2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。

3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。

附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。

2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。

3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。

职工基本医疗保险参保登记表.docx

职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（公章）：单位编号：年月日
姓名
身份证号码
民族
业芬代号
起缴或停撤年月
缴费基数
手机号码
备注
①本表用于参保监位在经办窗口办理在职职工增减、在职及退休人员死亡申报、央屈省属单位退休职工医疗待遇认定、特殊情况的补缴及退货等业务。
②业务代号：
A：参保职工增员B：终止解除合同C：在职职工退休D：在职职工死亡E：退休职工死亡
F：央属、省属单位职工退休医疗待遇认定
③单位在办理增员前，必须办理正式就业备案或机关事业单位入职手续。
④件缴年月：减员职工最大缴批月数次月
⑤办理减员时，终止解除合同单位须出具解除（终止）劳动合同证明书：死亡减少须提供死亡证明。
填表人:
经办机构审核人:
复核人:

基本医疗保险单位参保信息登记表

基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息登记1-单位名称：2-单位性质：3-组织机构代码：4-单位联系人：5-6-单位地质：二、法定代表人信息登记1-法定代表人姓名：2-法定代表人3-法定代表人4-法定代表人地质：三、单位参保人员信息登记1-人员姓名：2-3-性别：4-：5-参保类型：6-参保开始日期：7-参保结束日期：8-月缴费基数：四、单位缴费信息登记1-缴费基数类型：2-缴费基数变化情况：3-缴费方式：4-缴费周期：5-缴费银行：6-缴费账号：附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件法律名词及注释：●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民营企业、事业单位等。

●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织机构的一串数字代码。

●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗保险等。

●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。

●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。

●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。

●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。

●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变化的情况，如调整工资标准、调整职务等。

●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现金缴纳等。

●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。

●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。

●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。

个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表

性别
出生日期
出生地
民族
户口性质缴费人员类别
户籍所在地
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道(乡镇）名称户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话
享受医疗财政补助标识本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 本市定点医疗机构4
参保人签字：参保人亲ຫໍສະໝຸດ 签字：填报日期：年月日
公民身份号码出生日期户籍所在地医疗参保人员类别户口所在地区县户口所在街道乡镇名称户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话享受医疗财政补助标识本市定点医疗机构1参保人亲属签字
附件1：
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
社会保险登记证编码：
（在校学生专用）
单位名称：
所在部门：
姓名
公民身份号码

灵活就业人员参保登记表

表1-1-7海南省灵活就业人员参保登记表填表日期：年月日注：填表说明附背面填表说明1、首次参保的灵活就业人员必须是男未满60周岁、女未满55周岁的海南省户籍人员、取得港澳台居民居住证的港澳台居民或无雇工的个体工商户经营者。

海南省户籍人员参保时须提供本人户口簿和身份证原件；港澳台居民提供港澳台居民居住证原件；无雇工的个体工商户经营者须提供《营业执照（副本）》和经营者本人身份证原件。

2、已在海南省参保缴费的人员，以灵活就业人员身份续保的须提供社会保障卡或身份证等证件原件。

3、有人事档案的超龄人员办理灵活就业人员参保登记的，须向养老科提供人事档案原件审核，凭养老科出具的视同缴费年限确认书或档案退休年龄确认书以及人事档案复印件办理参保登记。

