问诊及病历书写题库4-1-8

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病历书写试题及参考答案

病历书写试题及参考答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写的基本原则不包括以下哪一项？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 保密性2. 病历书写时，以下哪项内容不是必须记录的？A. 患者基本信息B. 主诉C. 患者个人爱好D. 现病史3. 病历书写中，关于患者的主诉描述，以下哪项是错误的？A. 应简洁明了B. 应使用患者自己的语言C. 应详细描述症状D. 应避免使用医学术语4. 病历书写中，以下哪项不是现病史的组成部分？A. 发病时间B. 发病原因C. 发病过程D. 既往病史5. 病历书写时，以下哪项不是既往病史的记录内容？A. 既往疾病B. 手术史C. 家族史D. 过敏史6. 病历书写中，关于体格检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应按照系统进行B. 应详细记录阳性体征C. 应记录患者的主观感受D. 应记录重要的阴性体征7. 病历书写中，关于辅助检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应记录检查结果B. 应记录检查时间C. 应记录检查地点D. 应记录检查过程8. 病历书写时，以下哪项不是诊断的组成部分？A. 初步诊断B. 鉴别诊断C. 治疗计划D. 确诊9. 病历书写中，以下哪项不是治疗计划的内容？A. 药物治疗B. 手术治疗C. 康复治疗D. 患者家庭情况10. 病历书写时，以下哪项不是出院小结的内容？A. 住院经过B. 出院诊断C. 出院医嘱D. 患者家庭住址二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写应遵循的“四性”原则是客观性、真实性、__________、保密性。

2. 病历书写中的主诉应使用患者自己的语言，避免使用__________。

3. 病历书写中，现病史的记录应包括发病的时间、地点、过程、性质、__________、程度、影响因素等。

4. 病历书写时，既往病史的记录应包括既往疾病、手术史、__________、药物过敏史等。

5. 体格检查的记录应包括一般情况、生命体征、__________、神经系统等。

病历书写规范试题(精选8份)

c。接收记录有理解科室医师书写D。转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是（A）
A。首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次
c。危重病人的病程需每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）
A。一级护理的病人B。危重病人c。病情可能变化的病人D。以上都是
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断（√）26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活的人是限制性民事行为潜力人（×）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（√）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（×）
病历书写规范试题(精选8份)
病历书写规范试题
病历书写规范试题（一）：
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（×）
15、主诉书写字数应不超过10个字。（×）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（√）
A。8小时B。24小时c。48小时D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（B）

病历书写规范(考试试题及答案.doc

病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。

临时医嘱有效时间（）以内。

临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。

（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。

病历书写考试题目及答案

病历书写考试题目及答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项不是主诉的书写要求？A. 简洁明了B. 突出重点C. 详细描述D. 与现病史相关答案：C2. 病历中现病史的书写应该包括以下哪些内容？A. 发病的时间、地点B. 发病的诱因C. 主要症状的特点D. 以上都是答案：D3. 以下哪项不是既往史的书写要求？A. 按时间顺序B. 包括个人史和家族史C. 包括过敏史D. 包括患者的宗教信仰答案：D4. 体格检查中，以下哪项不是生命体征的常规检查项目？A. 体温B. 脉搏C. 呼吸D. 血压答案：D5. 以下哪项不是病历中辅助检查的书写要求？A. 按检查项目分类B. 按检查时间顺序C. 包括检查结果和临床意义D. 包括检查过程的详细描述答案：D6. 病历中诊断的书写应该遵循以下哪项原则？A. 根据症状和体征B. 根据辅助检查结果C. 根据病情变化D. 以上都是答案：D7. 以下哪项不是病历中治疗计划的书写要求？A. 明确治疗方案B. 包括药物名称和剂量C. 包括手术名称和时间D. 包括患者的心理状况答案：D8. 病历中病程记录的书写应该包括以下哪些内容？A. 病情变化B. 检查结果C. 治疗措施D. 以上都是答案：D9. 以下哪项不是病历中出院小结的书写要求？A. 出院诊断B. 出院时病情C. 出院医嘱D. 患者家庭住址答案：D10. 病历中，以下哪项不是书写时的注意事项？A. 字迹清晰B. 语言规范C. 避免使用非专业术语D. 可以涂改答案：D二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写中，主诉应该简明扼要，通常不超过______个字。

答案：202. 现病史的书写应该包括发病的______、______、______和______。

答案：时间、地点、诱因、主要症状的特点3. 既往史的书写应该包括______、______和______。

答案：个人史、家族史、过敏史4. 体格检查中，生命体征的常规检查项目包括______、______、______和______。

病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案

病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。

答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。

答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。

答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。

答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。

答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。

（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。

（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。

（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。

（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。

（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。

答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。

病历书写基本规范测试题(题库)附答案

（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年月日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指（ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）

病历书写题库及答案

病历书写题库一、选择题（单选）：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由 D 医师书写？（）A、执业经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。

