我国基本医疗保险制度.ppt.
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城镇居民基本医疗保险制度PPT课件
12
城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
13
（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
14
四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
9
三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
10
（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。
城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
13
（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
14
四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
9
三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
10
（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。
2024年医保政策培训ppt课件
方式将进一步完善。
医保目录调整将更加科学、合 理，更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进， 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制，确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制，及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始，医保政策进 入改革探索阶段，逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来，医保政策不断完 善，覆盖范围逐步扩大， 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理，降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围，提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案，合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助，减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险，提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品，优化药品结构，提高 药品可及性。
医保目录调整将更加科学、合 理，更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进， 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制，确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制，及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始，医保政策进 入改革探索阶段，逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来，医保政策不断完 善，覆盖范围逐步扩大， 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理，降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围，提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案，合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助，减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险，提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品，优化药品结构，提高 药品可及性。
中国基本医疗保险制度
进一步保障。
支付方式及流程
直接结算
参保人员在定点医疗机构就医时，只 需支付个人自付部分，其余费用由医 保基金与医疗机构直接结算。
手工报销
因特殊原因未能直接结算的医疗费用 ，参保人员可持相关票据到医保经办 机构进行手工报销。
异地就医结算
参保人员在异地就医时，需先办理异 地就医备案手续，然后按照就医地政 策进行结算。
现状
目前，中国基本医疗保险制度已经实现了全民覆盖，参保人数不断增加，保障水平逐步 提高。同时，政府还加强了对医疗机构的监管和改革，推动了医疗卫生事业的发展。
基本原则和目标
01
基本原则
中国基本医疗保险制度的基本原则包括公平性原则、合理 性原则、发展性原则和可持续性原则。其中，公平性原则 是指所有参保人员应享有平等的医疗保障待遇；合理性原 则是指医疗保险基金的筹集和使用应合理、高效；发展性 原则是指医疗保险制度应与经济社会发展水平相适应；可 持续性原则是指医疗保险制度应能够长期稳定地运行。
03
医疗保险待遇及支付 方式
待遇种类与标准
住院医疗待遇
包括床位费、药品费、 检查费、治疗费等，根 据医保政策按比例报销