4、学历：博士研究生、硕士研究生、大学本科、大学专科、中等专科、职业高中、技工学校、普通中学、初级中学、小学、其他。

5、专业技术职称或职业资格：请根据参保人员的专业技术职称证或职业资格证填写。

①无专业技术职称或职业资格的填写“无”。

②“专业技术职称”分为：正高（一至四级）、副高（五至七级）、中级（八至十级）、助理级（十一至十二级）、员级（十三级）。

③“技能人员职业资格”分为：高级技师（职业资格一级）、技师（职业资格二级）、高级工（职业资格三级）、中级工（职业资格四级）、初级工（职业资格五级）、普通工。

6、灵活就业人员参保、停保可下载“海口人社”手机APP，在业务办理模块自行操作。

7、灵活就业期间不得跨季度补缴。

8、基本养老保险费计算公式：缴费金额=缴费基数×20%9、基本医疗保险费计算公式：缴费金额=全省上年度全口径人员月平均工资×6%。

职工基本医疗保险参保登记表

职工基本医疗保险参保登记表职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息⒈姓名：⒉性别：⒊：⒋⒌婚姻状况：⒍户籍地质：⒎居住地质：⒏方式号码：⒐邮箱地质：⒑紧急联系人及方式：二、就业信息⒈单位名称：⒉单位性质：⒊所属行业：⒋单位地质：⒌单位方式：⒍职务：⒎入职日期：⒏参加职工基本医疗保险日期：⒐参加职工基本医疗保险方式：（）单位缴费（）个人缴费（）单位和个人共同缴费（）其他，请注明：⒑岗位类别：1⒈月平均工资：1⒉本人社保卡号：三、医疗保险参保情况⒈是否已参加其他医疗保险：（）是（）否⒉若已参加其他医疗保险，请注明保险名称和参保情况：（）城镇居民基本医疗保险（）新农合（）商业医疗保险（）其他，请注明：四、附件⒈联系复印件：⒉最近一次工资单：⒊社保卡复印件：附注：⒈职工基本医疗保险：指由单位和职工共同缴费参加的基本医疗保险制度。

⒉单位缴费：单位按规定比例从职工工资中代扣代缴个人医保费用，并足额缴纳单位部分。

⒊个人缴费：个人按规定比例从自身工资中直接缴纳医保费用。

⒋单位和个人共同缴费：单位和职工根据规定比例分担医保费用。

⒌城镇居民基本医疗保险：广义上是指城市居民的基本医疗保险制度。

⒍新农合：是指农村居民的基本医疗保险制度。

⒎商业医疗保险：企业或个人通过商业保险机构购买的医疗保险。

附件：⒈联系复印件（用于核实个人身份和户籍信息）。

⒉最近一次工资单（用于核实个人月平均工资）。

⒊社保卡复印件（用于记录个人社保卡号）。

城镇居民基本医疗保险参保登记表

城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。

二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。

三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。

四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。

五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。

六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。

参保登记表(样式)

城乡居民养老保险参保登记表
填表说明：1、本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村(居)协办员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。

选择性项目，请在“□”内打“√”。

2、居民身份证(正反面)、户口簿首页及本人页、特殊参保群体有效证明复印件附后。

3、制度实施时年满60周岁、未享受城镇企业职工基本养老保险待遇以及其他国家规定的养老待遇的人员在填写此表时，“个人缴费额”栏不填。

4、城乡居民养老保险个人缴费实行银行代扣代缴制，参保人员应按时将应缴纳的养老保险费存入城乡居民养老保险缴费存折，由银行按规定进行划扣。

5、本表一式三份，村、镇、街道，双新开发区保障所、市农保局各留存一份。

城镇居民基本医疗保险参保登记表(社区)

**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。

**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。

保险：《参保个人情况登记表》

现居住地址户口所在地地址
参保人电话 (手机)
公民身份证号码（18位）出生日期文化程度
本市农业＼外省农业
民族参加第一份工作时间
居住地邮政编码
缴费人员本市城镇＼外省城镇
联系人姓名
ห้องสมุดไป่ตู้
户口所在地邮政编码联系人电话
定点医疗机构１（三级医院）定点医疗机构２（三级医院）定点医疗机构３（二级医院）定点医疗机构４（社区服务站）参保人签字：填报日期：
参加社会保险个人情况登记表
店职位：姓名性别类别
现居住地址户口所在地地址
参保人电话 (手机)
公民身份证号码（18位）出生日期文化程度民族参加第一份工作时间
居住地邮政编码
缴费人员本市城镇＼外省城镇
本市农业＼外省农业
联系人姓名
户口所在地邮政编码联系人电话
定点医疗机构１（三级医院）定点医疗机构２（三级医院）定点医疗机构３（二级医院）定点医疗机构４（社区服务站）参保人签字：填报日期：
参加社会保险个人情况登记表
店职位：姓名性别类别

