肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养TotalParenteral
中华医学会肠外肠内营养学分会(一类特选)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版肠道外营养疗法的指南中华医学会肠外肠内营养学分会2009年一、背景一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。
EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。
在评价PN临床有效性的随机对照研究的文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。
当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。
营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。
二、证据国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。
对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。
本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。
显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。
营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。
其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。
2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。
除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。
全胃肠道外营养支持
全胃肠道外营养支持对不能自胃肠道供给足够营养物质的患儿可经静脉途径给予机体所需的营养物质，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素、微量元素、电解质和水，称为全胃肠道外营养(totalparenteral nutrition，TPN)，又称全静脉营养。
如患儿可经胃肠道获得部分营养物质，尚需经静脉补充不足，则称为部分胃肠道外营养(PPN)。
国内外众多研究和临床实践证明，TPN对于提高危重患儿的救治成功率，改善患儿的生活质量有显著作用。
一、原理在严重创伤和重症感染后，患儿出现高代谢和高分解状态，糖原消耗及脂肪动员，可出现负氮平衡，血浆蛋白降低，抗体形成减少，全身抵抗力低下，形成难以控制的感染症、细胞功能损害，甚至恶病质。
营养支持是适应机体高代谢、高分解反应的特点，满足机体代谢能量和蛋白质需要量的增加，维持或增强机体对抗感染的防御机制以及促进损伤后期组织的修复。
二、适应证危重患儿如不能由胃肠道得到足够的营养供应时，即应考虑给予静脉营养：1.处于应激或高代谢状态的危重症患儿如严重感染、烧伤、多器官功能衰竭。
2.患儿营养状况良好，但预计2周或更长时间内不能进食(包括鼻饲)。
3.患儿营养状况差，5天以上不能经胃肠道提供营养或3～5天内经胃肠道提供营养少于需要量的80%，或每天经胃肠道提供营养少于需要量的60%，持续1个月以上。
4.重度营养不良。
三、操作步骤全合一TPN营养液的配制：近年来认为全合一营养液不影响疗效，且更实用方便。
1.用物准备根据医嘱备好药物、一次性全静脉营养输液袋、不同规格一次性注射器数支(一种药物用1支注射器，不能混用)、消毒用物、无菌手套、无菌纱布、无菌棉签、弯盘等。
2.配制①常规消毒药物。
②将电解质(10%氯化钾注射液等)加入氨基酸溶液或葡萄糖液中，充分混匀。
③注射用水溶解水溶性维生素和脂溶性维生素，水溶性维生素加入氨基酸溶液或葡萄糖液中，脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。
或将水溶性维生素溶解至脂溶性维生素中，充分混匀后加入脂肪乳剂中，混匀。
医院规范胃肠外营养及其分级管理制度
医院规范胃肠外营养及其分级管理制度XX医院规范胃肠外营养及其分级管理制度为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。
一、肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。
三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。
指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2)重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者；(5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者禁忌症：(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；(3) 临终或不可逆昏迷患者。
