CRRT中液体与抗凝管理
CRRT中的抗凝治疗
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
CRRT抗凝的护理进展
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• CRRT抗凝技术概述 • 当前CRRT抗凝的护理现状 • 新型CRRT抗凝技术的护理应用 • 未来CRRT抗凝的护理发展趋势 • 结论
01
CRRT抗凝技术概述
CRRT抗凝技术的定义
定义
CRRT抗凝技术是指在持续肾脏替 代治疗中，使用抗凝剂来防止血 液凝结的方法。
并发症处理
及时发现并处理抗凝过程 中的并发症，如出血、凝 血等。
患者沟通
加强与患者的沟通，提高 患者对治疗过程的认知和 配合度。
护理效果的评估与反馈
护理效果评估
定期评估CRRT抗凝的护理效果， 包括治疗效果、患者舒适度等。
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集和 处理患者及医护人员的意见和建议 。
持续改进
未来CRRT抗凝技术的创新和改进
新型抗凝剂的研发和应用
01
针对现有抗凝剂的不足，研发新型抗凝剂，提高抗凝效果和安
全性。
抗凝技术的优化和改进
02
通过技术手段优化和改进抗凝过程，降低抗凝并发症的发生率
，提高患者的生存率和生活质量。
智能化监测系统的应用
03
利用智能化监测系统实时监测患者的生理指标和抗凝效果，及
感谢您的观看
THANKS
护理技术的发展方向和趋势
智能化护理
利用先进的信息技术，如大数据、人工智能等，实现护理过程的 智能化和自动化，提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理方案，提供更，通过科学合理的预防措施，降低患 者并发症的发生率，提高患者的生活质量。
新型CRRT抗凝技术能够减少患 者的痛苦和不适感，提高患者的
CRRT期间病人的液体管理
根据患者的具体情况，选择合适的胶 体和晶体液进行补充，以维持血浆渗 透压和循环血量。
个体化原则
根据患者情况制定方案
综合考虑患者的年龄、性别、体重、病情等因素，制定个体 化的液体管理方案。
及时调整治疗方案
随着患者病情的变化，及时调整液体管理方案，以满足患者 的生理需求。
动态监测与调整原则
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，如钾、钠、氯、钙等，及时调整置换 液和透析液的配方，以维持电解质平衡。
预防凝血和出血
根据患者的凝血功能和血小板计数，合理使用抗凝药物，并定期监 测凝血指标，以预防凝血和出血事件的发生。
及时调整治疗方案
根据病情调整治疗参数
根据患者的病情变化，如肾功能恢复、感染控制等，及时 调整CRRT的治疗参数，如血流量、透析液流量、超滤量 等，以达到最佳的治疗效果。
谢谢聆听
评价治疗效果和预后
治疗效果评价
根据患者的生命体征、出入量变化、液体平衡状态和实验室检查结果等指标，综合评价 CRRT的治疗效果，以及是否需要调整治疗方案。
预后评估
结合患者的病史、病情严重程度、治疗反应等因素，对患者的预后进行评估，为患者和家 属提供合理的预期和建议。
并发症预防和处理
密切关注患者可能出现的并发症，如感染、出血、心血管事件等，及时采取相应的预防和 治疗措施，以保障患者的安全。
记录出入量
准确记录患者的出入量， 包括尿量、引流量、输液 量等，以评估患者的液体 平衡状态。
评估容量状态
根据患者的生命体征和出 入量，定期评估患者的容 量状态，及时调整液体管 理策略。
使用血管活性药物和利尿剂
血管活性药物
根据患者的具体情况，使用血管 活性药物如多巴胺、去甲肾上腺 素等，以维持患者的循环稳定。
CRRT简介及抗凝实施 (1)
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸抗凝的原理
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
激活血小板
枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
三羧酸循环
HCO3-+Ca2+
枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心
血液进入体外循环后即 通过测定游离钙监
STEP3 ：速度设定---B液（小苏打）速度
血液流速 （ml/min）
100 120 150 180
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270
10%Ca-GS （ml/hr）
7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
Access
滤器前稀释 pre-dilution
Return
– 减低血液浓度，减少出现凝血， 延长治疗时间
Replacement
– 无抗凝血治疗首选
P
R I
– 滤出液化学检测数据不能正确代
S
M
表真正血浆里离子成份
A
– 清除效率比后稀治疗低30%
Effluent
置换液输注位置---前置换VS后置换