城镇居民基本医疗保险参保登记表

城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表一、个人信息1、姓名：2、性别：3、出生日期：4、联系号码：5、联系方式：6、家庭住址：二、医疗保险参保信息1、参保单位：2、参保类型：3、参保日期：4、参保地区：5、参保费用：三、医疗保险费用支付方式1、自行缴纳：2、单位代缴：3、补贴：四、医疗保险待遇标准1、门诊诊疗费用：2、住院费用：3、医疗费用报销比例：4、特殊病种报销政策：五、附件1、联系复印件：2、医疗保险参保证明复印件：3、相关收入证明复印件：六、法律名词及注释1、城镇居民基本医疗保险：指经过批准设立的，面向城镇居民提供基本医疗保障的保险制度。

2、参保单位：指按规定缴纳医疗保险费的单位。

3、参保类型：指个人在医疗保险中的参保形式，如个人参保、家庭参保等。

4、参保日期：指个人正式加入医疗保险的起始日期。

5、参保地区：指个人所在的行政区域，用于确定医疗保险待遇标准和政策。

6、参保费用：指个人缴纳的医疗保险费用。

7、自行缴纳：指个人通过自己支付方式缴纳医疗保险费用。

8、单位代缴：指个人所在单位代为缴纳医疗保险费用。

9、补贴：指个人获得的医疗保险费用补贴。

10、门诊诊疗费用：指个人在门诊就医时产生的医疗费用。

11、住院费用：指个人在住院治疗时产生的医疗费用。

12、医疗费用报销比例：指个人可享受医疗费用报销的比例。

13、特殊病种报销政策：指针对特定疾病的医疗费用报销政策，如癌症、艾滋病等。

附件：1、联系复印件2、医疗保险参保证明复印件3、相关收入证明复印件。

表 2：职工基本医疗保险参保登记表(1)

表 2：职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：
单位编码：
险种：基本医疗保险公务员补充医疗保险灵活就业人员
序号姓名
身份证件类型
身份证件号码
变更类别
申报工资（元/月）
缴费起始
时间
增加中断终止恢复
在职转退休
统筹区内转移
公务员补充医疗保险
备注
1
2
3Байду номын сангаас
4
5
6
7
8
9
10
11
12
说明：1.本表填报一式二份，一份市医保服务中心征缴科存档，一份经审核人签字确认后填报单位留存； 2.原在其他单位（含劳动代理机构）参加医疗保险人员，应先办理停保手续，并缴清应缴医保费后再办理增加手续； 3.人员增减业务受理时间为每月 1 日-25 日（节假日不顺延）； 4.灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。
填报人：
联系电话：
经办机构经办人：
年月日

2-城镇职工基本医疗保险参保登记表

2-城镇职工基本医疗保险参保登记表2-城镇职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.联系方式：6.现住址：7.户籍所在地：8.最高学历：9.婚姻状况：10.紧急联系人姓名：11.紧急联系人方式：二、参保信息1.参保单位名称：2.单位社会统一信用代码：3.参保单位联系方式：4.单位地质：5.参保时间：6.参保类型：- 城镇职工基本医疗保险 - 大额医疗费用补充保险 - 生育保险- 职工意外伤害保险- 门诊统筹- 其他三、医疗服务人员选择1.选择医疗机构类型：- 综合医院- 中医院- 社区卫生服务中心- 诊所2.选择医疗服务人员：- 一级医生- 二级医生- 三级医生- 护士- 医技人员四、参保缴费方式1.缴费方式：- 基本医疗保险费用由单位代缴 - 基本医疗保险费用由个人缴纳 - 其他2.缴费比例：- 单位缴费比例：- 个人缴费比例：五、保险待遇及报销范围1.住院费用报销比例：2.门诊费用报销比例：3.特殊疾病的特殊待遇：- 门特病种- 慢病管理- 重大疾病补充医疗保险- 其他六、申请附属文件清单1.联系复印件：2.学历证明复印件：3.婚姻证明复印件：4.参保单位介绍信：5.其他相关证明材料：附件：1.附件1：参保单位介绍信2.附件2：相关证明材料法律名词及注释：1.城镇职工基本医疗保险：指在城镇就业的职工及其家属参加的基本医疗保险制度。

