76新版本《药品经营许可证》筹建示范文本

行政许可申请书

编号：

廊坊市行政审批局：

我（单位）现向（行政审批局）申请药品零售经营许可（新设立-筹建申请）行政许可，并提交如下申请材料：1、开办药品零售企业申请书；2、拟办企业法定代表人无违规证明；

3、拟办企业法定代表人相关学历资质复印件；

4、拟办企业质量(企业)负责人资格审查表；

5、拟办企业质量(企业)负责人相关学历资质复印；

6、拟办企业质量(企业)负责人等技术人员聘书；

7、拟办企业质量负责人在职在岗承诺；

8、拟办企业拟经营范围；

9、拟办企业注册地址地理位置；10、拟办企业经营场所平面布局图；11、拟办企业房产证明和使用证明复印件；12、拟办企业计算机系统说明；

13、拟办企业主要设施设备表;14、所提交材料真实性的自我保证声明；15、法定代表人、授权委托书。

申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。

请依法审查并予以批准

申请人签字（盖章）

年月日

行政许可申请人名称/姓名：职务：

法定代表人/身份证号码：

工作单位：

住址/地址：邮编：

关于开办药品（零售）经营企业的申请

廊坊市行政审批局：

为繁荣医药市场经济，方便周边居民用药，更好的为大众健康服务。特申请开办一家药店。具体情况如下：拟办企业名称：廊坊***医药零售连锁有限公司七十六分店。

拟办企业注册地址：河北省廊坊市***县***

拟办企业仓库地址：无

拟办企业法定代表人：***

拟办企业企业负责人：***（执业药师）

拟办企业质量负责人：***（执业药师）

拟办企业处方审核员：***（执业药师）

中药调剂员：**

经营性质：有限责任公司分公司

经营方式：零售（连锁）

经营范围：处方药与非处方药:中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品**

经营面积：101.5 平方米

联系人：*** 联系电话：

保证声明

拟办企业廊坊***药店法定代表人***，企业负责人、质量负责人***，无违反《中华人民共和国药品管理法》第75条、第82条规定的情形。

拟办企业注册地址为：，经营面积平方

米。

保证人：

廊坊***药店

年月日

拟办企业/质量负责人资格审查表

聘书

廊坊***药店拟聘请同志为药店质量负责人、企业负责人，主要负责店内经营和质量管理及处方审核工作。聘期年，无特殊情况到期自动续约。

聘用人：

被聘用人：

年月日

质量负责人在职在岗承诺书

廊坊市行政审批局：

拟办企业廊坊***药店质量负责人，保证在职在岗，不在其他单位兼职，如有违反，我单位愿负一切责任，并承担一切后果。

法定代表人：

承诺人：

年月日

拟经营范围

廊坊***药店拟经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品**

法定代表人：

年月日

＊＊＊（申请企业名称）

注册地址与仓库地址地理位置图

注册地址：廊坊市XX区XX路XX号

仓库地址：廊坊市XX区XX路XX号（未设库房的不填写）

注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明注册地址与仓库地址所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致。

＊＊＊（申请企业名称）

经营场所（仓库）平面布局图

北

注册地址：廊坊市xx区xx道

注：1、用微机制图；2、注明方向，标明注册地址；3、将面积标示在图中间；4、应标明经营场所具体位置，按经营场所的实际几

何形状、布置情况制图；5、经营场所应标明货架、展柜等设施(处方药保证未做开架销售)；6、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。

拟配置计算机管理系统的情况说明

廊坊***药店配置了计算机系统管理软件，该系统为易盛系统，公司配置了有支持系统正常运营的服务器、药品采购、验收、储存、养护、销售及质量管理岗位，配备了专用的终端设备，开通了稳定、安全的网络、有固定接入互联网的方式和可靠的信息安全平台，有符合企业管理实际需要的应用软件和相关数据库，系统对各岗位操作人员进行授权，不允许采用手工编辑或菜单选择方式录入，能够满足经营各环节的质量控制，能够满足新版GSP要求。

廊坊***药店

年月日

主要设施设备表

拟设营业场所、仓储设施、设备及周边环境情况说明廊坊市行政审批局：

***拟在河北省廊坊市开办廊坊***药店，现已进入筹备阶段，拟办药店经营面积平米，共层，符合开办药品零售企业经营、仓储要求。经营范围包括处方药与非处方药:中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品**，仓储设施设备齐全，已经购进相关设备符合GSP标准的药用阴凉设备1台、空调1台、灭火器1个、鼠夹3个、温湿度计1个、柜台12节、货架10节、灭蚊蝇灯1个、打印设备1台，该药店前面***，左边***，右边是***，后面是***。周边环境清洁卫生，无污染源。配置了计算机系统管理软件，公司配置了有支持系统正常运营的服务器、药品采购、验收、储存、养护、销售及质量管理岗位，配备了专用的终端设备，开通了稳定、安全的网络、有固定接入互联网的方式和可靠的信息安全平台，有符合企业管理实际需要的应用软件和相关数据库，系统对各岗位操作人员进行授权能够满足经营各环节的质量控制，能够满足新版GSP要求。

申请人：

年月日