2017慢乙肝指南解读

治疗终点
治疗的主要终点
HBV DNA的长期抑制；
有价值的终点

HBeAg消失，伴或不伴有HBeAg血清学转换；
理想终点

HBsAg消失，伴或不伴有HBsAg血清学转换
额外终点为生化学应答，ALT复常；
治疗适应症
1. HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限 （ULN）和/或肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化。所有这类病人均应 接受治疗（1/Ⅰ）。 2. 代偿期或失代偿期肝硬化病人，只要检测出任何水平的HBV DNA，不论 ALT水平如何，均需给予治疗（1/Ⅰ）。 3. HBV DNA＞20 000 IU/ml且ALT＞2×ULN的病人，不论纤维化程度如何， 均应开始治疗（1/Ⅱ-2）。 4. HBeAg阳性慢性HBV感染定义为ALT水平持续正常，HBV DNA高水平。这类 病人如果年龄超过30岁，则不论肝组织学损害严重度如何，可以给予治疗 （2/Ⅲ）。 5. HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有肝细胞癌（HCC）或肝硬化家族史， 且有肝外表现的病人，即使不满足典型的治疗适应证，可以给予治疗 （2/Ⅲ）。
特殊人群的治疗推荐意见 透析和肾移植患者
对于接受血液透析和肾移植患者，建议进行HBV标志物筛查; 对于HBsAg阳性的透析患者，需要给予ETV或TAF治疗; 对于HBsAg阳性的肾移植受者，需要给予ETV或TAF预防或治疗; HBsAg阴性、抗-HBc阳性者在肾移植术后需要监测HBV感染。

化疗和免疫抑制治疗患者

对于准备接受化疗或免疫抑制治疗的患者，应该筛查HBV感染情况。


对于HBsAg阳性者，应当给予ETV、TDF或TAF预防或治疗。 对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性者，如果其HBV再激活危险高，则应给予预 防性治疗。
特殊人群的治疗推荐意见
妊娠女性

建议在妊娠早期筛查HBsAg。对于近期有生育计划的育龄期女性，如无进 展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治疗。 对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐使用TDF。 对于妊娠前已开始TDF治疗者，在妊娠期可以继续治疗;原来接受ETV或其 他NA治疗者，应换用TDF。 对于所有高HBV DNA水平(>200000 IU/ml)或者HBsAg>4 log10 IU/ml的妊 娠女性，应在妊娠24～28周开始使用TDF，直至妊娠结束后12周。 HBsAg阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲，可以母乳喂养婴儿。


未被满足的需要：有限疗程和更高治愈率要求下新的治疗方案 如何定义慢性HBV感染？最佳治疗终点的定义 感染治愈和肝脏疾病治愈的生物标记物

所有NAs治疗的患者应定期评估ALT和血清HBV DNA（证据I级，推荐1级） 对于ETV、TDF、TAF治疗期间的肾脏安全性问题，指南给予了明确的推荐：
推荐意见 • 任何NAs治疗的具有肾脏疾病风险的患者 • TDF治疗的无论是否有肾脏风险的患者 定期监测包括eGFR和血磷水平在 内的肾功能水平。（证据II-2级，推 荐1级）
肝功能异常
肝脏组织学有中 - 重度的炎 症和加速进展的纤维化
HBeAg 阴 性 慢 性 抗 HBe 抗体阳性， HBVDNA 载量无法 肝 功 能 持 续 正 肝脏组织学没有炎症或者 HBV感染 检测或低拷贝(<2000IU/L) 常 纤维化 HBeAg 阴 性 慢 性 抗 HBe 抗体阳性， HBVDNA 持续或波 肝 功 能 持 续 或 肝脏组织学显示炎症和纤 乙型肝炎 动性地中~高载量 波段性的异常 维化 HBsAg阴性期 HBsAg阴性，抗HBc抗体阳性，伴或 肝 功 能 持 续 正 可 在 肝 脏 内 检 出 HBV 不 伴 有 抗 HBs 抗 体 阳 性 ， 通 常 常 DNA(cccDNA) HBVDNA不可检测
对核苷类药物（Nas）的推荐意见更清晰
NAs对CHB初治患者
无论肝脏疾病严重程度，长期治疗应选择高耐药屏障药物（证据
等级I，推荐等级1）。
单药治疗优选方案为ETV、TDF和TAF（证据等级I，推荐等级1）。 CHB治疗不推荐选用LAM、ADV和LdT

（证据等级I，推荐等级1）。
慢性HBV感染患者的自然史及评估
慢性乙肝的临床进展与结局
慢乙肝相关肝硬化的发生率及影响因素
慢乙肝相关HCC的发生率及危险因素
抗病毒治疗更积极
治疗目标