2.大额医疗费用补充保险：为了解决基本医疗保险报销比例不足以覆盖高额医疗费用的问题，可以额外购买的一种保险，用于补充基本医疗保险的报销比例。

3.生育保险：为女职工在生育期间提供医疗保障的一项保险制度。

4.职工意外伤害保险：为职工在工作期间发生意外事故导致伤害或残疾提供医疗保障的一项保险制度。

5.门诊统筹：将门诊医疗费用纳入统一管理，通过门诊统筹基金实现门诊费用报销的一种医保政策。

本文档涉及附件：1.参保单位介绍信2.相关证明材料。

机关事业单位养老保险参保登记表单位名称（公章）申请日期单位名称地址邮编组织机构代码证信息机构代码：机构类型：有效期限：颁发单位：编制部门批准成立信息批准日期：批准文号：法定代表人、法人登记证号姓名：电话：公民身份证号：机关事业单位法人登记证号:经办部门及负责人部门名称：姓名：电话：经办人员姓名：电话：单位性质经费来源隶属关系主管部门编制人数退休人数在编人数其中财政全额拨款非财政全额拨款基本养老保险开户银行户名银行账号职业年金开户银行户名银行账号参加险种情况参加险种参加日期参保地编制部门审核意见经办人（章）复核人（章）编办（章）人社部门审核意见经办人（章）复核人（章）人社局（章）社会保险登记编号：备注：填写说明1.本表由用人单位申请办理社会保险登记时填写。

此表一式三份，分别由用人单位、人社部门社保经办机构和编制部门留存。

2.单位名称：与有关机关批准成立的文书或其他核准执业证件中的单位名称一致，不得填写简称。

3.地址、邮编：按单位所在的详细地址填写，应写明所在区（县）、街（乡、镇）、路（道、胡同）和门牌号码及邮编。

4.组织机构代码证信息：指国家质量技术监督部门颁发的《中华人民共和国机构代码证》中的相应信息。

5.批准成立信息：指有关机关批准成立的文书或其它核准执业证件上的相应信息。

6.法定代表人或负责人：具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息。

需填写机关事业单位法人证号。

7.经办部门及负责人：填写参保单位负责本单位社会保险相关业务的部门及部门负责人信息。

8.经办人员：填写参保单位办理社会保险相关业务工作人员有关信息。

9.单位性质：按照机关、参照公务员法管理的事业单位、事业单位（公益一类、公益二类）、社会团体分类填写；10.经费来源：按照财政全额拨款、差额拨款、自收自支分类填写。

11.隶属关系：按中央属、部属、省属、市属、县属、乡镇属和部队分类填写。

12.主管部门：填写参保单位的上级主管部门。

无上级主管部门的，本项可以不填写。

企业职工社会保险参保登记表

企业职工社会保险参保登记表企业职工社会保险参保登记表一、基本信息1. 企业名称：2. 单位性质：3. 组织机构代码：4. 单位地址：5. 法定代表人/负责人姓名：6. 联系方式：7. 单位经办人姓名：8. 经办人联系方式：二、参保人员信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 护照号码（非中国公民持护照填写）：6. 其他有效证件号码：7. 入职日期：8. 部门/岗位：9. 婚姻状况：10. 子女情况：三、社会保险参保情况1. 社会保险类型：- 养老保险- 医疗保险- 失业保险- 工伤保险- 生育保险2. 缴费基数：3. 缴费比例：四、社会保险缴费1. 养老保险缴费情况：- 缴费起止年月： - 缴费方式：- 缴费基数：2. 医疗保险缴费情况： - 缴费起止年月： - 缴费方式：- 缴费基数：3. 失业保险缴费情况： - 缴费起止年月： - 缴费方式：- 缴费基数：4. 工伤保险缴费情况： - 缴费起止年月： - 缴费方式：- 缴费基数：5. 生育保险缴费情况： - 缴费起止年月：- 缴费方式：- 缴费基数：五、相关附件1. 相关证件复印件（身份证、护照等）；2. 入职登记表；3. 合同或劳动协议；4. 缴费凭证或社保缴费清单。