四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。
对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。
五、胃肠外营养配制管理。
（一）建立健全各种管理制度：各级人员的岗位制度、消毒管理制度、细菌学监测制度、操作规程、物器材管理制度等，确保肠外营养液的配制质量。
（二）成立配制中心：肠外营养液是直接由营养科配制，每天由营养师到病房会诊后根据患者病情制定肠外营养液处方的，再由护士进行配制，她们的资格职称都是副主任护师、主管护师，确保肠外营养液的配制质量，预防肠外营养支持中的感染及并发症的发生。
肠外营养规范标准
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。
全肠外营养名词解释
全肠外营养名词解释全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）是一种通过静脉输入的方法，以满足患者全面营养需求的治疗手段。
1. 全肠外：指食物与药物等营养成分完全避开肠道，直接通过静脉输入体内，绕过胃肠道系统的方式。
2. 营养：指供给给患者所需的营养物质，包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质和水等，以满足身体正常功能和恢复所需的各种营养物质。
全肠外营养适用于以下情况：1. 胃肠道功能受损：如严重消化道出血、消化道梗阻、严重胃肠炎、病变引起的吞咽困难等。
2. 胃肠道手术后：如胃切除术、小肠切除术等手术后需要康复期的患者。
3. 营养吸收不良：如消化道吸收功能障碍、营养不良等。
4. 高代谢状态：如严重烧伤患者、器官移植术后患者、癌症等。
全肠外营养的组成：1. 脂肪：用于提供能量和脂溶性维生素，防止脂溶性维生素缺乏。
一般使用长链三酸甘油酯。
2. 碳水化合物：主要提供能量，常用葡萄糖或混合葡萄糖寡糖。
3. 蛋白质：提供氨基酸，用于合成组织和免疫细胞。
可用氨基酸的混合液体，也可以使用胰岛素或生长激素来促进蛋白质的吸收和利用。
4. 维生素和矿物质：保证全面的营养供给，避免维生素和矿物质的缺乏。
5. 电解质和水：维持水电解质平衡，保证机体正常功能的进行。
全肠外营养的监测和管理：1. 全肠外营养的输注速度和时间需要根据患者的具体情况进行调整，以达到患者的营养和代谢需求。
2. 每天进行体重、血糖、电解质、肝肾功能等指标的监测，以确保TPN治疗的安全性和效果。
3. 长时间使用全肠外营养需要注意避免并发症，如肝功能损害、感染等。
定期进行血液检查和相关检查，及时发现并处理潜在的问题。
总之，全肠外营养是一种通过静脉输入满足患者全面营养需求的治疗方法。
它应用于胃肠道功能受损、营养吸收不良、胃肠道手术后和高代谢状态等情况。
全肠外营养的组成包括脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素和矿物质、电解质和水。
肠外营养液TPN的讲解
高血糖、高渗性非酮 输入糖总量过大、输速快，
性昏迷
内源性胰岛素不足或补充
不够。
肝功能损害
葡萄糖超负荷致肝脂肪变性 （未采用双能源）
电解质紊乱，微量元 胃肠减压，肠瘘致丢失过多，
素缺乏
补充不足
代谢性并发症 必需脂肪酸缺乏
原因 采用单能源，未补充脂肪乳剂
血清氨基酸谱不平 应用特殊氨基酸制剂 衡
素缺乏药顺序
问：当需要向卡文中加入其它药物时，一般的顺序是什么 ? 只有在产品的相容性即配伍稳定性得到证实的前提下，且所有
的添加操作在严格无菌条件下，才可以将其它药物加入到卡 文产品中。为保证用药安全，建议按如下顺序添加： 1、首先将三个腔室的产品（脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液 和葡萄糖注射液）混合均匀。 2、水乐维他溶解后，加入混合液并混合均匀。 3、将格利福斯加入混合液中并混合均匀。 4、将安达美和其他电解质（钠、钾、钙、镁）加入混合液中 （无顺序要求）并混合均匀。 • 注意：1、加药的同时需要进行混合（方法：可以边加边用手 按动包装袋进行混合）；
I. 一般主张采用双能源系统。
J. 肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪 供能。
3.氨基酸
1. 是肠外营养的唯一氮源。 2. 蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基础需要
量的情况下，每日最低供应量为氮0.1~0.2g/kg/d，即 复方氨基酸0.7g/kg/d； 3. 实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供 应复方氨基酸1g/kg/d；
问：卡文中可以加入抗生素、营养心肌药物吗？
答：不应加入，应使用另外的通路。
问：卡文混合并加药后稳定性可以保持多长时间 ?