Access Return
置换液速度(L/h) 2 2.5 3
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-65
注意：以上均是初始用量，不能作为恒定量用
STEP4:监测与调整
Q2h x 4
血气分析监测频率
Day 1
Q4h x 4
0h
24
h
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1、血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式2、准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
例如：BFR=120ml/min，则ACD-A泵速为144-180ml/hr。
3、准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
a）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）b）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4、根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5、选择前稀释方式6、开始进行CRRT7、24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：a）滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本b）全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8、每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9、根据下表调整ACD-A泵速ACD-A输注速度调整方案血滤管路离子钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血＜0.2mmol/L 降低5ml/hr0.20-0.40mmol/L 维持不变0.41-0.50mmol/L 增加5ml/hr＞0.50mmol/L 增加10ml/hr10、根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案患者体内离子钙从外周静脉或动脉取血氯化钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整＞1.45mmol/L 降低2 ml/hr 降低6.1ml/hr 1.21-1.45mmol/L 降低1 ml/hr 降低3.1ml/hr 1.00-1.20mmol/L 维持不变维持不变0.90-1.00mmol/L 增加1ml/hr 增加3.1ml/hr＜0.90mmol/L 0.1ml/kg推注后，增加2ml/hr 0.31ml/kg推注后，增加6.1ml/hr11、注意以下情况：a）若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）b）若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A 泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）c）如果出现意外凝血-可能为管路血流不通畅导致12、其他注意事项：a）若血泵停止数分钟以上，ACD-A泵必须夹闭或关闭，以防止枸橼酸进入患者体内，数小时后可导致全身离子钙水平降低b）若血泵停止数分钟以上，葡萄糖酸钙泵或氯化钙必须夹闭或关闭，以防止过量钙进入患者体内c）置换液中不含钙d）若因病情需要停止血滤（如诊断，手术，更换导管，凝血或更换管路），应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速及氯化钙e）如输注葡萄糖酸钙或氯化钙溶液的部位或管路改变，应在1-2小时内复查离子钙f）全身离子钙水平很低时需要补充钙，此时若患者临床情况稳定且无症状，应在30分钟内输注完毕，否则应在10分钟内输完.。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项只是分享
对流 弥散 弥散 对流 灌流
前稀释
在过滤器前稀释（Hct ） 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液
© 2007, Gambro Lundia AB
后稀释
不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加4来自CRRT中为什么要抗凝？
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
谢谢！
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输 入 容 量 和 浓 度
