病历书写基本规范 PPT课件

分明
诊断 例如初步诊断腹
有多个诊断时， 痛原因待查，还
本次就诊最主 应当有倾向性的
要的疾病作为 诊断例如“宫外
第一诊断
孕？”等
⑶
⑷
修正诊断 应包括保 留诊断、 修正诊断、 补充 诊断
诊断名称应规范， 包括病因诊断 、 病理解剖 诊断 、
病理生理诊断、 疾病的分型与分 期 、并发症的 诊断 、伴发疾病 的诊断
(危重 病例缺科主任副主任 医师以上专业技术职务任 职资格医师查房为单项否 决)
时间：
1、抢救结束后6小时内据实补记，并加
抢 救
以注明
2、记录抢救时间应当具体到分钟
：
记
录 内容：
1、病情变化情况 2、抢救时间及措施 3、参加抢救的医务人员姓名及专业技术
职称
有
时间 操作完成后即刻书写
创
诊 疗 操 作
术前访视记录
第一术者 本人书写
如外请专家 作为第一术 者，应写明 专家所在医 疗机构、技 术职称、姓 名。
患者及其家属要求请外 院专家进行手术，须在 术前访视记录中写明
我院请外院专家进行手 术，须在术前访视记录 中写明已告知患者及其 家属并征得其同意
在手术知情同意书中患 者须写明要求或同意请 外院专家（姓名）手术
4
因实施保护 性医疗措施 不宜向患者 说明情况的： 签署授权委 托书。
5
签署授权委托书 者，住院期间各 类知情同意书可 由授权人签署。 委托书必须有委 托人和受托人双 方签字，不得冒 充签名和代签名。
第二部分 门（急）诊病历 书写内容及要求
新增内容
急诊留观记录
1
•观察期间病情 变化和诊疗措 施 •注明患者去向
再次或多次入院记录
1
经治医师
（非经治医师书 写为单项否决）
2
主诉
3
现病史 •本次住院前
历次有关住 院诊疗经过 进行小结 •本次入院 的现病史
24小时内入院死亡记录
经治医师 书写者： （非经治医师书写为单项否决）
内容
⑴ 姓名 ⑵ 性别 ⑶ 年龄 ⑷ 职业 ⑸ 入院时间 ⑹ 死亡时间 ⑺ 主诉 ⑻ 入院情况 ⑼ 入院诊断 ⑽ 诊疗经过（抢救经过） ⑾ 死亡原因 ⑿ 死亡诊断 ⒀ 医师签名
15、住院周数
临时医嘱单 内容
1、医嘱时间 2、临时医嘱内容 3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
检查医嘱单
1、医嘱时间
内容 2、检查项目 （一项一行）
3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
辅助检查报告单书写要求
缺对诊断、治疗起决定性作用的 辅助检查报告单为单项否决
1、患者姓名 2、性别 3、年龄
内容
1、操作名称
2、操作时间
3、操作步骤
4、结果
5、患者一般情况 6、过程是否顺利
7、有无不良反应
8、术后注意事项及是否向患者说明注意
事项
9、操作医师签名
记
录
注意事项 标题清楚，不可混同与一般的病程记录
会诊记录
注意事项： 1、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执 行情况 2、会诊医师必须是主治医师或主治以上专业技术 职务任职资格医师
标明记录 时间，另 起一行记 录具体内 容。
病危患者：根据病
情变化随时书写， 每天至少1次，具 体到分
病重患者：病情变 化时随时记录。至 少2天一次 病情稳定者：至少 3天一次
上级医师 查房记录
主治医师查房纪录
1、首次查房 2、日常查房
科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任 职资格医师查房的记录
举 例
下午3点30分 以前写法：3 现在写法：15时30分
关于患者签署知情同意书
1
不具备完全 民事行为能 力（未满18 岁、意识不 清等）时： 法定代理人 签字
2
因病无法 签字时： 授权人员 签字。
3
抢救患者：如法 定代理人或被授 权人无法及时签 字，由医疗机构 负责人或者授权 的负责人签字。
Block Diagram单项否决
缺患者签署 意见并签名
手术 同意书
经治医师和 术者签名
麻醉 同意书
输血治 疗知情 同意书
特殊检查 特殊治疗
同意书
医嘱单书写要求
长期医嘱单
内容：
1患者姓名 2科别 3住院病历号
4页码
5起始日期和时间
6长期医嘱内容 7 停止日期和时间
8医师签名
9 执行时间
wk.baidu.com
10 执行护士签名
术后72小时内完成（硬膜 外麻醉术后24小时内完成
出院记录
1
缺出院纪录为单项否决
出院情况写明出院后继 续服药，但出院医嘱中 出院带药“无”。应写 明患者出院后继续服用 药物的名称、用量、用
法，服药时间。
死亡记录
1
缺死亡纪录为单项否决
•经治医师书写
•必须具备心电图线， 死亡病历中必须有死 亡报告书、死亡通知 书。
•字迹清晰、工整
改错
•双划线划在错字上，保留原记录 •注明修改时间，修改人签名
书写者要求
实习及试
用期医务人员 书写的病历， 需经过本医疗 机构注册的医 务人员审阅、 修改、签名。
进修医务
人员由医疗机 构（医务处） 根据其胜任本 专业工作实际 情况认定后书 写病历。
日期和时间
使用阿拉伯数字
24小时制
内 •初步诊断
容
拟诊讨论 (诊断依据及 鉴别诊断）
• 诊断依据（症状、体征、辅助检查） •鉴别诊断及分析 •分析下一步诊治措施
（缺拟诊讨论为单项否决）
诊疗计划
•检查 •治疗措施（具体到名称） （须主治以上签字，否则为单项否决）.
