足跟粉碎性骨折

主诉：摔伤左足，肿痛、功能障碍3天。

现病史：患者于2003年9月12日10时从约2米高处摔下，致伤左足跟部，当时神志清，左足跟部疼痛，畸形，肿胀，不能活动，无皮破出血。送当地医院拍片，诊断为左跟骨粉碎性骨折，当时未做任何处理，今来我院求治，门诊以“左跟骨骨折”收住我科。伤后患者精神差，纳呆，小便已排，夜寐尚可。

既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无高血压、心脏病史，无其它外伤史，无手术、输血及中毒史。否认有药物、食物及其它过敏史。

个人婚育家族史：出生于原籍，已退休，否认外地长期居住史。已婚，育一男孩，发育正常。个人无特殊嗜好，否认有家族遗传病史。

体格检查

T：36.7℃P：92次/分R：23次/分BP：110/80mmHg 神清，精神不振，表情痛苦，被动体位，查体合作。双目有神，语言清晰，对答切题，未闻及咳嗽、呕呃、叹息之声。舌质淡红，舌苔薄白，舌体大小适中，活动灵活，舌底脉络清晰，未见迂曲。脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，无压痛，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口耳鼻未见异常分泌物。颈软无抵抗，胸廓对称无挤压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界大小正常，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾及双肾区无扣击痛。脊柱无压痛，活动自如。骨盆挤压、分离试验阴性。除左跟部外，余肢体无异常发现。生理反射存在，病理反射未引出。二阴未查。

专科情况：

左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤有青紫瘀斑。跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛及扣击痛明显，且可触及异常活动，功能障碍。足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。

辅助检查：

X片示:（本院：172977 ）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约-10º。

初步诊断：

中医诊断：左跟骨粉碎性骨折

骨断筋伤，血瘀气滞

西医诊断：左跟骨粉碎性骨折

住院医师：ysm

首次病程记录

2003-9-15

病例特点：摔伤左跟部肿痛、畸形、功能障碍3天。患者于2003年9月1 2日10时从约2米高处摔下，致伤左跟部，当时神志清，左跟部疼痛，畸形，肿胀，不能活动，无皮破出血。送当地医院拍片，诊断为左跟骨粉碎性骨折，未做任何处理，即来我院求治，门诊以“左跟骨骨折”收住我科。伤后患者精神差，纳呆，小便已排，夜寐尚可。查体：全身情况良好。左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤青紫瘀斑，跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛及扣击痛明显，且可触及异常活动。足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。X片示:（本院：172977 ）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约-10º。

中医辩病辨证依据：

高处坠落，传达暴力致伤左跟部，致骨断筋伤，血瘀气滞。“气伤痛，形伤肿”，气血俱伤则肿痛并见。骨断失其支撑则活动受限，筋伤而不束骨则见畸形、异常活动。

西医诊断依据：

1、有明确坠伤史。

2、临床表现：左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤青紫瘀斑，跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛及扣击痛明显，且可触及异常活动，功能障碍。足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。

3、X片示：(本院：172977 )左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约-10º。

鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别。

初步诊断：

中医诊断：左跟骨粉碎性骨折

骨断筋伤，血瘀气滞

西医诊断：左跟骨粉碎性骨折

诊疗计划：

1、骨科II级护理。

2、普食。

3、完善入院检查，治疗方案选择。

4、择期行骨科处理。

5、中药活血化瘀，消肿止痛，清热解毒。

6、对症处理。

7、分期指导功能锻炼。

医师：

2003-9-16 9AM ysm主治医师查房

今日ysm主治医师查房，患者一般情况可，患肢远端血循感觉良好。姚太顺主治医师对患者进行了临床检查，指示：患者有明确坠伤史。临床表现：左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤青紫瘀斑，跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛及扣击痛明显，且可触及异常活动，功能障碍。足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。X片示：(本院：172977 )左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约－10º。可确诊为：左跟骨粉碎性骨折。完善入院各项检查，择期骨科对症处理。

2003-9-17 10AM ysm主任医师大查房

今日ysm主任医师大查房，患者入院后第三天，患者一般情况可，患肢远端血循感觉良好。任志凯主任医师医师对患者进行了临床检查，指示：患者有明确坠伤史。临床表现：左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤青紫瘀斑，跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛及扣击痛明显，且可触及异常活动，功能障碍。足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。X片示：(本院：172977 )左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约－10º。可确诊为：左跟骨粉碎性骨折。完善入院各项检查，择期骨科对症处理。继续药物治疗。

2003-9-18 10AM

今日查房，患者一般情况可，患肢远端血循感觉良好。X片示：(本院：172977 )左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约－10º。可确诊为：左跟骨粉碎性骨折。拟于今日下午2：30在坐骨神经麻醉下行手法整复钳夹固定术。患者于5PM术毕安返，伤口无渗血，术肢末梢血循良好，感觉麻木，活动欠佳。继观病情变化。

2003-9-20 9AM

今日查房，患者神志清、精神好、纳佳，伤口无渗血，末肢血循好，感觉稍麻木，瞩其每日作股骨头肌收缩，膝关节屈伸，踝关节跖屈背伸及足跖的活动，继观病情变化。

2003-9-23 10AM

今日查房，患者一般情况可，伤口无渗血，患肢无不适。病人及家属要求出院，鉴于无出院禁忌，同意其出院。