确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病 人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界 面。
设 置 滤 器 枸 橼 酸 浓 度
抗凝目标
1.过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l（实际0.3-0.5 mmol/l）
2.病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l （实际1.0-1.3 mmol/l）
质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解
，通过肝脏、骨骼肌 和肾脏代谢为碳酸氢 盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
CRRT的抗凝管理指南PPT课件
凝血功能评估
检测患者的凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间 等，以评估患者的凝血状态，并确定是否需要采取相应的 抗凝措施。
03 抗凝药物选择与使用
常用抗凝药物介绍
普通肝素
作为CRRT中最常用的抗凝剂， 肝素主要通过增强抗凝血酶Ⅲ 的活性来发挥抗凝作用。
低分子肝素
由普通肝素解聚而成，具有抗 凝作用强、生物利用度高、半 衰期长、出血副作用少等优点 。
血液净化
通过滤器的吸附和筛选作用，去除血液中的炎症 介质、内毒素等有害物质，达到血液净化的效果 。
适应症及禁忌症
适应症
急性肾损伤、慢性肾衰竭、急性中毒、多器官功能衰竭等危重病症。同时， CRRT也适用于一些特殊情况，如严重水、电解质和酸碱平衡紊乱、高热、心 力衰竭等。
禁忌症
相对禁忌症包括严重凝血功能障碍、颅内出血或颅内压升高等；绝对禁忌症为 无尿或严重高分解代谢状态（如恶性高热）等。
05 特殊情况下的抗凝管理策略
出血风险患者管理
01
02
03
04
评估出血风险
包括患者病史、体查、实验室 检查等，确定出血风险等级。
选择合适的抗凝剂
对于出血风险较高的患者，应 选用局部抗凝或无抗凝剂技术
。
调整抗凝剂剂量
根据患者出血风险、凝血功能 等，动态调整抗凝剂剂量。
监测凝血功能
定期监测患者凝血功能指标， 如APTT、PT等，确保抗凝治
03
智能化抗凝监测系统的应用
随着人工智能技术的不断发展，未来可能会出现智能化抗凝监测系统，
能够实时监测患者的凝血状态并自动调整抗凝方案，提高治疗的安全性
和有效性。
持续改进方向和目标
完善抗凝管理指南
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
CRRT治疗的监测及护理
CRRT的适应症
肾脏适应症 伴有少尿或无尿的ARF 氮血症 液体超负荷 肿瘤溶解综合症 脓毒血症 脑水肿
非肾脏适应症 药物过量 代谢性疾病 挤压伤 脓毒血症 ARDS 液体超负荷
肾单位VS血液滤过
肾单位 肾小球
原尿 肾小管选择性重吸收
血液滤过 滤器
滤出液 补充置换液
滤器的构造
血 流 方 向 透 析 液 方 向
监测
1、血管通路的维护 2、置换液的配置与监护 3、不同模式的监测内容 4、抗凝方法及监测 5、液体管理
Company Logo
监测---血管通路的维护
置管部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。 保持通畅 预防感染 连接牢固
CRRT中护理要点
6、并发症的观察及预防 (1)出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应 用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、 创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的 使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。 (2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易 发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路 30 min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持 血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切 检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及 时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。 (3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗， 细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作 时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致 热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均 未因医护人员的操作不当而发生感染。