日常病程记录
具体要求
经治医师书 写，可以由 实习医务人 员或试用期 医务人员书 写，但应有 经治医师签 名
术前小结
记录手术者术前查看患者相关的情况
术前讨论记录
（开展新手术与大型手术缺科主 任或授权的上级医师签名确认为
单项否决）
麻醉术前访视记录
麻醉医师本人书写
手术记录 （缺此项为单项否决）
• 手术安全核查记录
•麻醉实施前 •手术开始前 • 病人离室前
• 术后首次病程记录
手术简要经过
• 麻醉术后访视记录
现病史
•发病情况：① 时间 ② 地点 ③ 起病缓急 ④ 前驱症状 ⑤ 可能的原因或诱因
•主要症状特点及其发展变化情况（按发生的先后顺序描述）： ① 部位 ② 性质 ③ 持续时间 ④ 程度 ⑤ 缓解或加剧因素 ⑥ 演变及发展情况
•伴随症状 •发病后诊治经过及结果：发病后到入院前院内外检查、
治疗的经过及效果（药名、诊断、手术名称加引号）。 •一般情况 •与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 •与本次疾病无紧密关系但仍需治疗的其他疾病在现病史后 另起一段记录
注意事项
• 入院超过8小时须写首次病程 • 病历包括死亡记录、心电图直线、死亡
讨论、死亡通知书、死亡报告书
病程记录
•首次病程记录 •日常病程记录 •上级医师查房记录 •其他病程记录
首次病程记录
时间：入院8小时内完成 书写者：经治医师或值班医师书
（非经治医师或值班医师书写为单项否决）
病例特点
•阳性发现（症状、体征、辅助检查） •有鉴别诊断意义的阴性症状和体征
既
个
婚
月
家
往
人
育
经
族
史
史
史
史
史
体格检查
•按表格病 历书写
•与主诉、 现病史、 既往史相符
•缺陷举例： •做过手术的患者，体格 检查没有看到手术瘢痕 •乳腺癌术后的患者体格 检查乳房正常 •主诉、现病史中描述有 鼻塞症状，体格检查中 “鼻塞”一项划“无”
初步诊断
⑴
⑵
初步诊断为多 对待查病例应列
项时，应主次 出可能性较大的
入院记录
•入院记录 •再次或多次入院记录 •24小时内入出院记录 •24小时内入院死亡记录
入院记录（非经治医师书写为单项否决）
一般 项目
1姓名 2性别 3年龄 4民族 5婚姻 6 出生地 7职业 8入院时间 9记录时间 10病史陈述者
主诉
⑴ 主要症状（或体征） ⑵ 持续时间 主诉要简明精炼，不要超过1-2句， 一般不超过20字；一般不写“诊断为 某某病多少年”；在一些特殊情况， 疾病已明确诊断，住院目的是为了进 行某项特殊治疗目的者可用病名
抢救记录
1
书写内容及 要求按照住 院病历执行
我院门诊病历书写相关规定
通用门诊 病历患者 信息由本 人提供， 首诊医疗 机构人员 填写
须书写医院 全称或规范 简称、科别、 就诊日期， 签署本人全 名和/或盖本 人医用印章。
•手工书写 •电脑书写 者打印并 粘贴在相 应位置 •须医生手 工签名
•检验检查报 告由患者依 时间顺 序粘 贴 •同级医院检 查结果互认 •重复检查项 目和患者沟 通、告知
内容
4、住院病历号 6、检查结果
5、检查项目 7、报告日期
8、报告人员签名或者印章
体温单
一、书写者： 以护士填写为主
二、内容：
1、患者姓名 2、科室 3、床号 4、入院日期 5、住院病历号 6、日期 7、手术后天数 8、体温
9、脉博 10、呼吸 11、血压 12、大便次数 13、出入液量
14、体重
解读 《病历书写基本规范—正式版》
质控科 包雅琴
1
病历书写基本要求
2 门（急）诊病历书写内容及要求
3
住院病历书写内容及要求
第一部分 病历书写基本要求
用笔
•蓝黑墨水、碳素墨水书写 •要复写的病历资料可用蓝色或黑色 油水圆珠笔
书写
•中文书写 •通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可使用外文使用医学术语
第三部分 住院病历 书写内容及要求
住院病历内容
住院病案首页（未填写单项否决）
入院记录 病程记录 各类知情同意书
医嘱单
辅助检查报告单 体温单
首页填写注意事项
首页中不应该有空项，未做的项目填 0，而不是画斜线；
抢救次数和成功次数应当和病程记录、 医嘱相符合。
出院情况中“其他”一栏不要随便打钩