宫颈癌筛查临床指南

宫颈癌筛查临床指南

2014 年在美国预计有12000 个宫颈癌新发病例，因宫颈癌死亡4000 例。年龄小于50 岁的女性宫颈癌发病率最高，在西班牙裔和黑人女性中更为普遍。诊断出患有宫颈癌的女性有50% 从未接受过筛查，另外有10％在确诊前 5 年未进行筛查。

数十年来，宫颈癌筛查系通过在宫颈上皮移行带取细胞进行的细胞学检查（巴氏涂片检查）。最近，HPV 检查也成为筛查方法的一部分，HPV 是与大多数宫颈癌发生有关的病原体。

在2014 年12 月 3 日出版的JAMA 杂志上，发表了美国妇产科医生

协会（ACOG) 制定的宫颈癌筛查指南。

推荐意见要点：

宫颈癌筛查应从21 岁开始，之前不论是否有性行为或是否为风险人群均不筛查。

21－29 岁女性，每三年进行一次宫颈细胞学检查。

30－65 岁女性，每五年进行一次宫颈细胞学检查以及人乳头瘤病毒（HPV）联合检查，或每三年进行细胞学检查作为替代筛查方法。

宫颈癌高危女性须增加筛查频率（HIV 感染、免疫功能不全、子宫暴露于己烯雌酚或有宫颈上皮内瘤样病变[CIN]2、CIN3 或癌变）。

如筛查阴性结果明显并且没有CIN2 级或以上的病变，年龄超过65 岁的女性可停止筛查（此前10 年的最近 5 年间，连续 3 次细胞学检查结果阴性或连续 2 次联合检查结果阴性）。

宫颈细胞可经由液体或传统的宫颈涂片收集。

单独的HPV 检查不可作为筛查结果。

如联合检查的结果出现意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）的细胞学结果及HPV 阴性，仍按年龄继续常规筛查。

如联合检查的结果出现阴性细胞学结果和阳性HPV 结果，则应在12 个月内再次进行联合检查或进行HPV 基因型特殊检查。

不论女性是否注射了HPV 疫苗，筛查推荐意见一致。

指南的源特征

宫颈癌筛查指南由ACOG 发布，后者是一个非公立性非营利的志愿组织，有55000 医生会员。由妇产科医生组成的两个临床评审小组参与了这一指南的制订，最终版本由ACOG 的执委会审查并批准。本指南与美国癌症学会/ 美国阴道镜和宫颈病理学学会/ 美国临床病理学会（ACS/ ASCCP/ ASCP）以及美国联邦预防医学工作组（USPSTF）的宫颈癌筛查指南更新在同一年度发布。

循证基础

ACOG 审查了1990 年1 月至2012 年3 月发表的有关文献。优先选取原创性研究文章的同时，也纳入综述、评论和前期的指南。由于研究有限，卫生保健研究与质量机构的模型研究为确定筛查的起止年龄和筛查的时间间隔提供了依据。21 岁以前开始筛查或65 岁以后继续筛查，或筛查频率小于 3 年或 5 年一次，对于接受了足够筛查的人群来说对结果没有明显影响。

两项随机试验证明，传统方式和液体方式进行宫颈细胞学检查以确定

CIN2+ 或CIN3+，两种方法并没有差异。观察性研究证明，HPV 检测用于检查CIN2+ 和CIN3+，比宫颈细胞学具有更高的灵敏度但特异性较低。

30 岁开始进行联合检查的推荐意见是依据宫颈细胞学假阳性结果的风险

以及已知的宫颈癌流行病学特点决定的。临床试验还表明，联合检查比单独的细胞学检查对宫颈腺癌有更高的检出率。专家意见指南反对根据

HPV 疫苗接种史改变筛查计划时间。

利与弊

宫颈癌筛查旨在确定癌前病变和侵袭性癌。鉴于HPV 感染的短暂性和惰性，早期发现癌症的好处须与阳性筛查结果进一步随访所需进行的创伤性检查的危害之间获得平衡。较早开始筛查和增加筛查的频率可导致更多的假阳性结果，这意味着对于患癌风险的一点小小改变必须进行额外的检测和治疗。

异常的筛查结果带来更频繁的检查、创伤性检查（如阴道镜检查或组织活检等）。这些检查的不良影响包括阴道出血、疼痛和感染。诊断为癌前病变或癌症的心理影响（如焦虑和污名）以及检查成本值得注意。