crrt护理及观察要点
crrt护理及观察要点CRRT（连续肾脏替代疗法）护理是一种在临床实践中广泛应用的肾脏替代治疗方式。
它在很大程度上提高了患者的生活质量和生存率，但同时也对护理工作提出了更高的要求。
本文将详细介绍CRRT护理及观察要点，以期为临床护理工作者提供有益的参考。
一、CRRT护理的基本概念CRRT护理是一种肾脏替代治疗方式，通过清除体内多余的水分和废物，维持患者的内环境稳定。
CRRT护理的主要目标是维持患者的生命体征稳定，防止并发症的发生，提高治疗效果。
二、CRRT护理的观察要点1.观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时发现并处理异常情况。
2.观察患者的液体平衡情况，监测尿量、补液量、出血量等，确保患者的液体平衡。
3.观察患者的肾功能指标，如血肌酐、血尿素氮等，评估治疗效果。
三、CRRT护理的实施步骤1.患者准备：评估患者的病情，确定CRRT治疗的适应症和禁忌症，向患者及家属解释治疗过程和可能出现的并发症。
2.设备准备：检查CRRT设备的工作状态，准备所需的血管通路和滤器。
3.治疗过程：根据医生的处方设置治疗参数，如血流速、滤过液流速、超滤量等，开始CRRT治疗。
四、CRRT护理中的患者监测1.密切观察患者的病情变化，如意识、皮肤色泽、血压等，及时发现并处理异常情况。
2.监测患者的电解质、酸碱平衡、血糖等指标，确保内环境稳定。
五、CRRT护理中的液体管理1.合理制定补液计划，根据患者的病情和治疗需求调整补液速度和量。
2.监测患者的血容量变化，避免液体过多或过少导致的并发症。
六、CRRT护理中的设备维护1.定期检查CRRT设备，确保设备正常运行。
2.清洁和消毒设备，防止感染的发生。
七、CRRT护理中的并发症预防与处理1.预防感染：严格执行无菌操作，定期更换血管通路和滤器。
2.预防低血压：密切监测血压，及时调整血流速和滤过液流速。
3.预防血栓形成：定期检查滤器通畅情况，适当使用抗凝药物。
八、总结与展望CRRT护理在临床实践中具有重要意义，通过对患者的全面观察和细致护理，可以有效提高治疗效果，降低并发症发生率。
CRRT抗凝
在CRRT中，适量的肝素是标准的抗凝方法。
肝素被广泛使用是操作简单并造成医源性得出血可能性小。
其他抗凝剂包括枸橼酸盐，前列环素，甲磺酸卡萘司他。
抗凝疗法 (1)临床状况抗凝疗法没有出血/凝血正常低剂量肝素出血, 凝血正常局部使用枸橼酸出血, 血小板计数<60,000/ mL, 高凝状态盐水冲洗肝功能不全: 抗凝血酶III <50% 抗凝血酶III,肝素肝素诱导的低血小板血症: 血小板计数t <25,000 mL 局部使用枸橼酸抗凝的基础对大部分CRRT操作来说，肝素(500-700 U/hr) 被输入进入滤器前的动脉血中。
这个剂量的肝素和预防血栓性并发症的剂量相似，并能被由严重出血倾向的病人所耐受。
对CRRT 的抗凝可能会导致严重的有很高发病率和死亡率得出血并发症。
在这部分病人中3.5%到10%的死亡病人和25%的新发出血事件被直接归因于抗凝。
枸橼酸抗凝是一种比较困难得方式但是对于肝素介导的血小板减少症来说是唯一的选择。
最后，当抗凝血酶III减少是给以补充是合适的。
通用的抗凝方法肝素在CRRT中的抗凝祖尧依靠给以药物来干扰血小板的功能。
在血流中，肝素结合着抗凝血酶III，可以使凝血酶，X因子，XI因子失活。
肝素可以这样被给与:•和盐水一起用于预冲•在治疗开始的时候给与一个负荷量，然后再治疗中持续给与。
•在治疗中持续给与（一开始不给负荷量）• 在滤器已经预冲过了的时候，大部分的时候间断性输注。
持续或间断的肝素输注然后被释放到滤器前的体外循环中。
剂量根据患者凝血的实验室检查调整。
一个持续输注的标准计量是300-1000 U/hr 。
枸橼酸局部枸橼酸抗凝是靠在体外循环中和钙离子的螯合完成的，并通过在体外循环另外输入钙离子来维持凝血的正常。
当在体外循环中使用枸橼酸抗凝时:•透析液不应当有钙; 输入4%的枸橼酸钠从滤器前的动脉端。
• 输入钙（从静脉端）。
20毫升氯化钙加入40毫升盐水配制，并以40毫升/小时的速度输注。
CRRT抗凝
1、普通肝素：效果肯定，价廉，需要监测APPT. 有血小板减少、出血风险、肝素抵抗。
每 4 到 6 小时监测 APTT ，目标 APTT 为 45-55 秒，如果 APTT 小于 40 秒，则需要追加肝素单位 Bolus ，并增加维持剂量 200 单位每小时；如果 APTT 在40-45 秒水平，则无须 Bolus ，但要增加维持剂量 100 单位每小时；如果 APTT 是在 55-65 秒水平，则停止肝素输注 30 分钟，然后减少维持量 100 单位每小时；如果监测 APTT 是大于 65 秒，则停止肝素一个小时，然后减少维持量 200 单位每小时。
2、低分子肝素：效果更好，价贵，监测困难。
出血风险。
用 20mg/L 盐水进行管路预冲， 10-40mg 依诺肝素 q6hrs 维持。
监测抗Xa(aXa) 单位，调整在 0.1-0.4U/ml 之间。