。
门诊医疗待遇
普通门诊、特殊疾病门 诊等，按政策规定支付
一定比例的费用。
生育医疗待遇
女性参保人员在生育期 间产生的医疗费用，按
政策给予一定补助。
大病保险待遇
对参保人员因患大病产 生的高额医疗费用给予
未来发展趋势及建议
推进多元化筹资
建立政府、社会、个人共同参与的多元化筹 资机制，减轻财政压力。
提高服务质量与效率
加强医疗机构监管，推行按病种付费等改革 措施，提高服务质量和效率。
加强区域协调发展
支付方式及流程
直接结算
参保人员在定点医疗机构就医时，只 需支付个人自付部分，其余费用由医 保基金与医疗机构直接结算。
手工报销
因特殊原因未能直接结算的医疗费用 ，参保人员可持相关票据到医保经办 机构进行手工报销。
异地就医结算
参保人员在异地就医时，需先办理异 地就医备案手续，然后按照就医地政 策进行结算。
现状
目前，中国基本医疗保险制度已经实现了全民覆盖，参保人数不断增加，保障水平逐步 提高。同时，政府还加强了对医疗机构的监管和改革，推动了医疗卫生事业的发展。
基本原则和目标
01
基本原则
中国基本医疗保险制度的基本原则包括公平性原则、合理 性原则、发展性原则和可持续性原则。其中，公平性原则 是指所有参保人员应享有平等的医疗保障待遇；合理性原 则是指医疗保险基金的筹集和使用应合理、高效；发展性 原则是指医疗保险制度应与经济社会发展水平相适应；可 持续性原则是指医疗保险制度应能够长期稳定地运行。
03
医疗保险待遇及支付 方式
待遇种类与标准
住院医疗待遇
包括床位费、药品费、 检查费、治疗费等，根 据医保政策按比例报销
。
门诊医疗待遇
普通门诊、特殊疾病门 诊等，按政策规定支付
一定比例的费用。
生育医疗待遇
女性参保人员在生育期 间产生的医疗费用，按
政策给予一定补助。
大病保险待遇
对参保人员因患大病产 生的高额医疗费用给予
未来发展趋势及建议
推进多元化筹资
建立政府、社会、个人共同参与的多元化筹 资机制，减轻财政压力。
提高服务质量与效率
加强医疗机构监管，推行按病种付费等改革 措施，提高服务质量和效率。
加强区域协调发展
《医疗保险制度》PPT课件
筹资渠道
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
a
27
7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
a
28
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
a
23
3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
a
8
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
a
9
3) 保险的功能与作用
a
21
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
a
22
2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
a
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7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
a
28
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
a
23
3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
a
8
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
a
9
3) 保险的功能与作用
a
21
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
a
22
2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
事例：
如果你是女性,每个月工资为2000元,2012年1月1 日开始交生育保险,缴费基数为2000,而你2012年3 月怀孕,预产期在2012年12月,那么你需要在2012 年8月之前办理生育登记卡，然后生完小孩四个月 之内将住院资料、围报资料等交给公司专管员。 特别说明：如果为二胎，是报不了的！还有未婚 生育也是报不了的！一般员工的生育报销都在1万 以上，具体要看你的缴费基数了，交得越高领的 生育津贴也就越多。
服务提供方
个 人
组 织
政 府
社 会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务 资源的配置，但不能期待它解决所有问题
医疗保险
累计交满25年， 退休后才能享受 医保！
2%
个人缴纳
+
8%
公司缴纳
医疗保险
每月只需要交2%元， 却有3%元划入卡内， 真是太划算了！
医保 手册
XXXXX
医保卡
XXXXXX XXXXX
某市的具体规定
某地区现在实行的是另外加公司给你缴纳 的其中1%, 也就是说每个月你的医保账户上 有你缴费基数的3%。如果你每个月按照 2000元的基数交社保,那么2000×3%=60 元，就是每个月打给你个人的钱,这个钱可 以积累起来直接刷卡买药或者看门诊,剩下 的7%国家就拿去算到医疗统筹基金里了， 即医保大库里。
医疗保障
一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
医疗保险PPT课件
险体系。
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
2024版年基本医保险政策培训pptx
预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。