讨论

ACOG、ACS/ ASCCP/ ASCP 和USPSTF 于2012 年发布了宫颈癌筛查指南更新。不同的组织均采用流行病学、建模和原创性研究的数据来确定平均风险无症状女性的适当筛查方法和时间，并使筛查的益处和检查的害处取得平衡。对于宫颈癌筛查开始于21 岁、终止于65 岁（如果有足够的阴性筛查结果且没有CIN2+ 或以上的历史），各版指南的意见一致。

研究显示出每 3 年进行单独的细胞学检查与检查更频繁，降低患癌风险的效果相似，各版指南均反对每年检查。每 5 年一次的HPV 和细胞学联合检查，已证明在30－65 岁女性中有相似的癌症病例、检查操作和死亡比例。然而由于假阳性率较高，这一方式显然不太适合年龄为21－29 岁的女性进行筛查。不同机构发布的指南中的差异在于联合检查的推荐力度。

ACOG 和ACS/ ASCCP/ ASCP 推荐每5 年进行一次联合检查，而USPSTF 建议将此方法作为单一细胞学检查的替代方法，每3 年进行一次。

今后需要研究或正在研究的领域

新版的推荐意见在新数据的基础上对前版指南进行了修改。HPV 检测已成为一个高敏感性筛选方法，与细胞学检查相比它能更好地识别腺癌，但出现假阳性的风险较高。HPV 检测正进一步结合到临床实践中，对于不同筛选策略（包括那些结合了HPV 检测的方法），需要检验其结果以确定风险与危害。

初步研究也证明了无细胞学检查的高灵敏度HPV 检测；然而，但在实践中采用高灵敏优度HPV 检测作为筛查方法之前，须要更进一步的数据和方法开发。必须对不同方法所取得效果进行长期研究，根据宫颈癌高危女性的风险、目标采取适当的筛查方法，对低风险女性采取替代方法以化获益和使风险最小化。

宫颈癌的筛查

（昆明医科大学第三附属医院、云南省肿瘤医院妇瘤科高碧燕）

一、宫颈癌筛查的意义

宫颈癌筛查属于宫颈癌的二级预防，进行宫颈筛查可以发现早期病变，有效降低宫颈癌的发病率和死亡率。在北美洲、澳大利亚及欧洲等有完善筛查制度的国家和地区，宫颈癌的发病率和死亡率都明显下降。我国北京、上海和天津等一些大城市已开展大规模宫颈癌筛查。

宫颈细胞在致癌因素下出现异常增生，经过癌前病变阶段(CIN)发展成为宫颈浸润癌，这一过程大约需要若干年时间。而宫颈位于阴道顶端，借助扩阴器及妇科检查即可窥见，这就为进行宫颈筛查提供了很有利的机会。如果定期对妇女进行的宫颈筛查，在癌前病变阶段就发现病变，并通过对癌前病变的干预及处理，就可有效地阻止其发展为宫颈癌。如果一个女性能参加规律的宫颈筛查，并在出现癌前病变时接受适当的处理，那么她的一生就不会患宫颈癌。如果每一个女性都进行规律的筛查，宫颈癌将有可能从疾病谱中消失。

二、筛查的步骤

筛查是指在没有出现症状之前通过某些方法发现癌前病变和早期的癌症。这些方法都具有安全、无创、简单易行、可重复进行的优点。宫颈癌前病变(ClN)及宫颈癌的诊断可分“三步走”，这三步循序渐进，又称为“三阶梯”筛查法。第一步（初步筛查）

筛查的方法有宫颈细胞学检查和(或)高危型HPV检测，主要目的是从人群中筛选出宫颈可疑有问题的女性。

（一）宫颈细胞学检查

(1) 传统的巴氏涂片医生用窥器暴露宫颈后，用木制刮板轻轻刮取宫颈表面含有上皮细胞的分泌物和细胞，涂于玻璃片上，经固定和染色后在显微镜下观察，以期发现癌变或异常增生的细胞。其敏感性及特异性分别在50%～80%和85%～90%之间。巴氏涂片的推广和运用存在一些问题。首先，建立高标准细胞学检查需要相应的细胞学技术人员，需要经过长期严格的培训和若干年实践。其次，巴氏涂片的准确性受许多因素的影响，如取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等，假阴性率约为15%～40%。鉴于巴氏涂片已有多年应用基础，在已经建立了细胞