答：从用药的安全性出发，添加药物后的混合液应 立即使用。如需存放 2-8℃下混合液的放置时间 不宜超过 24 小时。
肠外营养治疗要求规范
肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。
完全胃肠外营养名词解释
完全胃肠外营养名词解释完全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN），又称全静脉营养，是指通过静脉输注的方式，将所有营养物质直接输送到患者体内，以维持患者的营养供应。
TPN常用于无法通过口服或肠道摄入营养的病患，如重症脑损伤、胃肠道手术、肠梗阻等。
TPN提供的营养物质包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和微量元素等。
其中，蛋白质是构成人体组织的基本成分，用于修复和维护组织功能。
脂肪是能量来源，同时也是脂溶性维生素的运载体。
碳水化合物是主要能量来源，能提供思维、运动等活动所需的能量。
维生素和矿物质是人体正常代谢所必需的物质，可以维持身体的正常功能。
TPN的制备需要严格的操作规范，并通过专业人员配制，确保配制液的营养成分的质量和安全性。
一般来说，TPN的制备过程包括计算配方、准备成分、混合和储存等环节。
在计算配方时，需要根据患者的营养需求和体重情况，合理确定蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例，并补充足够的维生素和矿物质。
准备成分时，需要使用无菌仪器和器具，确保成分的无菌和安全。
在混合过程中，需要严格控制成分的比例和混合的时间，以保证配方的均匀性和稳定性。
最后，制备好的TPN配方需要储存在合适的环境条件下，以防止微生物的污染。
TPN的使用需要密切监测患者的营养状况和生化指标，并根据需要进行调整。
常见的监测指标包括体重、血糖、电解质、肝功能、肾功能等。
同时，也需要注意患者的排泄情况，确保充分的水分摄入和排泄，以维持正常的水电解质平衡。
总的来说，TPN是一种通过静脉输注的方式，将所有营养物质直接注入患者体内的营养支持方法。
它的使用需要严格控制配方的质量和安全，并且需要密切监测患者的营养状况和生化指标，以提供合适的营养支持。
肠外营养规范
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需旳碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一种输液袋中，以外周或中心静脉插管输入旳方式直接输入机体旳注射剂。
TPN旳长处有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)多种营养成分同步均匀输入, 有助于机体代谢、运用,防止过度营养。
节省营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液旳污染机会。
无需空气进入袋中,可减少气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎旳发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)重要合用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸取功能障碍 3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严反复合伤、感染等。
5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6 大手术、创伤旳围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良旳肿瘤病人10 重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活但愿、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不也许实行营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭旳病人在接受肠外营养时，高糖血症旳发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
体现为头晕、嗜睡、烦躁及其他旳神经症状，深入体现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能减少，易发生感染性并发症。
2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，忽然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少二分之一，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素旳病人更应如此。
2 高脂血症: TPN 引起高脂血症重要是由于予以旳脂肪量超过机体清除脂质旳能力所致,重要体现为高甘油三脂血症。
肠道外营养液配置规范
（四）胃肠并发症
及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。
菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ；
01
乱：
高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。
肆
维生素C的量一般在1-2g适宜，保证每升溶液中配置的维生素C不超过2g。
叁
注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充配制好的溶液轻轻摇匀。
营养液配制顺序
入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；
已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。
五、营养液配制注意事项
1
为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。
2
在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。
3
已破乳的肠外营养液严禁使用。
肠外营养治疗规范标准
肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。
肠外营养
适应证 1.凡各种原因不能进食>5天
途
径
1．中心静脉 (1)经皮放置中心静脉导管：将导管经 皮下穿刺沿肘前静脉、颈外静脉等 途径进入下腔静脉。 (2)中心静脉插管：常选择锁骨下静 脉，通过外科手术经皮或静脉切开 插入达中心静脉部位，需在麻醉下 进行。
中心静脉途径的优点:
①能长期维持
