运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报 ppt课件
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PDCA及品管圈案例ppt课件
误
未将口服药
？
分开摆放
法
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确
认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工
作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否
候选圈名 圈徽 提出者 票数 排序 结果
查查圈 找茬圈 金盾圈 无影圈 守护圈 有爱圈
余吉云
1
3
袁婕
1
3
崔颖
5
1
李玲玲
1
3
严波
2
2
史宁
1
3
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者 在医嘱核对本上签名
• 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法
清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
监督检查
科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反馈 持续改进
应用PDCA循环降低用药错误发生率
应用PDCA循环降低用药错误发生率
用药错误鱼骨图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因分析
用药错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.修订摆药流程
2.严格落实查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行静脉输液流程。
4.责任组长、护士长加强对低年资护士工作的督导检查
5.护士长加强对低年资护士静脉用药相关知识、职业风险相关知识的培训。
6护士长加强对薄弱环节的检查，加强日常安全警示教育
1.护士长修订病区摆药流程
2.组织病区护士学习并考核查对制度、摆药、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.认真执行静脉输液操作流程。
2.护士长检查执行单、输液卡医嘱单是否一致。
3.护士长检查护士操作流程流程是否规范。
4.护士长考场培训知识掌握情况。
5
1护士长每月组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
2落实护士绩效考核
科室：脑外2去
日期：2013年9月15日
5.低年资护士操作责任组长、护士长给予监督指导。
6.利用业务学习时间学习神经外科静脉安全用药相关知识与神经外科护理风险相关知识。
7、护士长每日五检查，重点加强对低年资护士的检查指导，安全警示教育每周一次，遇有特殊情况给予即时教育。
1.护士长或质控小组检查查对制度、摆药给药流程、用药错误应急预案落实情况。
用药错误鱼骨图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因分析
用药错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.修订摆药流程
2.严格落实查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行静脉输液流程。
4.责任组长、护士长加强对低年资护士工作的督导检查
5.护士长加强对低年资护士静脉用药相关知识、职业风险相关知识的培训。
6护士长加强对薄弱环节的检查，加强日常安全警示教育
1.护士长修订病区摆药流程
2.组织病区护士学习并考核查对制度、摆药、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.认真执行静脉输液操作流程。
2.护士长检查执行单、输液卡医嘱单是否一致。
3.护士长检查护士操作流程流程是否规范。
4.护士长考场培训知识掌握情况。
5
1护士长每月组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
2落实护士绩效考核
科室：脑外2去
日期：2013年9月15日
5.低年资护士操作责任组长、护士长给予监督指导。
6.利用业务学习时间学习神经外科静脉安全用药相关知识与神经外科护理风险相关知识。
