上消化道出血查房记录

护理临床教学查房记录

科室：消化内科

日期：2016-1-9

主持人：moumou

主讲人：上海中医药大学实习护生**

参与人员：上海中医药大学实习护生***.****

患者一般资料：

姓名：张某某性别：男年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血

简要病史：

患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。

标准护理程序记录单

主持人（带教老师）提问及答案

1.上消化道出血的临床表现是什么？

答：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热

2.上消化道出血的主要病因有哪些？

答：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌

学生提问及回答

1.生长抑素的适应症和不良反应？

答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；

主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。

2.如何判断出血是否停止？

①反复呕血，颜色由咖啡变为鲜红色

②黑便次数增多，由稠变稀、由黑变暗红，伴肠鸣音亢进

③周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶化、血压波动，中心静脉压不稳。

④实验室检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降，网织红细胞计数升高。

⑤在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高

治疗新进展

经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）

胃镜下血管套扎术是近年来开展的一项新技术，插入胃镜后，使用一次性套扎器将曲张的粗大食管静脉通过胃镜吸住后，用特制的皮圈连续进行套扎。几天后，局部溃疡形成，被套扎住的静脉脱落，血管完全栓塞，曲张静脉变细或程度减轻。这种疗法的优势在于，无食管穿孔等并发症，无全身不良反应。术后只要一至两天，患者就能自由活动。静脉曲张情况缓解后，“皮套”自然脱落，随着粪便排出体外。这种方法不仅可以治疗肝硬化引起的消化道出血，还能起到预防再出血的作用。需要注意的是，手术后约两周时间内，病人需要严格服用流质饮食或半流质饮食，预防发生出血。

查房小结

今天，我们对上消化道出血的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。在查房过程中，同学们能够熟练掌握上消化道出血的临床表现，主要的治疗以及相关的护理要点，与患者的沟通以及查房的技巧，也找到了患者的护理问题，采取了一些护理措施。针对患者止血后，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配

合，教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质。

希望通过此次查房，同学们能将书本上学到的知识用于临床，能够熟练掌握肝硬化的相关知识、与患者的沟通以及查房的技巧。