六、法律名词及注释1. 养老保险：养老保险是指为参保人员在达到法定退休年龄后提供基本生活保障的一种社会保险制度。

2. 医疗保险：医疗保险是指为参保人员在患病、生育等需要医疗服务时提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

3. 失业保险：失业保险是指为参保人员在失去工作或被解雇后提供一定期限内的生活补助和职业培训的一种社会保险制度。

4. 工伤保险：工伤保险是指为参保人员在工作过程中发生工伤或职业病时提供医疗、康复和工伤津贴等福利待遇的一种社会保险制度。

5. 生育保险：生育保险是指为参保人员在生育子女时提供一定期限内的生活补助和医疗费用补偿的一种社会保险制度。

济南居民基本医疗保险参保登记表

济南市居民基本医疗保险参保登记表
（大学用表）
所在机构：
单位名称及编号：填表日期：年月日
基本信息
姓名
（*）
性别
（*）
出生日期
（*）
照片粘贴处
近期1吋彩色红底免冠
男 □省市区（县）
联系电话（*）
详细地址：
所在院系（*）
院（系）年级班
家庭住址
人员类别
（*）
大学生：
普通1□（缴纳120元）普通2□（缴纳120元）
低保□（免费）重度残疾□（免费）五保□（免费）优抚□（免费）其他免费□
免缴费证件
名称
免缴费证件
号码
其他免缴费
情况说明
供养或监护人
姓名
与参保人关系
联系电话
居民身份证号（18位）
本人自愿参加济南市城镇居民基本医疗保险，保证按规定的缴费期和缴费标准及时缴纳医疗保险费。（*）
参保人或供养或监护人
(签字)：
年月日
单位
（盖章）
年月日
医疗保险经办机构
（盖章）
年月日
备注：1、本表（*）标示项为参保人必须填写项目；
2、“单位”为社区、村（居）各类学校或托幼机构；
3、县（市、区）医疗保险经办机构留存本表。

城镇居民基本医疗保险参保登记表

城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表一、基本信息1.参保人姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.居住地质：6.联系方式：7.邮政编码：8.婚姻状况：9.国籍：10.医疗保险参保类型：二、家庭成员信息1.家庭成员姓名：2.与参保人关系：3.出生日期：4.联系号码：5.参保类型（是否已参保）：6.参保地点：7.是否享受医疗补助：三、就业信息1.工作单位名称：2.单位地质：3.单位形式：4.单位类型：5.行业：6.职务：7.入职日期：8.劳动合同期限：9.劳动合同类型：10.银行账号：四、医疗保险缴费信息1.参保缴费单位名称：2.缴费方式：3.缴费基数：4.缴费比例：5.缴费起始日期：五、其他信息1.是否有医疗保险个人账户：2.是否有大病保险：3.是否有其他商业医疗保险：4.参保过程中是否享受过医疗补助：5.是否有医疗费用报销记录：附件：1.联系复印件2.户口簿复印件3.大病保险证明复印件4.医疗费用报销记录复印件法律名词及注释：1.参保人：符合城镇居民基本医疗保险条件的个人。

2.居住地质：参保人的长期居住地点。

3.参保类型：参保人选择的城镇居民基本医疗保险参保方式，包括单位参保、个人参保等。

4.医疗补助：对特定群体参保人及其家庭成员，根据政策规定，给予一定额度的医疗费用补助。

5.参保缴费单位：参保人的工作单位或居住地所在的社区、街道办事处等有参保责任的单位。

6.缴费方式：参保人缴纳医疗保险费用的方式，包括单位代扣、个人缴纳等。

7.缴费基数：参保人缴纳医疗保险费用的基础，一般为参保人的工资收入。

8.缴费比例：参保人缴费的比例，一般由根据相关法规规定。