前交叉韧带损伤

ACL的损伤机制：
1. 膝屈曲外翻伤：足部和小腿固定，股骨 内旋，相对胫骨发生外旋伤
ACL的损伤机制：
2. 膝关节过伸伤：膝关节过伸时，前交叉韧带与髁间
窝顶部撞击而发生断裂。例如足球运动时“踢漏脚”。
ACL断裂的诊断
▪ 明确外伤史（一定有） 如果患者没有明确的外伤史，ACL断裂的诊 断基本可以除外 急性伤：关节肿痛，活动受限 慢性伤：关节不稳，反复扭伤
▪ 用骨-髌腱中1/3（B-P-B）-骨和自体半腱股薄肌腱单束重建 前交叉韧带最普遍。
前交叉韧带重建术的基本步骤
▪ 移植物切取与准备 ▪ 骨道的定位与制作 ▪ 移植物的引入与固定
移植物准备－BPTB
移植物准备－半腱肌腱、股薄肌腱
移植物准备－半腱肌腱、股薄肌腱
缝编好的移植物
半腱肌腱 股薄肌腱
通过导针将螺钉拧入髓 鞘 螺钉平齐皮质
▪ 骨道位置是决定手术效果最主要的因素之一
胫骨骨道定位
股骨骨道定位
胫骨骨道定位与制作
股骨骨道制作
移植物的引入
▪ 111129蔺常洁-重建即刻
▪ 术后2年
ACLR手术技术（股骨骨道）
▪ 将股骨骨道打在脚印内都可以接受，主要避 免骨道太偏前
▪ 经前内入路钻制股骨骨道 ▪ 经胫骨骨道钻制股骨骨道 ▪ 钻制股骨骨道时屈膝角度尽量超过110度 ▪ 股骨骨道先用4.5mm的细钻钻透，确认骨道
后外束
▪ 关节内？关节外？
前交叉韧带位于膝关节关节囊 纤维层之内，表面覆盖滑膜层。
关节内滑膜外结构
Anatomy of ACL
PLB
ACL上下止点都很宽大
ACL下止点
ACL下止点
ACL下止点
膝关节沿矢状位劈开后显示的ACL上止点
前交叉韧带的功能
▪ 屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸； ▪ 控制膝关节旋转； ▪ 协助控制膝关节内外翻； ▪ 具有本体感受功能
预后
▪ 较健膝松弛2mm ▪ 主观评价80%
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MRI
ACL partial rupture
MRI
ACL rupture
正确的膝关节MRI扫描方向
外侧
外
内侧
内
ACL断裂的间接征象1 —股骨外髁和外侧胫骨平台后缘的对吻性骨挫伤
ACL断裂的间接征象2——Segond骨折
100%ACL断裂
100% ACL断裂
鉴别诊断
▪ 髌骨复发性脱位：也表现为膝关节反复扭伤 ▪ 后交叉韧带损伤
慢性伤：关节不稳，反复扭伤
▪ 不稳感？？？
▪ 如何判断患者有不稳感？？？
▪ 问患者能不能做如下三个动作
▪ 突然加速跑 ▪ 患腿跳起和落地支撑 ▪ 急转急停
ACL断裂的诊断——查体
[h] Lachman试验：松不松，有没有抵抗感
（首选的查体方法）
ACL断裂的诊断——查体
ADT（前抽屉试验）：松不松，有没有抵抗
ACL断裂的辅助检查
MRI（首选）
正常ACL ----在矢状位上像“拉紧 的绳子”，平行于髁间窝顶部线
正常ACL
正常ACL ---- 像“拉紧的绳子”，平行于 髁间窝顶部线
新鲜伤ຫໍສະໝຸດ Baidu
断裂处 （几乎都在上止点处）
陈旧伤
残端吸收
Magnetic resonance imaging (MRI)
Normal ACL
界面钉固定
Endobutton 固定
FIXATION METHOD
FIXATION METHOD
Rigidfix 固定
股骨端用横穿钉固定 ，而不是使用界面钉
或悬吊固定 (Endobutton)
intrafix固定
Intrafix 螺钉
屈膝 0-10o (术者喜好)
重点: 插入时维持张力
移植材料：自体组织（髌腱B-P-B，髂胫束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等） 异体组织（跟腱、髌腱、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱等）人工韧带（Leedskeio ligament，Kennedy ligament augmentation device)等 骨道制作：经胫骨、经前内入路，经前内附加入路，由外到内方法等 固定方式：界面钉、endobutton、rigifix、wash、门型钉、intrafix，肌腱结等 骨道数量：单束2骨道，双束3骨道、双束4骨道 骨道定位方式不同等