②可输入高渗葡萄糖(15％～25％) ③无液体外渗及皮下组织坏死 中心静脉途径的缺点: ①易导致感染 ②血栓栓塞、大出血 ③心律失常等置管并发症
2.摄入营养不足导致短期内体重下降20％以上
3.临床上有严重低蛋白血症者均可应用肠道外 全营养。
具体疾病包括 1．吞咽障碍 如感染性多发性神经根 炎、脊髓灰质炎、严重腭裂、食道 损伤、破伤风、早产儿吞咽不协调等。 2．消化道畸形和梗阻 先天性食道闭锁、 食道狭窄、肠旋转不全、肠闭锁、腹裂、 先天性巨结肠、肠道手术后等。
适应症 适用于需长期补充大部分热卡者：
①手术后或NEC患儿；
②营养所需超过外周静脉营养的提供能力； ③外周静脉通路不成功者。
2．外周静脉 常选：四肢的浅表静脉 婴儿的头皮静脉留置塑料套管针 优点：①操作简便 ②不易引起全身感染
缺点： ①不能长期维持。 ②易发生液体外渗及皮下组织坏死。 ③输入葡萄糖的浓度不能超过12.5％。 ④液体渗透压只能维持较低水平(500～ 800mmol／L)。 ⑤对极低体重儿常不能满足正常的代谢 及生长发育需要。 ⑥适用于短期或肠道外部分营养。
完全胃肠外营养名词解释
完全胃肠外营养名词解释
完全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）是一种通
过静脉途径提供营养物质，绕过胃肠道直接输注到血液中的治疗方法。
TPN主要用于患有胃肠道功能严重损伤或无法正常消化吸收的疾病患者，如肠梗阻、肠瘘等。
TPN的配方包括各种营养物质，如蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等，以满足患者的营养需求。
完全胃肠外营养的配方需要根据患者的具体情况进行个体化调整，以确保患者获得足够的营养支持。
常见的TPN配方主要包括下列几个
方面：
1.蛋白质：作为组成体细胞结构的基本单位，蛋白质对患者的康
复非常重要。
在TPN配方中，常使用氨基酸作为蛋白质的来源。
2.碳水化合物：作为人体主要的能量来源，碳水化合物在TPN配
方中常使用葡萄糖等。
3.脂肪：脂肪是人体必需的营养物质之一，通过提供能量和脂溶
性维生素等功能，起着重要的作用。
4.维生素和矿物质：维生素和矿物质在正常的新陈代谢过程中扮
演重要角色，TPN配方需要包括各种维生素和矿物质，以保证患者的营养平衡。
除了上述基本成分外，根据患者的具体病情，TPN配方还可能添加其他辅助营养物质，如氨基酸衍生物、半胱氨酸、谷胱甘肽等。
此外，根据患者的需要，还可以通过TPN配方调整电解质、酸碱平衡等参数，以满足个体化的治疗要求。
在给予完全胃肠外营养时，需要严密监测患者的营养状态和生理
指标，并及时调整配方的比例和剂量。
同时，患者还需要接受持续的
医疗监护和定期的检查，以评估治疗效果和调整治疗方案，确保患者
获得足够的营养支持，促进康复。
肠外营养治疗要求规范
肠外营养治疗规范肠外营养(parenteral nutrition,PN)就是经静脉途径供应病人所需要得营养要素,包括能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需与非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目得就是使病人在无法正常进食得状况下仍可以维持营养状况、使体重增加与创伤愈合,幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养与部分补充肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrtion,TPN)。
肠外营养得途径有周围静脉营养与中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症:肠外营养就是临床营养治疗得重要组成部分,凡就是需要营养治疗,但又不能或不宜接受肠内营养治疗得患者均为肠外营养治疗得适应症。
(一) 基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1.肠功能衰竭:胃肠道梗阻(贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠道吸收面积不足(短肠综合征、肠瘘等)、小肠疾病(Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等)、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等;2.重症胰腺炎3.高代谢状态危重病人:大面积烧伤、严重复合伤、感染等;4.蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5.严重腹泻、顽固性呕吐>7天;6.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人;7.大手术、创伤得围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者,应于术后48h内开始肠外营养支持,直至病人能有50%得肠内营养或进食量;8.重要脏器功能不全:①肝功能不全:肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良,肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周,不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全:急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良,因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。
医院肠外营养管理制度
医院肠外营养管理制度1.目的规范肠外营养治疗流程，加强肠外营养管理，增强肠外营养治疗的安全性、科学性及实用性。
2.标准2.1 肠外营养（parenteral nutrition，PN）定义。
又称静脉营养，指不经口也不经胃管或胃肠造口，而从静脉供应病人所需要的营养要素;包括热量、必需和非必需氨基酸、脂肪酸、碳水化合物、维生素、水和电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。
肠外营养分为部分肠外营养（part parenteral nutrtion，PPN）和完全肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
2.2 TPN适应证。
2.2.1 胃肠道梗阻。
2.2.2 胃肠道吸收功能障碍：包括①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%～80%;②小肠疾病：如免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘等; ③放射性肠炎;④严重腹泻、顽固性呕吐＞7天。