3、枸橼酸局部抗凝方案：管理护理复杂。
代碱、钙离子紊乱。
枸橼酸抗凝液接血液管路动脉端，初始泵速为血液流速的 2.0-2.5% ，目标是使滤器中的枸橼酸盐的浓度达到 3 mmol/L ，然后 10% 的葡萄糖酸钙溶液接血滤管路静脉端，置换液中不含钙。
监测目标是滤器后管路游离钙在 0.25-0.35 mmol/L ，外周静脉或者动脉的游离钙在 1.10-1.20mmol/L 。
每次更换输液部位或管路后 1-2 小时内应监测离子钙。
如果 HCO3-增加或血钠上升 > 10 mmol/L ，首先需要确认枸橼酸输入的部位正确，如果确认无误以后，降低枸橼酸泵速 25% 。
4、当 INR>2-2.5, APTT>60s, PLT<60 × 103/ μ L 时，可以考虑无抗凝的策略——前稀释法。
管路寿命可能要小于 24 小时。
无明显出血风险，选择1或2，出血风险增加选3。
符合无抗凝指标的选4.。
(推荐精选)CRRT使用方法和治疗指南2024
引言概述：连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）是一种广泛应用于危重患者的血液净化技术。
本文将继续探讨CRRT的使用方法和治疗指南，以帮助医务人员正确应用CRRT以及优化患者的治疗效果。
正文内容：1.适应症和禁忌症：CRRT适用于需要血液净化治疗的危重患者，如重症肾损伤、急性肺损伤、多器官功能衰竭等。
禁忌症包括严重凝血功能障碍、无法进行抗凝、长时间低血压等，需谨慎应用。
2.CRRT的治疗目标：液体管理：调整体液平衡，保持合理的血容量。
水电解质平衡：纠正酸碱失衡、高钾血症、高磷血症等。
血液净化：清除尿毒症物质和炎症因子，维持内环境平衡。
3.CRRT的设备和操作指南：静脉通路选择：通常选择中心静脉或股静脉，注意导管的定位和固定。
抗凝方案：选择合适的抗凝方案，如肝素、低分子肝素或无肝素。
滤器选择：根据患者的需要选择不同类型的滤器。
超滤率和置换率的调整：根据患者的情况调整适当的超滤率和置换率。
处理并发症：如滤器堵塞、出血、感染等，及时采取相应的处理措施。
4.CRRT的监测与评估：血液动力学监测：定期测量血压、心率、中心静脉压以及排尿量等，及时调整治疗方案。
水电解质和酸碱平衡监测：监测血液中的钠、钾、钙、磷、血气分析等指标，及时调整治疗。
尿量监测：监测患者的尿量变化，以评估肾功能的恢复情况。
抗凝监测：监测血凝块和凝血功能等指标，预防滤器堵塞和出血。
5.CRRT的并发症和安全措施：滤器堵塞：定期检查滤器状态，及时清除堵塞物。
出血：定期监测凝血功能，避免抗凝用药过量。
感染：注意无菌操作，及时更换和处理滤器。
血流动力学波动：不断调整治疗方案，维持患者的稳定血流动力学状态。
总结：CRRT作为一种有效的血液净化技术，对于危重患者的治疗具有重要意义。
正确的使用方法和治疗指南对于提高治疗效果、降低并发症风险至关重要。
因此，在应用CRRT时，医务人员应注意适应症和禁忌症，选择合适的设备、抗凝方案和滤器，并严格监测和评估患者的病情变化。
crrt技术管理规范
crrt技术管理规范CRRT 技术管理规范CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种在重症医学领域中广泛应用的重要治疗手段，对于急性肾损伤、多器官功能障碍综合征、严重电解质紊乱等危重症患者具有显著的疗效。
为了确保CRRT 治疗的安全、有效和规范实施，特制定以下管理规范。
一、人员资质与培训1、从事 CRRT 治疗的医护人员应具备相应的资质，包括执业医师资格和护士执业资格。
2、医生应经过重症医学、肾脏病学等相关专业的培训，熟悉CRRT 的原理、适应证、禁忌证及操作流程。
3、护士应接受 CRRT 专项培训，包括机器操作、报警处理、并发症观察与处理等方面的内容。
4、定期组织医护人员参加 CRRT 相关的继续教育课程和学术交流活动，不断更新知识和技能。
二、设备与耗材管理1、 CRRT 设备应定期进行维护、保养和校准，确保其性能稳定、运行正常。
2、建立设备档案，记录设备的购置时间、型号、维修保养情况等信息。
3、严格按照设备操作规程进行操作，避免因操作不当导致设备损坏或故障。
4、对 CRRT 所用的耗材，如透析器、管路、置换液等，应严格按照质量标准进行采购和验收。
5、妥善储存耗材，确保其在有效期内使用，并注意防潮、防污染。
三、治疗前准备1、患者评估详细了解患者的病情、病史、生命体征、实验室检查结果等。
评估患者的心血管功能、容量状态、凝血功能等，以确定是否适合进行 CRRT 治疗。
2、制定治疗方案根据患者的病情和评估结果，制定个性化的 CRRT 治疗方案，包括治疗模式、治疗剂量、置换液配方等。
明确治疗目标，如清除毒素、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、维持内环境稳定等。
3、知情同意向患者及家属详细介绍 CRRT 治疗的目的、方法、风险和可能的并发症。
取得患者及家属的知情同意，并签署知情同意书。
4、环境准备治疗室应保持清洁、安静、温度适宜，定期进行消毒和通风。
四、治疗过程管理1、操作规范医护人员严格按照操作规程进行 CRRT 机器的安装、预冲、连接患者等操作。