7、护士长每日五检查，重点加强对低年资护士的检查指导，安全警示教育每周一次，遇有特殊情况给予即时教育。
1.护士长或质控小组检查查对制度、摆药给药流程、用药错误应急预案落实情况。
质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例 课件(精选优秀)PPT
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
易混淆药品标识合格率100%
修订药剂科奖惩制度（）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
C-检查
2监0测21项年目11：月降4日低1药71:品月00调时剂差2错月率
3月
4月
5月
6月
7月
未及时补充拆零药品，临时剥药影响
40 28 11
3
5
8
95
2015年8月
35 32 10
5
4
0
86
2015年9月
36 32
9
2
8
0
87
2015年10月
37 32
8
9
1
3
90
合计
148 124 38 19 18 11 358
调剂错误原因柏拉图
350
300
76%
250
200
148 41%
150
124
87%
92%
97%
100% 80% 60% 40%
100
50
38
20%
19
18
11
0
0%
遗漏品种 数量错误 相似药品 位置相近 一品多规 剂型错误
O-成立CQI小组
职务
姓名
职称/职务
分工
组长
陈彥
住院部药房 布置改进任务，主持小组会议，形成制
组长
定实施制度及流程并与质管办保持沟通
联络员 组员
李优明 余翡
施先平 陈宗妹 刘三妹
主管药师 药剂师
收集汇总资料并进行初步分析反馈给组 长，参与部分改进措施
降低给药错误发生率PPT幻灯片课件
5
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
6
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
护士
25
2、注重实效，改变培训模式
情 景 模 拟
多样化 集 中 授 课
现 场 应 用 指 导
26
3、丰富内涵，实施安全教学
• 加强方式：导师制、一对一
• 安全忧患意识教学法 • 安全缺陷自报分析会 • 实习护士带教
27
实施三：优化PDA管理
梳理相关问题
1
召开联席会议
2
3 完善PDA相关流程、管理规定 4 PDA全面上线使用
指导不够
药师
护士
知识 缺乏
观察不 到位
惯性思 维
缺责 任心
缺乏沟 通技巧
医护沟通不到位
医生
把关不严 发药错误
医嘱不规范
PDA未全 病人多 面上线
环境 不舒适
环
外界 干扰
工作 量大
包装 相似
料
药物标识不醒目
标识
床头卡字不醒目 佩戴依从性差
腕带
手写腕带字迹不清
给 药 错 误 原 因 分 析
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
6
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
护士
25
2、注重实效，改变培训模式
情 景 模 拟
多样化 集 中 授 课
现 场 应 用 指 导
26
3、丰富内涵，实施安全教学
• 加强方式：导师制、一对一
• 安全忧患意识教学法 • 安全缺陷自报分析会 • 实习护士带教
27
实施三：优化PDA管理
梳理相关问题
1
召开联席会议
2
3 完善PDA相关流程、管理规定 4 PDA全面上线使用
指导不够
药师
护士
知识 缺乏
观察不 到位
惯性思 维
缺责 任心
缺乏沟 通技巧
医护沟通不到位
医生
把关不严 发药错误
医嘱不规范
PDA未全 病人多 面上线
环境 不舒适
环
外界 干扰
工作 量大
包装 相似
料
药物标识不醒目
标识
床头卡字不醒目 佩戴依从性差
腕带
手写腕带字迹不清
给 药 错 误 原 因 分 析
质量管理工具降低药品调剂差错PDCA案例51页PPT
质量管理工具降低药品调剂差错 PDCA案例
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
降低医嘱错误率的pdca课件
PDCA的四个阶段
01
02
03
04
计划阶段
确定管理目标，分析问题，制 定解决方案和实施计划。
执行阶段
按照计划实施解决方案，确保 计划的执行。
检查阶段
对实施结果进行检查、度量和 评估，确定解决方案的有效性
。
行动阶段
根据检查结果，采取相应的措 施进行改进和调整，推动管理
效果的持续提升。
02
计划阶段（Plan）
严格核对流程
强化医嘱核对环节，实施多级 核对制度，减少误差。
完善信息系统
