尿崩症课件介绍

基本概念
➢ 正常人尿量:1000-1500ml/d 多尿：>2500ml/d
➢ 尿PH值：弱酸性 ➢ 尿比重：1.015-1.025 ➢ 尿渗透压：600-800 mOsm/(kg·H2O) ➢ 血浆渗透压：290-310 mOsm/(kg·H2O) ➢ 昼尿：夜尿 = 3～4:1 ➢ 血浆AVP: 2.3～7.4pmol/L
腺苷环化酶激活 cAMP增多 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化
ADH释放的控制调节
➢ 渗透压调节: 下丘脑视上核细胞及附近的渗透压感受器 血渗压在280～284mOsm/kg·H2O时，AVP分 泌
➢ 血容量及血压调节： 左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器 颈动脉和主动脉处有压力感受器
ADH释放的控制调节
高钠血症？
➢ 浓缩性:失水（尿崩症?） ➢ 潴钠性：肾排钠减少、钠摄入过多（原发性醛固酮增 多症? 皮质醇增多症?） ➢ 特发性：AVP释放的渗透压阈值提高，体液明显高
渗时才释放AVP
定义
尿崩症 指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称抗利尿激素（antidiuretic hormone， ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏 感，致肾小管重吸收水障碍，引起多尿、烦渴、 多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征。
烦渴、多饮、多尿:不只是糖尿病?
既往史:无特殊病史。家族史：其弟弟患 2 型糖尿病。 体格检查：体温 35. 8℃，脉搏 110 次 /min，呼吸 24 次 /min，血压 105/63 mmHg，发育正常，营养 中等，意识模糊，言语欠流利，烦躁，平卧位，查体合作。全身皮肤、黏膜干燥，弹性差，双肺呼吸 音清，未闻及干湿性啰音，心率 130 次 /min，律齐，腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未及，生理反射 存在，病理反射未引出。 辅助检查：尿常规示酮体（++），尿糖（++++），尿比重 1.005↓;血生化示血糖 15. 6 mmol/L↑， 血钠 147 mmol/L↑，血氯 115 mmol/L↑，血钾 4.26 mmol/L,(有效血浆渗透压 318.12mOsm/kg·H2O)； 肾功能检查示尿素氮 23.3 mmol/L↑，肌酐 111μmol/L↑，二氧化碳结合率 6.4 mmol/L↓；血气分析 pH 6.9↓；血常规示白细胞 15.8×109/L↑，血红蛋白 173 g/L↑，中性粒细胞 12.6×109/L↑；心电图示窦性心 动过速。 初步诊断：1、2 型糖尿病 2、糖尿病酮症酸中毒 3、高钠血症查因
尿量 2.5-20L/来自百度文库 （有报道达40L/d者） 尿比重1.001-1.005 起病缓慢或骤然，烦渴、多饮（喜冷饮） 饮水和排水大致相等，体力下降 可正常生活、学习和和工作
➢ 神经调节: 组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放 从卧位变为立位，AVP水平上升2倍
➢ 口渴 ➢ 糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值
病因分类
➢ 下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性 ➢ 肾脏对AVP反应缺陷：肾性
－临床综合征 主要表现：多尿、烦渴、多饮、低比重尿、 低渗透压尿
发病机制
AVP的结构、合成与作用
下丘脑视上核，室旁核
AVP前体分子（信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II（NP II）、 残基多肽（39a）
AVP-NP II分泌颗粒
纤维束通路
垂体后叶储存 血浆容量、血渗透压感受器
释放入血
降低血浆渗透压 水分重吸收
肾脏远曲小管、集合管
水孔蛋白2表达
AVP受体（G蛋白偶联受体，加压素/催产素受体家族）
➢ 中枢性尿崩症 ➢ 肾性尿崩症 ➢ 妊娠期尿崩症
中枢性尿崩症
➢ 血浆渗透压感受器敏感性受损 ➢ 下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP II 或异常 ➢ 轴突通路或垂体后叶受损
(1) 原发性:1/3～1/2，神经元数目减少，AVP合成酶缺陷，神经垂体缩小 (2) 继发性：外伤或手术后、鞍区肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病 (3) 遗传性：渗透压感受器缺陷
尿崩症
烦渴、多饮、多尿:不只是糖尿病?
患者，女，52 岁。 主诉:口干、多饮、多尿五年，加重一月，嗜睡四小时 现病史：患者五年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重下降，在当地医院检查发现血糖升高（ 具体数值不详），经 OGTT 诊断为“2 型糖尿病”，予门冬胰岛素30及口服二甲双胍片至今，目前胰岛 素用量早 20u 晚 15u，二甲双胍片每次 0.5 g，每日 3 次，平素血糖未检测。一月前患者饮食控制不佳 ，经常进食甜食、饮料等，用药不规律，口干、多饮、多尿症状逐渐加重，每日饮水 2000～3000mL 、尿量 2000～3000mL，无多食、无易饥，未引起重视。两天前患者出现食欲不振，伴恶心、呕吐， 呕吐物为胃内容物，约 500 mL。伴右下腹疼痛，无发热，于当地医院就诊，检测静脉血糖值 18.4 mmol/L，血钠 146 mmol/L↑，二氧化碳结合力降低（具体数值不详），尿酮体（+++）。诊断为“糖 尿病酮症酸中毒”，给予静脉胰岛素持续静滴、补液对症治疗，四小时前患者出现嗜睡，测血压 60/30 mmHg，立即快速静脉滴注胶体、多巴胺，至转来我院前静脉补充液体 4000 mL，意识逐渐好转，目 前症状烦渴、多饮、多尿，无恶心呕吐，右下腹间断隐痛。
妊娠期尿崩症
➢ 妊娠中期开始，分娩后终止 可能原因:
（1）基础血浆渗透压降低，口渴阈值下降 （2）肾小球滤过率增加 （3）肾小管对AVP敏感性降低 （4）前列腺素 ，孕酮 ，甲状腺激素 ，拮抗AVP作用 （5）腺垂体充血肿大，局部压迫 （6）胎盘产生AVP酶，AVP降解灭活加速
临床表现
一、低渗性多尿 ➢ 多尿和失水:
20号染色体上编码AVP-NP II基因突变， wolfrarn综合征（尿崩症、1型糖尿病、视神经萎缩和耳聋）
肾性尿崩症
➢ 肾脏对AVP反应的各环节损害
(1)遗传性:X-连锁隐性遗传：编码肾AVP受体基因突变（90%） 常染色体隐性遗传：编码水孔蛋白2基因突变（10%）
(2)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，代谢紊乱（低钾血症、高钙血症）， 药物