90
90
°
°
Anatomic Single / Double Bundle ACL-R
AM
PL
PL AM
90º
Anatomic double bundle
90º
Anatomic single bundle
2008 anatomic SB
90 °
术后并发症
▪ 关节粘连：——正确的术后康复和指导，必 要时麻醉下推拿
ACL重建手术时机
▪ 如果患者术前膝关节屈曲明显受限（比如： 合并内侧副韧带断裂的患者），那么术后关 节粘连的风险将成倍增加
▪ 如果条件允许，最好等膝关节完全消肿，屈 伸完全正常后再行ACL重建手术，以防术后 关节粘连
▪ ACL重建已经称为运动医学最常见的手术之一
前交叉韧带重建术
▪ 手术方法达100种以上：
趋势
▪ 学会从前内侧入路确定和观察股骨骨道的位 置（看的更清楚）
前交叉韧带双束重建
2005年
2009年
2013年
The Evolution of ACL Tunnel Placement
1990s, traditional SB
PL AM
2000s early DB
high AM
90 °
2008 anatomic DB
总长度后，再用粗钻钻，以防止因为股骨骨 道过短，导致粗钻钻透股骨外侧的骨皮质
ACLR手术技术（股骨骨道标记）
▪ 射频标记 ▪ 锥子锥眼 ▪ 克氏针钻眼 ▪ 刨刀骨面化
ACLR手术技术（胫骨骨道）
▪ 胫骨骨道在保证移植物不撞击的前提下，尽 量偏前
▪ 为了避免移植物与髁间窝外侧壁的撞击，胫 骨骨道要在脚印稍偏内的位置
取半腱和股薄肌腱---鹅掌
16~34cm长
股薄肌 缝匠肌 半腱肌
取半腱肌腱、股薄肌腱必须熟悉它们 的解剖
股薄肌腱 半腱肌腱
（有副腱）
固定方法
移植物常用固定
▪ 骨骨界面 股骨端：界面钉（金属、可吸收）；rigidfix； endobutton等 胫骨端：界面钉；门型钉等
▪ 腱骨界面 股骨端：界面钉、endobutton、rigidfix等 胫骨端：界面钉、门型钉、intrafix（可吸收、 不可吸收）等
ACL断裂的诊断——问诊
▪ 第一次受伤的情况 （1）怎么伤
屈曲外翻伤—最常见 （2）伤时胫骨和股骨之间的错动感（响声） “有”——断裂可能性极大 （3）当时是否还能继续运动，“还能”——
断裂可能性极小 （4）膝关节是否肿胀，不肿——断裂可能性
很小 （5）多长时间恢复日常活动：一般1~3周
ACL断裂的诊断——问诊
▪ 感染：0.6%，－穿刺抽液及抗生素控制无效， 早期关节镜清理
▪ 90度屈膝力弱——取半腱肌腱所致 ▪ 小腿前外侧皮肤麻木（切口致隐神经髌下支
损伤） ▪ 下肢深静脉血栓：踝泵运动，尽早下地
术后康复
▪ 注意早期膝关节的压直练习 ▪ 术后1周开始屈膝练习，每日一次，练后冰敷
（床边垂腿，坐位抱膝） ▪ 4~6周过90度 ▪ 4~6周丢拐 ▪ 活动夹板保护2~3个月
ACL断裂的危害
▪ 关节不稳定，反复扭伤 ▪ 继发半月板和关节软骨的损伤，关节退变
▪ ACL做为关节内韧带，直接缝合往往失效 ▪ 切开重建ACL
ACL断裂的治疗原则
▪ 绝大多数医生主张早期进行关节镜下ACL重 建手术
ACL重建的手术指征
▪ 明显膝关节不稳（反复扭伤）
ACL重建相对禁忌症
▪ 膝关节退变严重（比如：10年以上的ACL断 裂）
前交叉韧带损伤
交叉韧带重建数量
1800 1600 1400 1200 1000
800 600 400 200
0
2012 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995
解剖学特点
▪ 平均长度:38mm ▪ 平均宽度:11mm ▪ 分束：前内束