优化医院信息系统，减少医嘱 传输和录入错误。
03
执行阶段（Do）
实施改进措施
制定详细的改进计划
根据P阶段确定的改进措施，制定具 体的实施计划，包括时间表、责任人 、资源需求等。
确保资源充足
定期评估改进效果
在实施改进措施过程中，定期评估改 进效果，及时发现问题ห้องสมุดไป่ตู้进行调整。
易出现误差。
目标设定：降低医嘱错误率至X%以下
设定目标
通过实施改进措施，将医嘱错误 率降低至X%以下。
目标可行性分析
分析现有情况，评估目标是否切 实可行，并制定相应计划。
制定策略：改进措施和计划
加强医生培训
提高医生书写规范意识，确保 医嘱清晰、准确。
加强沟通与协作
建立医生与护士间的有效沟通 机制，确保医嘱意图明确。
3
识别改进过程中的瓶颈和问题
在评估过程中，发现改进过程中存在的问题和瓶 颈，为后续的调整和优化提供依据。
分析数据和结果
01
02
03
数据分析
对收集到的数据进行整理 和分析，提取关键信息， 了解改进措施实施后的实 际情况。
运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报 ppt课件
职责不清
护士理念
未建立二级工作站
资讯系统
视力差
资讯系统不完善 无先进设备
误（错）按 肩膀 为隔壁 压铃 病床按
及 输 液
完
患者惯性理念 液体多 医生惯性理念 工作路径较长
宣教不到位 不重视 输液估算能力差
懒惰 搭班 护士少
毕 呼
巡视不主动
叫
责任感不强
铃
工作流程不合理 不会估算 忙于配药 处理医嘱
个体差异 低年制护士 工作计划性差
声 多
间接护理
无时间巡视
治疗不清
？
工作路径长
其他
护士 书写多 解释费用
惯性思维 治疗不了 解
:表示要因
ppt课件
50
静心圈QCC活动成果汇报
鱼骨图制作现场
ppt课件
51
静心圈QCC活动成果汇报
阶段六
对策拟定
（2015.3.16-2015.3.30）
ppt课件
52
静心圈QCC活动成果汇报
对策拟定评分表
ppt课件
45
静心圈QCC活动成果汇报
确定改善重点
改善重点 78.50%
柏拉图分布结果显示，以更换液体（包括微泵静推完毕）、拔针 最多，累计百分比为78.5%。依柏拉图二八定律，将此两大因素列 为本期活动的改善重点。
ppt课件
46
静心圈QCC活动成果汇报
阶段四
目标设定
（2015.3.3）
ppt课件
换袋 拔 针
92
17
90
13
83
11
101
15
87
10
输液 外渗
5 4 3 5 6
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品质团队
院领导
药剂科
护理部
信息科
保障中心
科主任 护士长
全病区医生、护士
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药途径分布图
25
21 20
15
10
10
55 2
输液21例 静脉注射5例 肌肉注射2例 口服给药10例
0
给药错误及隐患类别分布图
35
34
30
25
20
15
10
5
3
1
0
身份识别1例 遗漏3例 时间不及时34例
3.规范标识使用-确保制度执行
标识统一制作与张贴
普通药品
高危药品
备用液体
PDCA循环管理成果汇报
实施二：培训与教学
领导重视 完善组织架构 注重实效 改变培训模式 丰富内涵 实施安全教学
PDCA循环管理成果汇报
1.领导重视，完善组织构架
完善组织架构：用药安全领导小组
组长 胡中生生 傅 勇
副组长 叶琼
2-3.信息科
长期
WHO
HOW
1.医院：护理部 2. 科 室 ： 护 士 长 叶琼（必要时教 学秘书代小霞）
专题讲座 播放录像 案例分析 讨论
3. 确 保 制 度 执 行
培训带教 缺乏实效
提高护士素质 规范护士行为 确保护理教学 质量
完善组织架构 改善培训模式 实施安全教学
医院学术厅 科室
医院示教室
形式
内容
专题讲座 案例分享 视频教育
法律法规 安全知识 职业道德
护理部培训 科室培训
PDCA循环管理成果汇报
1.锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
科内护理安全（不良）事件与隐患 讨论照片
护理安全（不良）事件上报相关表格
科室护理安全（不良）事件与隐患讨论
PDCA循环管理成果汇报
2. 优化环节控制
人
机 护士 病人及家属
方联系统不 稳定
打印机时常 出问题
相关流程欠完善
法
未启用PDA
药师
环境欠舒适
环
料
用 药
医生
错 误 原 因 标识 分 腕带 析
个别护士根 本不核对腕带
PDCA循环管理成果汇报
发生用药错误的原因及次数统计
PDCA循环管理成果汇报