治疗的主要目标在于阻止疾病进展和HCC的发生，提高生 存率和生活质量

抗病毒治疗的额外目标在于预防母婴传播，HBV再激活，
以及HBV相关肝外表现的预防和治疗。
肝外表现
HBV相关肝外表现包括脉管炎、皮肤反应（紫癜）、结节性多动脉 炎、关节痛、周围神经病和肾小球肾炎。在这类患者中可发现混合 型冷球蛋白血症、类风湿因子阳性或炎症因子阳性（补体因子 C3/C4，C反应蛋白，血沉）。 有肝外表现和HBV复制活跃的HBsAg阳性患者可能对抗病毒治疗产生 应答。 PegIFNα可能导致免疫相关的肝外表现恶化，不应用于有免疫相关 肝外表现的HBV感染患者。
特殊人群的治疗推荐意见 肝移植患者：

为预防肝移植术后乙肝复发，建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都
应使用NA治疗;

推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白(HBIG)和NA联合预防HBV复发; 对低复发危险的患者，可停用HBIG，但需要有效的NA单药治疗; 而且指出，HBsAg阴性受者接受既往HBV感染(抗-HBc阳性)的供肝，存在 HBV复发危险，故需要使用NA预防性治疗。

未治疗患者的监测
至少3-6个月随访一次 （证据II-2级，推荐1级）
HBeAg阳性
年龄<30岁
HBV DNA <2000 IU/mL HBeAg阴性
6-12个月随访一次 （证据II-2级，推荐1级）
HBV DNA ≥2000 IU/mL
第一年每3个月，之后每6个月随访一次 （证据III级，推荐1级）
优选ETV或TAF而不是TDF*的情况
1. 2.
年龄 ＞60岁 骨病
• 长期使用激素或其他降低骨密度的药物 • 骨折史 • 骨质疏松
3.
肾功能改变
• • • • eGFR<60min/ml/1.73m2 尿白蛋白>30mg或中度蛋白尿 低磷血症（<2.5mg/dl） 透析
应用ETV、TDF或TAF治疗患者的安全性监测


不推荐初始联合或序贯联合用药

不建议起始使用两种高基因耐药屏障的NAs(ETV，TDF和TAF)联合治 疗。

不推荐NA和Peg-IFNα起始联合治疗、HBeAg阳性初治者短期使用NA后
换用Peg-IFNα或长期使用NA再加用或换用Peg-IFNα。
特殊人群的治疗推荐意见
HBV合并HCV感染者
2017年版乙型肝炎防治指南解读
自2003年至今，EASL指南经历四次更新
2012年
2003年2009年 Nhomakorabea2017年
2017年欧洲肝病年会指南



2017年4月19-23日，第51届欧洲肝病年会在荷兰阿姆 斯特丹召开. 发布了最新版的乙肝防治指南。 新版指南最引人注目的变化：乙肝自然史的更新。 新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分 期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。 取而代之的是：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢 性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性 乙型肝炎和HBsAg阴性期。
最大的亮点：乙肝自然史的更新
分期 病毒学特征 生化改变 组织学特征
HBeAg 阳 性 慢 性 HBeAg 阳 性 ， HBVDNA 高 载 量 (very 肝 功 能 持 续 正 肝脏组织学没有炎症或者 HBV感染 high)，高水平的HBV整合。 常(<40IU/L) 纤维化
HBeAg 阳 性 慢 性 HBeAg阳性，HBVDNA高载量(high) 乙型肝炎
• 非肝硬化的HBeAg阴性患者，在达到长期（≥3年）病毒学抑制并保 证密切监测的情况下可考虑停药。（证据II-2级，推荐2级）
新
NA应答不佳及耐药后的挽救治疗
Peg-IFNα疗程及提前停药标准推荐意见更明确

对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的HBeAg阳性或阴性CHB，可采用PegIFNα进行治疗，推荐的基本疗程为48周。但有研究显示，延长至72或96周能 提高疗效。 对于HBeAg阳性CHB患者，治疗到12周时，如果HBsAg定量仍大于20000 IU/ml(HBV基因B、C型)或无任何下降(基因A、D型)，如果继续治疗，发生 HBeAg血清学转换的机会很低，故可以停药; 如果治疗24周时，HBsAg定量水平仍大于20000 IU/ml(HBV基因A、B、C、D型)， 继续治疗发生HBeAg血清学转换的机会也很低，故可以停药。 对于HBsAg阴性CHB(基因D型)患者，如果HBsAg定量水平没有任何下降、且HBV DNA下降幅度小于2 log10 IU/ml，提示发生应答的机会很小，可以停药。
考虑换用ETV或TAF治疗，取决于 • TDF治疗的具有肾或骨损伤发生风险和/或已经发生肾 既往LAM暴露情况。（证据II-2/I级， 或骨损伤的患者 推荐1级） 肾脏高风险包括以下一种或多种因素：失代偿期肝硬化，eGFR<60 ml/min，未控制的高血 压，蛋白尿，未控制的糖尿病，活动性肾小球肾炎，同时服用肾毒性药物或实体器官移植
HBV未来治疗策略
HBV入胞抑制剂 破坏或沉默cccDNA
治愈
反义寡核苷酸或 RNAi 靶向病毒 mRNA 核衣壳组装调节剂
免疫调节药物（TLR7）
未解决的问题和未满足的需要