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主讲 洪峰
一、基本概念 二、液体管理 三、抗凝技术
第一部分 基本概念
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能 以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式 有三类， 即血液透析 （ HD） 、血液滤过 （ HF） 和 血液透析滤过 （ HDF） 。
连续性肾脏替代治疗（CRRT continous renal replacement therapy)
时间：？
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h（8h以上） 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。
将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏 替代治疗(CRRT)。
个体化
一点体会：
A组
B组
0.9%NaCl 5%GS 注射用水
3000ml 170ml 820ml
5%NaHCO3 250ml
10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCl 5~12ml
A、B组不在同一通道输注
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml)
在该小时内患者进食300ml
第4h超滤率：400+100=500ml
超滤率：250+100+50=400ml
计划外补液：(化验回示贫血，计划 输红悬1U，本小时输注液100ml）
CRRT出入量统计表
1h 置换液量 4000 碳酸氢钠 250
2h 4000 250
3h 4000 250
4h 4000 250
钾2
4.42
渗透压mOsm/L
0 2.0 4.17
223.6
280(K0 ),284(K2)
置换液配置
我科配方
第一组：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖200ml＋ 灭菌注射用水800ml+5%氯化钙20ml＋25%硫酸 镁3.2ml 根据需要加入10%kcl
第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。
2、其他机制：可中和活化凝血因子IXa、Xa 、XIa、 XIIa抑制凝血酶生成
3、还可促使血小板聚集使其减少。
普通肝素抗凝优点
1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝剂，价格 低廉，使用和监测都相对简单，临床易推广 。
2、可用鱼精蛋白对抗（1mg鱼精蛋白/100U肝 素)
普通肝素抗凝缺点
1、出血 2、使用肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的
影响CVVH持续时间的因素有很多：病情需要、 抗凝是否顺利、科室技术力量、设备配备
第二部分 液体管理
一、置换液的配置 二、超滤率的设置
置换液的配置
1、置换液的作用 2、置换液的配方 3、置换液的给入途径
对流：在跨膜压（TMP）的作用下，液体从
压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动， 液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即 为对流。
最基本的液体管理水平 8-24小时为一时间单元 适用于治疗变化小，血流动力学稳定，
能耐受暂时性容量波动的患者
超滤率设置：一级液体管理
计划除水1200ml,计划进行24h 24h静脉补液量：2400ml 经胃肠营养： 1200ml （1200+2400+1200）/24=200ml/h 碳酸氢钠 250ml/h 200+250=450ml/h
计划除水1200ml,计划进行24h(50ml/h） 第2h超滤率：100+250+50=400ml
24h静脉补液量：2400ml（100ml/h） 在该小时内患者尿量100ml
经胃肠营养：1200ml(鼻饲300ml qid) 第3h超滤率：400-100+300=600ml
碳酸氢钠 250ml/h
B液： 5%碳酸氢钠250ml
A液与B液同步(不是同一静 脉通道）输入
A液 浓度 (mmol/L)
加入B液 终浓度(mmol/L)
钠 112
140
氯 111.9(K0) 105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)
钙 1.60
1.5/1.5
镁 1.0
0.94
碳酸氢根 0
35
钾0
0
钾1
2.21
B液： 5%碳酸氢钠250ml
含钠液：NS3000ml+5%NaHCO3 250ml 含钠摩尔数：
NS 3000*0.9%=27g（NaCl） 含钠摩尔数 1000×（27g/58.5g/mol） =461.5mmol
