24小时动态血压监测的研究进展

北京医学2014年第36卷第5期·综述·动态血压监测（ambulatoryblood press monitoring,ABPM ）是一种具有监测实用价值并优于常规血压测量的检测方法，较传统的偶测血压更能准确地反映一天中血压的波动，对高血压的诊断、治疗、预后和研究具有重要意义。

在欧美，其已经被认为是诊断高血压、评估药物治疗效果和靶器官损害等的理想手段。

我国已明确将动态血压诊断和应用纳入《中国高血压防治指南2010》。

现就近年来24h 动态血压监测的研究进展综述如下。

一、ABPM 的定义及诊断标准1.定义：在患者进行正常的日常活动（包括睡眠）下，定期测量血压超过24h ，报告日间、夜间，清醒、睡眠（如果记录）时的平均动脉压、收缩压、舒张压和昼夜节律；一般白天每15min 或30min 记录一次，夜间每60min 记录一次[1]。

2.诊断标准：目前，ABPM 的诊断标准尚无一致结论，不同国家指南标准一般是根据本国统计学数据制定的。

美国JNC 7的标准：清醒时平均血压≥135/85mmHg ，夜间平均血压≥120/75mmHg 。

欧洲ESH 2013的标准：24h 平均血压≥130/80mmHg ，日间平均血压≥135/85mmHg ，夜间平均血压≥120/70mmHg 。

日本JSH 2009的标准：24h 平均血压≥130/80mmHg ，日间平均血压≥135/85mmHg ，夜间平均血压≥120/70mmHg 。

我国颁布的《中国高血压防治指南2010》中的标准：24h 平均血压≥130/80mmHg ，日间平均血压≥135/85mmHg ，夜间平均血压≥120/70mmHg 。

二、ABPM 的昼夜节律生理情况下，典型血压节律呈“双峰一谷”模式，清晨醒后血压渐高，6:00-8:00为第一峰，此后下降并趋于稳定，下午4:00-6:00为第二峰，夜间2:00-3:00血压最低。

昼夜节律变化分为4型：勺型，即夜间血压较日间下降>10%；非勺型，夜间血压较日间下降<10%；反勺型，夜间血压较日间不降反升；极度勺型，夜间血压较日间下降>20%。

三、ABPM 在高血压诊断中的应用1.诊断“白大衣高血压”、发现隐匿性高血压：白大衣高血压（white coat hypertension,WCH ）是指患者仅在诊所内测得血压升高，而诊所外或多次ABPM 正常的现象。

临床工作中对在不同时间内至少3次诊所血压≥140/90mmHg ，而ABPM 至少2次监测血压正常，同时无靶器官损害者应高度怀疑WCH 。

WCH 诊断标准尚不统一，如患者诊所血压高于正常标准，而日间平均血压<135/85mmHg 或24h 平均血压<130/80mmHg ，则诊断WCH 。

目前，ABPM 已成为诊断WCH 的首选和最常用的手段。

人群中有一类与WCH 相反的患者，他们诊室血压正常，但ABPM 高于正常，这类患者称为隐匿性高血压或反WCH [2]。

同WCH 一样，该类患者只有通过ABPM 来诊断。

2.对血压异常波动的评价：高血压患者的血压水平因受血管压力感受器和（或）自主神经功能影响而呈现多种血压类型，且常随体位改变，如体位性低血压、阵发性高血压、清晨高血压、单纯收缩期高血压、药物性低血压等。

ABPM 监测患者日常状态下、不同体位和服药后的血压变化，明确这类患者的诊断，目前已使用ABPM 来明确老年高血压患者低血压的诊断。

ABPM 对体位性低血压检测的阳性率可高达74%，并且可以从当日未出现低血压症状的患者中检出。

清晨高血压是高血压患者的另一大特点，即晨峰现象，它是指清晨6:00-10:00间的血压骤然升高，而随机血压监测无法发现晨峰。

嗜铬细胞瘤患者血压夜间反而升高，与原发性高血压昼夜节律差异最大，肾性高血压昼夜节律明显减弱,收缩压和舒张压夜间血压下降值明显小于原发性高血压,并且肾性高血压节律变化是随着肾功能恶化而逐渐消失的,故使用ABPM 技术再结合临床病史、体征及实验室检查可较容易地做出高血压临床类型的诊断，夜间血压不下降提示有继发性高血压的可能性[3]。

3.ABPM 与靶器官损伤（target organ damage,TOD ）：高血压患者昼夜血压差值缩小，节律改变，夜作者单位：116021大连市第五人民医院心内二科通信作者：孙丽霞，Email ：slxopo@24小时动态血压监测的研究进展孙丽霞王佳瑞钟扬姜一农387··北京医学2014年第36卷第5期间血压下降幅度减小，生理节律波动消失，使心、脑、肾等靶器官长时间处于高血压水平的冲击，导致靶器官损害。