2024医保知识培训ppt全新
我国医保制度已基本实现全民覆盖， 包括城镇职工、城乡居民等。
我国医保基金收支规模逐年增长，运 行总体平稳。
多层次医疗保障体系
我国医疗保障体系包括基本医疗保险 、大病保险、医疗救助等，形成多层 次保障。
医保制度改革方向与趋势
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
2024医保知识培训 ppt全新
目录
• 医保制度概述与发展趋势 • 医保基金筹集、管理与使用 • 医保报销政策与流程解读 • 定点医疗机构管理与服务质量提升 • 医保监管体系建设与完善 • 医保信息化建设与应用前景展望
01
医保制度概述与发展 趋势
我国医保制度现状及特点
医保制度覆盖广泛
医保基金运行平稳
互联网+医保跨界融合
探索与商业保险、医疗机构等跨界合作新模式，推动医保服务向更 全面、更优质的方向发展。
THANKS
感谢观看
报销流程
参保人员异地就医后，需在规定时间内将相关报销材料提交至参保地医保经办机构进行审核和报销。具体报销材 料包括医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等。审核通过后，医保经办机构将按照当地医保政策规定的报销 比例和限额进行报销，并将报销款项打入参保人员个人银行账户。
04
定点医疗机构管理与 服务质量提升
扩大医保报销范围
将更多药品、诊疗项目等纳入医保报销范围 ，提高保障水平。
推进异地就医直接结算
推进异地就医直接结算工作，方便患者就医 报销。
02
医保基金筹集、管理 与使用
医保基金筹集方式及渠道
个人缴费
职工医保由个人和单位 共同缴纳，居民医保由
个人自愿缴纳。
2024年《医保知识培训》PPT课件
医保基金的风险识别
识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施
采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
2024/2/29
13
医保基金的绩效评估与优1
包括基金收支平衡、基金使用效率、参保人员满意度等。
医保基金的绩效评估方法
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/2/29
6
02
医保政策解读
2024/2/29
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
服务态度
医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率 ，减少患者等待时间。
2024/2/29
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
《医保知识培训》 PPT课件
2024/2/29
1
目 录
2024/2/29
• 医保制度概述 • 医保政策解读 • 医保基金管理 • 医保服务流程与规范 • 医保信息化建设与应用 • 医保知识培训总结与展望
2
01
医保制度概述
2024/2/29
3
医保制度的定义与作用
2024/2/29
定义
医保制度是指国家通过立法形式 ，为保障公民基本医疗需求而建 立的一种社会保险制度。
识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施
采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
2024/2/29
13
医保基金的绩效评估与优1
包括基金收支平衡、基金使用效率、参保人员满意度等。
医保基金的绩效评估方法
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/2/29
6
02
医保政策解读
2024/2/29
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
服务态度
医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率 ，减少患者等待时间。
2024/2/29
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
《医保知识培训》 PPT课件
2024/2/29
1
目 录
2024/2/29
• 医保制度概述 • 医保政策解读 • 医保基金管理 • 医保服务流程与规范 • 医保信息化建设与应用 • 医保知识培训总结与展望
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医保制度概述
2024/2/29
3
医保制度的定义与作用
2024/2/29
定义
医保制度是指国家通过立法形式 ，为保障公民基本医疗需求而建 立的一种社会保险制度。
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
城镇职工基本医疗保险PPT课件
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
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补 充
职工 基本 医疗 保险
城镇 居民 基本 医疗 保险
新型 农村 合作 医疗
主 体
城乡社会医疗救助体系
托 底
新医改方案出炉记
2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制
改革“从总体上讲是不成功的”
2006年4月：马凯、高强给温总理联名写信
2006年6月30日：国务院第141次常务会议决定成立深化
赞成票144票、反对票5票、弃权票9票
早产论VS难产论
博弈的结果：多处授权