5%NaHCO3 250*5%=12.5g(NaHCO3) 含钠摩尔数 1000 × （12.5g/84g/mol） =148.8mmol
10%KCL 10ml最终离子浓度为3.14mmol/L
12ml
3.79mmol/L
14ml
4.42mmol/L
16ml
5.05mmol/L
摩尔浓度（mmol/L）=摩尔数(mmol)/体积(L) 摩尔数（mmol）=1000*[质量(g)/分子量(g/mol)] 常用分子量：单位g/mol
鱼精蛋白-肝素局部抗凝法
1、肝素反跳：但是由于肝素-鱼精蛋白是一种不 稳定的复合物，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精 蛋白分解速度较肝素快，因此游离的肝素可能 会导致出血。多发生在血液净化结束后3~4h 。
2、鱼精蛋白过敏
低分子量肝素(LMWH)抗凝机制
LMWH主要抑制凝血因子Xa而对血小板功 能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影响很小 ，因此出血的并发症相对普通肝素较少。
•特点：交换过程与溶质分子量大小无关。
治疗剂量（置换液速度） 不低于35ml/kg/h
高容量血液滤过（HVHF） 45ml/kg/h~100ml/kg/h
置换液配置的原则：
1、严格无菌；
2、浓度与渗透压接近人体生理
把置换液理解为细胞外液、血浆（去除了蛋白、凝血 因子等成分）
南京军总配方：4L
置换液补充途径
前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 优点是减少滤器凝血，超滤率大； 缺点是经过滤器的血液被稀释，溶质清除率下降。 前稀释适用于以下情况：
UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时 可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。 病人红细胞压积大于40%。 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。
期间患者大便100ml,尿量500ml，补液1000ml，进食 400ml 实际出超= （600-250）×8+（100+500）-（1000+400）
=1900ml
超滤率设置：
第一步:容量评估 第二步:计划入量（静脉补液量、胃肠摄入量）， 第三步：评估出量：参考前一日出量（尿量、引流
量、出入量差距），不显性失水 第三步:设置超滤率
含K液：10%KCl 14ml 含钾摩尔数：
14*10%=1.4g（KCl）
含钾摩尔数 1000 × （1.4g/74.5g/mol) =18.8mmol
含钾摩尔浓度：
18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L
掌握计算方式
随时根据病情制定个 体化置换液配置方案
一点体会：
CVVH的优势是持续性，只要足 够的时间足以纠正电解质紊乱
容量的评估: 不要忽视病人主诉
举例
1、全身水肿，腹水、CVP高，提示容量过重，拟除1700ml
或患者前一日液体正平衡1700mቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（入3500ml,尿量1000ml,
不显性失水800ml） 2、今日拟补液2000ml,胃肠营养1000ml 3、参考前一日可能尿量1000ml,不显性失水800ml 4、计划8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800）
含钠摩尔浓度： （461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/L
A+B=4273.6
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾 14ml B液： 5%碳酸氢钠250ml
NaCl 23+35.5=58.5 NaHCO3 23+1+12+16*3=84 KCl 39+35.5=74.5 MgSO4 . 7H2O 24+32+16*4+(16+1*2)*7=246 CaCl2 40+35.5*2=111
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾14ml 4023.6ml
血小板减少症（HIT）
肝素抗凝治疗方案： 首剂：给予肝素1000~5000U或30-100u/kg 维持量：5-15u/kg.h
个体化
普通肝素抗凝监测指标
1、APTT：1.5~2倍 2、ACT:活化凝血时间 200-250 S(150-170) 滤器后血液留取标本
血滤器
静脉端
动脉端
肝素
鱼精 蛋白
置换液补充途径
后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR
有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗
超滤率的设置
1、液体管理水平 2、几个概念 3、超滤率设置
液体管理的三级水平
一级水平 二级水平 三级水平
一级水平
低分子量肝素(LMWH)缺点