24h平均动态血压和日间及夜间动态血压均值比较准确地反映出患者血压状态，并能精确地反映高血压病TOD状态。

（1）ABPM与心脏损害：目前已经认识到，血压水平与心血管疾病的危险呈连续性相关，即血压对冠心病发病的作用是连续的，没有阈值。

文献报道，日间血压均值与心脏左室重量指数呈正相关，夜间血压均值也与左室后壁厚度、室间隔厚度和左室重量指数均有很好的正相关。

通过ABPM获得的晨间收缩压成为预测左心室重量指数（LVMI）指数的独立变量[4]。

（2）ABPM与肾脏损害：如果慢性肾脏病患者的血压未被严格控制，其心血管相关风险性和死亡率将会提高[5]。

ABPM能帮助临床医生评估肾脏疾病的严重性，并能在不合并糖尿病的慢性肾脏病中评估其肾功能不全的进展[6]。

在超过3年的随访期，日间、夜间SBP、PP、MAP与血肌酐浓度明显相关。

相比之下，诊室血压却与血肌酐浓度无相关性。

微量白蛋白尿是肾脏早期损害的敏感指标，24h动态血压与诊室血压相比，与微量白蛋白尿有更好的相关性。

在合并微量白蛋白尿的高血压组与未合并尿微量白蛋白的高血压组患者中，应用ABPM，发现PP有明显差异[7]。

近来，有研究报道，非勺型是慢性肾脏病的独立预测因子[8]。

非勺型在血液透析患者中是一个普遍的现象[9]。

（3）ABPM与脑血管损害：24h ABPM同样在脑血管损害方面的评价也有证实。

在高血压合并脑梗死患者的动态血压监测中发现，脑梗死组24h平均收缩压、白昼收缩压、夜间收缩压、白昼收缩压负荷、夜间收缩压负荷显著高于非脑梗死组[10]。

血压昼夜节律异常可增加缺血性脑血管事件的发生率，其中反勺型节律更加明显。

一项关于动态血压与脑萎缩、脑功能以及脑灌注有关的调查表明，夜间勺型SBP 和PP的强度与脑萎缩呈正比，而与是否合并卒中的脑萎缩无关[11]。

有研究表明夜间平均舒张压升高与脑血管疾病有关，夜间舒张压水平持续增高可能是缺血的脑组织激活了维持脑血流量的心血管调节机制，抑制夜间血压下降；夜间血压水平增高，一方面可能提示脑灌注不足，自身需要提高血压对缺血的脑组织代偿性保护，另一方面提示该老年高血压患者动脉硬化严重，可能更容易发生脑卒中[12]。

（4）ABPM与眼底损害：眼底视网膜动脉硬化是高血压常见的并发症。

李荣[13]通过研究发现昼夜节律消失者的夜间血压较高，眼底病变发生率高，说明在正常值血压人群中，夜间血压升高，也可以作为早期靶器官损害的一个预测指标。

4.应用ABPM发现盐敏感的高血压：盐敏感的实质是个体对盐负荷而导致血压升高的一种遗传易感体质，同时作为高血压的一种中间遗传表现型。

发现盐敏感对高血压的治疗有很大的帮助。

传统的盐敏感试验需要高盐饮食和低盐饮食各一周，需要耗费患者和医务人员大量的时间和精力，近来，有学者试图从ABPM中发现盐敏感的存在。

一项意大利的研究[14]，纳入了46例轻到中度高血压患者，在正常饮食的情况下，应用动态血压将患者分为低危（勺型、24h平均心率<70次/min）、高危（非勺型、24h平均心率≥70次/min）、中危（勺型、24h平均心率≥70次/min或非勺型、24h平均心率<70次/min），然后进行传统的盐敏感试验，得出的结论是从低危到高危其盐敏感性显著增加。

综上所述，ABPM可避免白大衣现象，诊断白大衣性高血压；可测量活动、睡眠等特殊状态下的血压，发现隐匿性高血压；可观察血压的昼夜节律，判断夜间血压是否下降；可测量一天中的血压变异情况；可间接反映高血压病TOD状态；还可发现盐敏感高血压。

近年来，随着高血压患者数量的逐渐增加，高血压的防治已逐渐被人们所重视。

24h ABPM在临床的应用已逐渐普及并日益成熟。

但ABPM仍未得到临床医师及患者的广泛认可及重用。

通过标准化ABPM的推广，可以使24h ABPM更加规范、充分、合理地为临床服务。

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