2.2.3 重症胰腺炎;先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
2.2.4 高分解代谢状态：如大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
2.2.5 严重营养不良：蛋白质～热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
2.3 应用肠外营养有效的情况。
2.3.1 大手术、创伤的围手术期：特别是对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7～10天;大手术术后尽快开始肠外营养，直至病人过渡至完全肠内营养。
2.3.2 肠造瘘：肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
2.3.3 炎性肠道疾病：如Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。
2.3.4 重要脏器功能不全：如①肝功能不全、肝硬化、肝性脑病。
全胃肠外营养(TPN)的临床应用 王翠林
的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、 姓名、年龄、性别等；检查三升袋的有效期、有无漏气等。准备好各种 液体，将所有液体瓶、药物均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘并经第2次 核对、将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台
单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪 高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮 高糖输注导致血糖升高，感染风险大 单独输注葡萄糖引起血糖波动 糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差
单独输注糖和氨基酸：无法有效促进氮合成
单独将糖和氨基酸一起串输
糖
AA
×
病人
由于渗透压比重不同，这种输液方法CHO & AA无法做到充分混合，氨 基酸利用效果依然差
呼吸，消化及心血管功能受损
临床营养不良导致的后果
营养不良还可以导致： 并发症增多 死亡率增高 康复期延长 医疗费用增加 住院期延长
肠外营养：单瓶输注还是全合一？
国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注 单独输入氨基酸 单独输入糖和氨基酸 单瓶输注糖、脂肪、氨基酸
葡萄糖作为单一能量来源的缺陷
单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可 以导致患者死亡！
单瓶串输无法达到真正的全合一
•三大营养物质按不 同速率输入，不易 调节滴速，需用输 液泵
软包装
AA
FAT
糖
•因渗透压比重不同 ，三通管的另一端 并未达到充分混合
•虽然可行，但复杂 、麻烦，临床不易 操作
8-12 hr
4-7 hr 3-5 hr
TPN的处方构成
电解质 最常使用的有10％KCl和10％NaCl。成人每天的输入量分 别为Na+40~160 mmol。K+60~100mmol 微量元素 长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体 不适。现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂
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肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)主要适用于:1 胃肠道梗阻2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
(2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。
当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症, 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高脂血症患者。
TPN引发的高脂血症一般是短期的良性过程。
但严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎的危险,偶而也可导致脂肪过载综合征(fat-overload syndrome),表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功能障碍等。
3 高尿钙症: 高尿钙症在接受长期TPN的患者中较为常见。
原因包括基础疾病的影响、骨骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。
长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。
适当降低TPN 配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平增加TPN中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿钙浓度;但过量的维生素D可能加重TPN相关骨病的发生。
4 水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TPN的患者中仍然是个值得关注的问题。
5 肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。
停用PN后，胆汁郁积可能逆转。
但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。
肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用肠内营养（EN）支持。
6 肝脏脂肪变性: 肝脏脂肪变性是常见的肝胆系统并发症,常在开始TPN的1-4周内发生,多见于成人。
患者表现为肝酶升高(超过正常上限115倍)、胆红素轻度升高、肝脏增大, 超声检查可显示肝脏结构改变。
脂肪变性早期发生在门脉周围,此时一般认为是可逆的, 但可进展为整个小叶的脂肪性肝炎, 伴有不同程度的胆汁淤积和纤维化。
肝硬化阶段可出现门脉高压的症状。
7 代谢性骨病：临床表现为骨痛和骨折，应注意维生素D、钙、磷的摄入。
骨密度测量有助于其早期发现。
8 导管性脓毒症：是接受PN病人的常见并发症。
严密地观察症状和实验室检查(如寒战高热、血白细胞升高和高糖血症等)，若无其他感染灶可解释，则可认定导管性脓毒症已存在。
9 感染并发症感染是中心静脉导管的严重并发症。