（）A、1B、2C、3D、53、首次病程书写时限：应当在患者入院8 小时内完成。

（）A、6B、8C、12D、244、主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。

（）A、24B、48C、36D、725、对新入院的危重患者入院24 小时内，应有上级医师查房记录。

A、12B、24C、36D、486、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院72 小时内完成。

A、24B、48C、36D、727、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 1 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）A、1B、2C、3D、48、转诊患者转入科室医师在24 小时内完成转（入）科记录。

A、8B、12C、24D、489、对于手术患者，手术记录应当在术后24小时内完成，A、8B、12C、24D、4810、对于手术患者，术后即刻有参加手术医师完成的首次病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录。

A、即刻B、当日C、2天D、3天11、上级医务人员修改下级医务人员书写的病历的有效时间是24小时。

A、8B、12C、24D、4812、主诉语言要简洁明了，一般以不超过20 个汉字为宜。

A、15B、20C、25D、3013、病程记录的书写下列哪项不正确（ d ）A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录l次E.临床操作及治疗措施14、病历书写不正确的是（ e ）A.人院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收（转入）记录由接受科室医师书写D.转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录参加手术者均可书写二、选择题（不定项选择题）1、入院记录可分为（ abcd ）。

病历书写规范测试题

病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数:一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ E ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天 E.5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。

病历书写考试题目及答案

病历书写考试题目及答案一、单项选择题1. 病历书写中，以下哪项是正确的？A. 患者姓名可以简写B. 患者年龄必须精确到日C. 病历中可以出现医生的主观判断D. 病历记录应使用第三人称答案：D2. 病历书写时，以下哪项是必须记录的内容？A. 患者的宗教信仰B. 患者的个人爱好C. 患者的家族病史D. 患者的工作单位答案：C3. 病历中，以下哪项信息是不需要记录的？A. 患者的主诉B. 患者的现病史C. 患者的既往史D. 患者的血型答案：D二、多项选择题1. 病历书写中，以下哪些信息是必须包含的？A. 患者的基本信息B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的体格检查结果答案：A、B、C、D2. 病历书写时，以下哪些内容是禁止的？A. 使用非正式缩写B. 记录患者的隐私信息C. 包含医生的主观臆断D. 使用不规范的专业术语答案：A、C、D三、填空题1. 病历书写时，患者的姓名必须使用______，以确保信息的准确性。

答案：全名2. 病历中，患者的出生日期应记录为____年____月____日，以便于计算年龄。

答案：具体3. 在病历书写中，患者的过敏史是____项内容，必须详细记录。

答案：重要四、简答题1. 简述病历书写中，患者现病史的记录要点。

答案：患者现病史的记录要点包括：主诉的详细描述、症状的起始时间、症状的性质、症状的变化过程、既往治疗情况及效果、相关伴随症状等。

2. 描述病历书写中，如何正确记录患者的体格检查结果。

答案：记录患者的体格检查结果时，应详细描述生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压等），并按系统分别记录各部位的检查结果，包括外观、触诊、叩诊和听诊等发现，以及任何异常发现的详细描述。

五、论述题1. 论述病历书写的重要性及其在医疗活动中的作用。

答案：病历书写是医疗活动中的重要环节，它详细记录了患者的病情变化和治疗过程，为医生提供了诊疗的依据，同时也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要资料。

(完整版)病历书写基本规范试题及答案精选全文完整版

可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。

2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。

3.病历按种类分为、门诊手册、、和。

4.病历书写基本原则、、、、、。

5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。

8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。

9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。

11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。

主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。

12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。

13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。

14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。

病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。

、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。

15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。

上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。

(完整版)病例书写规范考试题带答案

病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。

A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循清楚、准确、完整、规范、合法、保密的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。

3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者12小时内完成。

完成人员：一般由手术医生完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主治医师审查签名。

4.手术安全核查记录需有患者身份、手术部位、手术名称三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后30分钟内到场，并在会诊结束后24小时内完成会诊记录。

6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的法定代理人代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以书面告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于3次，主任（副主任）医师每周不少于1次。

9.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写注射药物；最后写外用药物。

10.长期医嘱有效时间超过7天，医师注明失效时间后即失效。

临时医嘱有效时间不超过72小时。

临时医嘱只限执行一次。

二、是非题：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到分。

（√）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。

（√）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（√）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（√）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（√）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