解析——要因确定
改善重点 76.6%
PDCA循环管理成果汇报
确定要因
1
制度流程执行不到位
2
培训及教学缺乏实效
3
相关流程不完善
PDCA循环管理成果汇报
对策拟定
WHY
WHAT
WHERE
WHEN
制度流程 执行不到 位
1. 强 化 安 全 意 识
2. 优 化 环 节 控 制
1. 各 种 形 式 的 给 药 安全及法律法规培 训
2-3.信息技术助力
1.医院学术厅、 和科室
双人核对
口服药 辅助护士（取药房
消转抄） 领取
核对电脑医嘱 摆药
及处方
双向核对 患者身份
发 患者或 签 药 家属 字
PDCA循环管理成果汇报
2.依托信息技术-优化环节控制
系统自动进行待处理项目提醒，避免遗漏
PDCA循环管理成果汇报
3.规范标识使用-确保制度执行
标识统一制作与张贴
警示标识
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
实施四 排除干扰因素
弹性排班 医护有效沟通 避免发药干扰 创建和谐工作环境 减少不必要用药，减轻护士负担
PDCA循环管理成果汇报
效果确认
改善前后对比图
改善前
改善后
PDCA循环管理成果汇报
标 对病人
2
核对病 人腕带
健康 教育
9
在执行 单上签名
8
标准化 更换液体九大步骤
在软袋
上签名
7
调节输 液滴速
6
3
更换药 液
4
再次核 对腕带
5
再次核对 床头卡
PDCA循环管理成果汇报
标准化
PDCA循环管理成果汇报
检讨与改进
仍有给药错误发生 输液时用药仍存在隐患 科室给药问题不容忽视
维持
改进
维持
改进
持续改进
不断提高
PDCA循环管理成果汇报
成员 胸心肝胆病区医生
成员 胸心肝胆病区护士
PDCA循环管理成果汇报
2.注重实效，改变培训沟通模式
PDCA循环管理成果汇报
2.注重实效，改变沟通模式
护理部 信息科
药剂科 保障中心
PDCA循环管理成果汇报
2.注重实效，改变培训模式
多层次
护士长
教学秘书
带教老师
PDCA循环管理成果汇报
2.注重实效，改变培训模式
PDCA循环管理成果汇报
1.梳理相关问题
PDCA循环管理成果汇报
2.召开科室医护协调会
医护协调会照片
PDCA循环管理成果汇报
3.完善相关流程 管理规定
使用流程5项
管理规定1项 应急预案1项
1.安全用药工作流程
2.口服药发放流程 3.静脉输液操作流程 4.更换输液液体流程 5.各种注射、雾化吸入流程
用药错误及隐患责任群体分布图
25
20
15
10年以上的3例
3-10年的6例
10
3年以下的21例 实习护生8例
5
0
发生时间分布图
30 25 20 15 10
5 0
上午29例 中午5例 下午3例 晚夜间1例
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药错误主要途径：静脉 口服 主要责任群体：3年以下的护士
PDCA循环管理成果汇报 解析——头脑风暴
长期
1.医院：护理部 2. 科 室 ： 护 士 长 叶琼、教学秘书 代小霞、操作示 范员洪燕
专题授课 操作演示 实境演练 培训考核
相关流程 完善流程 不完善 统一标准
梳理相关问题 召开相关会议 完善安全用药管理 规定
胸心肝胆病区 (科室）
2016 年 4月前
护士长叶琼
现场指导 讨论成文 科室试行、反 馈修改、培训 执行
PDCA循环管理成果汇报
降低用药错误发生率
.胸心肝胆病区 汇报人 袁若心
PDCA循环管理成果汇报
现状把握
我科2015年10月—12月，出院病人613 人次，共输液26126组，发放药口服786人 次，其中发生：
用药错误1例
用药安全隐患37例
PDCA循环管理成果汇报
科室现状
上报的用药不良事件
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
实施一：制度流程执行
锁定重点对象，强化安全意识
依托信息信息技术，优化环节控制
规范标识使用，确保制度执行
PDCA循环管理成果汇报
1.锁定重点对象，强化安全意识
访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士
轮转生访谈
现场指导
跟班指导
PDCA循环管理成果汇报
1.锁定重点对象，强化安全意识
现
场
现
情
场
景
应
多样化
用
集
指
中
导
培
训
PDCA循环管理成果汇报
3.丰富内涵，实施安全教学
加强方式：导师制、 一对一 安全忧患意识教学法 安全缺陷自报分析会 实习护士带教
指导实习护 生操作照片
PDCA循环管理成果汇报
实施三 优化管理
1
梳理相关问题
2 召开协调会议 3 完善相关流程、管理规定
4 严格考核，纳入绩效