接受肠外营养的患者往往已有明显的基础疾病和伴发疾病,而缺乏肠内营养可造成肠道免疫功能下降和菌群移位,这些都使该类患者成为感染的高危人群。
【并发症的监测】1．长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。
2．糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。
3．在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。
4．血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。
5．静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查血甘油三酯水平。
6．PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。
7．长期PN的病人应定期测骨密度。
8．体温及血常规：以便及时了解感染性并发症。
9．24小时出入水量：有助于了解体液的平衡情况。
10．血浆渗透压测定：仅用于疑有高渗性非酮性昏迷者。
11．血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。
【注意事项】1 混合液最好现配现用。
聚氯乙烯(PVC)输液袋,应于24h内输完,最多不能超过48h,而且应放置在4℃冰箱保存。
如果是聚乙烯醋酸醋(EVA)输液袋则可保存7d2 配好的混合营养液输液袋上应注明床号、姓名和配制时间。
3 混合液中不要加入其他药物, 除非已有资料报道或验证过。
胰岛素和抗菌药物的输入方法如下:1）胰岛素胰岛素在营养液中较稳定。
如果病人血糖调节比较稳定, 可按胰岛素与葡萄糖的比例将胰岛素加入营养液中与营养液同时输入,并要定时测定血糖。
2）抗菌药物所有的抗菌药物都不能加在营养液中输入,以免被稀释和营养液输入时间过长而降低药效。
可将抗菌药物加人10毫升液体中,串上输液管道后与输液袋管道的侧孔相连接或使用三通接头连接,把营养液管道的螺旋夹关闭,用20mL生理盐水冲洗营养液输入管道再打开抗菌药物管道上的螺旋夹,输入抗菌药物,输入完毕后,撤去抗菌药物管道,再用20mL生理盐水冲洗营养液输入管道。
打开营养液输入管道,继续输入营养液。
4 微量元素在全营养混合液(TPN)中的稳定性。
铜能促进维生素C的氧化分解,降低维生素B12的活性。
铁在含磷酸的输液中慢慢产生胶体铁沉淀。
如用国产的氯化钾注射液,因其含着色剂磷酸核黄素,可遇锌析出结晶阻塞终端滤器的滤孔,所以,对附加剂酸配值变化应予注意。
TPN复合物的最终稳定性将受pH、组分浓度、电解质浓度和贮存及应用条件(温度、时间、光线)等多因素的影响,因此应注意其配值,现配现用24h内输完。
5 TPN液的临床应用常采用周围静脉和中心静脉给药。
当采用周围静脉给药时,疗程一般不超过15d,若长时间使用则应采用中心静脉给药。
输注TPN液不能时快时慢,太快易产生高血糖、尿糖、渗透性利尿脱水等,太慢则高营养的优势不能充分发挥。
6 TPN液的体积每天应控制在3000ml以下,为促进糖的利用,避免或减轻出现渗透性利尿和糖尿,应给予小剂量的胰岛素,同时为使葡萄糖及氨基酸进入细胞内,抵偿氨基酸分解代谢时钾离子比氮更多的丢失,必需补足钾离子。
在采用中心静脉给药时,为防止导管内血凝,每1000ml的TPN液中要加入肝素600-1200u,并定期测定患者的尿糖、血糖、血清电解质、血浆蛋白和尿素氮,通过监测防止患者出现代谢紊乱以及可能发生的其他合并症及不良反应。
7为防止环境受到污染,在临床应用TPN液的时段,要求视病房的环境状况定期用紫外线灯消毒,室温最好保持在18-26℃,室内常态下要保持通风、干燥、采光。
【“全合一”营养液的配置】1 配置环境: 配置间洁净度为万级,水平层流台洁净度为百级。
由于全静脉营养液内的某些成分之间会发生化学反应, 脂肪乳的稳定性易受到各种因素如电解质、pH值和温度的影响,某些维生素的稳定性会受到光线和空气的影响,所以其混合配置要按一定的顺序进行。
正确的做法:氨基酸为两性分子, 具有缓冲和调节pH 作用,故电解质(10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、10%葡萄糖酸钙注射液等)优先加入氨基酸注射液中,也可加入葡萄糖注射液中;多种微量元素只能加入氨基酸注射液中,因其pH值为2.2,呈酸性,可使葡萄糖脱水形成有色聚合物而变浅黄色;丙氨酰谷氨酰胺、门冬氨酸鸟胺酸、精氨酸、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中;水溶性维生素应以乳剂形式与脂肪乳混合即先用脂溶性维生素溶解然后加入脂肪乳中,因水溶性维生素化学性质不稳定,易受光线、空气影响,而脂肪乳有保护水溶性维生素免受紫外线照射而发生降解;胰岛素、磷制剂(格列福斯、复合磷酸氢钾)只能加入葡萄糖注射液中;其余成分如维生素K1、复方维生素B4、辅酶A、复合辅酶、三磷酸腺苷二钠氯化镁、三磷酸腺苷、二丁酰环磷腺苷钙等优先加入葡萄糖注射液中,也可加入氨基酸注射液中;最后先将氨基酸注射液和葡萄糖注射液混合,再与脂肪乳混合。
2 注意事项:钙制剂(10%葡萄糖酸钙注射液)与磷制剂(格列福斯、复合磷酸氢钾)会形成磷酸氢钙沉淀,故两者应分开加入不同瓶中;维生素C和含维生素C制剂(水溶性维生素)为还原剂,会与多种微量元素、醌类维生素K1发生氧化还原反应,故两者应分开加入不同瓶；每加完一种药都需及时核对澄明度,以防有色物质加入后影响检查;不是整支的药物应先及时取量加入,以防后面不小心整支加入,并把取量写在瓶签或输液标签上,以便核对；混合完毕后,应先进行排气再锁口,然后翻转全静脉营养袋,使里面各组份充分混均;配好的TPN若没有马上使用,应避光冷藏。
【“全合一”营养液的输注】1．经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。
优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。
缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。
故不宜长期使用。
2．经中心静脉的肠外营养途径(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。
(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。
优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。
经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。
经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。
不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。