（√）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

（√）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。

病历书写规范题库1-1-8

病历书写规范题库1-1-8问题：[单选]病程记录的书写下列哪项不正确A.A．症状及体征的变化B.B．检查结果及分析C.C．各级医师查房及会诊意见D.D．每天均应记录一次E.E．临床操作及治疗措施问题：[单选]主诉的含义下列哪项正确A.A．指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.B．指病人的主要症状或体征及其起病的时间C.C．指病人的主要症状或体征及其持续的时间病程D.D．指病人的主要症状或体征及其发作的频率E.E．指病人的主要症状或体征及其严重的程度问题：[单选]病历书写不正确的是A.A．入院记录需在24小时内完成B.B．出院记录应转抄在门诊病历中C.C．接收记录由接受科室医师书写D.D．转科记录由原住院科室医师书写E.E．手术记录由参加手术者均可书写/ 单机游戏大全问题：[单选]有关病志书写不正确的是A.A．首志由经管的住院医师书写B.B．病志一般可2～3天记一次C.C．危重病人需每天或随时记录D.D．会诊意见应记在病志中E.E．应记录各项检查结果及分析意见问题：[单选]问诊正确的是A.A．你心前区痛反射到左肩吗?B.B．你右上腹痛反射到右肩痛吗?C.C．解大便有里急后重吗?D.D．你觉得最主要的是哪里不适?E.E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗?问题：[多选]儿科特殊病史应包括A.A．生产史B.B．喂养史C.C．生长发育史D.D．预防接种史E.E．生活史问题：[判断题]转科记录应由接受科室的经管医师书写。

不另页。

A.正确B.错误。

病历书写考试题目及答案

病历书写考试题目及答案一、选择题1. 病历书写中，以下哪项信息是必须记录的？A. 患者姓名B. 患者年龄C. 患者性别D. 以上全部答案：D2. 病历中的主诉部分应该包含哪些内容？A. 患者的主要症状B. 症状出现的时间C. 症状的持续时间D. 以上全部答案：D3. 病历书写中，以下哪项不是体格检查的主要内容？A. 一般情况B. 头颈部检查C. 实验室检查结果D. 胸部检查答案：C二、填空题1. 病历的书写应该遵循______、______、______的原则。

答案：客观、准确、完整2. 病历中的现病史部分应详细记录患者的______、______、______、______。

答案：起病情况、主要症状、伴随症状、发病过程3. 病历中的既往史应包括患者的______、______、______、______。

答案：既往疾病、手术史、药物过敏史、预防接种史三、简答题1. 简述病历书写中诊断依据的记录要点。

答案：诊断依据应包括临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果等，需详细记录支持诊断的证据和排除其他可能疾病的依据。

2. 描述病历书写中治疗方案的记录要求。

答案：治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，需详细记录治疗措施、药物名称、剂量、用法及预期效果和可能的副作用。

四、案例分析题患者，男性，45岁，因“胸痛2小时”入院。

既往有高血压病史5年，吸烟史20年。

体格检查：血压150/90mmHg，心率90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

心电图显示ST段抬高。

请根据以上信息，完成该患者的病历书写。

答案：患者男性，45岁，主因“胸痛2小时”入院。

既往高血压病史5年，长期吸烟。

体格检查发现血压150/90mmHg，心率90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

心电图显示ST段抬高，提示急性心肌梗死可能。

结合患者临床表现及辅助检查结果，初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。

治疗方案建议立即给予抗血小板、抗凝治疗，并安排冠状动脉造影及可能的介入治疗。

病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案第一篇：病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。

门诊病历处方书写规范试题 (1)

门诊病历处方书写规范试题1、封存的纸质病历资料由（）保管A、患者B、医疗机构(正确答案)C、卫生主管部门2、抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明A、3B、6(正确答案)C、9D、123、计算机打印的病历应当符合（）的要求A、医院的要求B、病历C、病历保存(正确答案)4、抢救记录需有（）的主治医师或以上人员审核签名；A、科室B、参与抢救(正确答案)C、医院5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书A、患者本人(正确答案)B、法定代理人或者关系人C、近亲属签D、单位负责人6、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后(正确答案)E、文字精练、术语准确7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语(正确答案)B、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范8、问诊正确的是（）A、您心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适(正确答案)9、病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A、主诉B、现病史(正确答案)D、个人史E、家族史10、患者对青霉素磺胺过敏应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史(正确答案)E、家族史11、既往史不包括下列哪项（）A、传染病史及接触史B、手术外伤史C、家族遗传病史(正确答案)D、疾病史E、预防接种史及药物过敏史12、现病史内容不包括（）A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况B、伴随症状C、诊疗经过及结果D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E、性别、年龄、职业(正确答案)13、临床诊疗操作记录应在操作完成后（）书写A、2小时C、6小时D、即刻(正确答案)14、急诊病历就诊时间应具体到A、天B、小时C、分(正确答案)15、以下哪种诊断记录正确A、发热B、腹痛C、腹痛待查：急性阑尾炎？(正确答案)16、急诊病人拒绝检查、住院或治疗正确做法是A、按照病人要求不做任何处理B、强行给病人进行一些诊疗活动C、向病人说明情况并记录，需病人签名(正确答案)17、门诊初诊病历主诉应包括A、主要症状B、主要体征C、持续时间D、主要症状（或体征）及持续时间(正确答案)18、门诊初诊病历体格检查应记录A、一般情况B、阳性体征C、有助于鉴别诊断的阴性体征D、以上均是(正确答案)19、门诊复诊病历主诉要求A、同前B、复诊C、某某疾病的复诊或症状（体征）持续时间(正确答案)20、急诊留观病历应重点记录哪些内容A、病情变化B、治疗措施C、患者去向D、以上均是(正确答案)。