二、主要政策及现状
（一）职工基本医疗保险
覆盖范围
城镇所有用人单位职工及退休人员
企业(国有、集体、外商投资、私营） 机关单位 事业单位 民办非企业单位
灵活就业人员、农民工
社会保险法规定
领取失业保险金人员 在华就业的外国人
38
筹 类 别 一老 一小 无业
资
标 300 50 600
准
保
障 60% 70% 60%
待
遇
筹资标准
1400 100 700
个人缴纳
财政补助
1100 50 100
起付标准
1300 650 1300
报销比例
最高限额
70000 170000 70000
北京 医改 情况 汇报
三医制肘
北京市职工基本医疗保险报销情况
门 类 别 起付标准 报销比例 最高限额 起付标准 报销比例 最高限额 诊 住 院
在职职工
1800
50-7%
20000
1300
85%以上
170000
退休人员
1以上
170000
37
居民医疗保险筹资和待遇水平
11/15/2018
职工医保：75%←09年72%（实际住院费用支付比例约67%） 居民医保：65%←09年55%（二级以下医疗机构住院70%）
待遇水平（续）
统筹基金最高支付限额
职工医保：当地职工平均工资6倍以上 居民医保：当地居民可支配收入6倍以上
门诊大病
绝大多数统筹地区出台了肾透析、肿瘤门诊放化疗等门诊大病政策
2009年4月6日：新医改方案正式
公布
社会保险法出台记
1993年：列入全国人大常委会审议法律草案计划 1994年：正式成立起草领导小组 1995-2001年：两度上报草案 2003年：启动新一轮起草工作 2007年：国务院常务会原则通过草案
2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过
（二）城镇居民基本医疗保险
覆盖范围
职工医保覆盖范围外的城镇人员
学生（包括大学生） 少年儿童 其他非从业城镇居民
自愿参加
资金筹集
筹资标准
区分成年人和未成年人
筹资方式
政府补助+个人缴费
待遇支付
不建个人账户
统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用 门诊统筹
（三）新型农村合作医疗
省级统筹
京津沪和西藏
市级统筹
81%地区的职工医保
84%地区的居民医保
筹资水平
职工医保：定比筹资
缴费基数：24478元 费率：统账结合（单位缴费率7.16% + 个人缴费率2.21%） 单建统筹（3.96%
居民医保：定额筹资
区分成年人和未成年人 人均筹资164元
财政投入
我国基本医疗保险制度
人力资源社会保障部
汤晓莉
二O一二年五月二十四日 北京
内容提要
改革历程 主要政策及现状 问题及改革方向
职工基本医疗保险
公费医疗
自发改革
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
劳保医疗
2005年建立城市 医疗救助制度
一、改革历程
公务员 补助
企业补 充保险
特殊 人群
商业 保险
门诊统筹
90%以上的统筹地区开展了居民医保门诊统筹
医疗保险服务
推行即时结算
230个地级以上城市发放社会保障卡，持卡人数1.99亿 95%以上的统筹地区实现了直接结算
扩大定点范围
定点医疗机构9.2万家，其中：基层定点7.1万家，占77%
定点零售药店11.5万家
异地就医
27个省省内异地就医直接结算
职工医保
专项补助：509亿元
居民医保
2010年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资的67%
2007-2010年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，
地方363亿元
待遇水平
受益范围
职工医保享受待遇人次9.4亿人次 享受居民医保待遇1.35亿人次
政策范围内住院费用支付比例
医药卫生体制改革部际协调工作小组
2006年10月23日：胡锦涛总书记在中共中央政治局第三 十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保 健制度，强化政府责任
2008年2月29日：国务院常务会
议听取工作小组关于医改方案的
汇报 2009年1月21日：温家宝总理主 持召开国务院常务会议，原则通 过新医改方案
25个省、市级经办机构探索跨省直接结算
启动医疗保险关系转移接续工作
办理跨统筹地区转续医保关系50万人次
医疗保险付费
开展多种方式付费试点 引导梯度就医
四、问题及改革思路
（ 一）形势和问题
宏观形势
没有最乱，只有更乱 没有最糟，只有更糟 没有最难，只有更难
医保理念：免费医疗？ 未富先老
资金筹集
用人单位和个人共同缴纳保费
个人:在职职工工资的2％，退休人员不缴费 用人单位:在职职工工资总额的6％左右 具体缴费率由各统筹地区决定，可随经济发展调整
财政专项补助
帮助解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题
五缓四减三补贴
缓缴减负7.6亿元，降费减负140.7亿元，惠及129万家企业的5114万职工
覆盖范围
农村居民 多数以家庭为单位参加
自愿参加
一般以县（市）为单位进行统筹
资金筹集
以政府资助为主
2010年人均财政补助标准120元 2011年人均财政补助标准提高到200元
个人缴费为辅
2011年人均个人缴费20元 人均缴费54元
（四）城镇基本医疗保险现状
参保人数
统筹层次
统筹层次
除京、津、沪外，原则上“亦市亦县” 逐步实现省级统筹
待遇支付
统筹基金
支付起付线以上、封顶线以下的住院费用和门诊大病医疗费用
起付线：当地职工年平均工资的10%，实际为3%左右
封顶线：当地职工年平均工资的4倍左右
政策范围内住院医疗费用报销比例约75%
6倍左右
个人账户
支付门诊和住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用