CRRT中液体与抗凝管理
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期间患者大便100ml,尿量500ml，补液1000ml，进食 400ml 实际出超= （600-250）×8+（100+500）-（1000+400）
=1900ml
超滤率设置：
第一步:容量评估 第二步:计划入量（静脉补液量、胃肠摄入量）， 第三步：评估出量：参考前一日出量（尿量、引流
量、出入量差距），不显性失水 第三步:设置超滤率
B液： 5%碳酸氢钠250ml
A液与B液同步(不是同一静 脉通道）输入
A液 浓度 (mmol/L)
加入B液 终浓度(mmol/L)
钠 112
140
氯 111.9(K0) 105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)
钙 1.60
1.5/1.5
镁 1.0
0.94
碳酸氢根 0
35
钾0
0
钾1
2.21
10%KCL 10ml最终离子浓度为3.14mmol/L
12ml
3.79mmol/L
14ml
4.42mmol/L
16ml
5.05mmol/L
摩尔浓度（mmol/L）=摩尔数(mmol)/体积(L) 摩尔数（mmol）=1000*[质量(g)/分子量(g/mol)] 常用分子量：单位g/mol
影响CVVH持续时间的因素有很多：病情需要、 抗凝是否顺利、科室技术力量、设备配备
第二部分 液体管理
一、置换液的配置 二、超滤率的设置
置换液的配置
1、置换液的作用 2、置换液的配方 3、置换液的给入途径
对流：在跨膜压（TMP）的作用下，液体从
压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动， 液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即 为对流。
计划除水1200ml,计划进行24h(50ml/h） 第2h超滤率：100+250+50=400ml
24h静脉补液量：2400ml（100ml/h） 在该小时内患者尿量100ml
经胃肠营养：1200ml(鼻饲300ml qid) 第3h超滤率：400-100+300=600ml
碳酸氢钠 250ml/h
含钠摩尔浓度： （461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/L
A+B=4273.6
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾 14ml B液： 5%碳酸氢钠250ml
含K液：10%KCl 14ml 含钾摩尔数：
14*10%=1.4g（KCl）
含钾摩尔数 1000 × （1.4g/74.5g/mol) =18.8mmol
含钾摩尔浓度：
18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L
掌握计算方式
随时根据病情制定个 体化置换液配置方案
一点体会：
CVVH的优势是持续性，只要足 够的时间足以纠正电解质紊乱
B液： 5%碳酸氢钠250ml
含钠液：NS3000ml+5%NaHCO3 250ml 含钠摩尔数：
NS 3000*0.9%=27g（NaCl） 含钠摩尔数 1000×（27g/58.5g/mol） =461.5mmol
5%NaHCO3 250*5%=12.5g(NaHCO3) 含钠摩尔数 1000 × （12.5g/84g/mol） =148.8mmol
最基本的液体管理水平 8-24小时为一时间单元 适用于治疗变化小，血流动力学稳定，
能耐受暂时性容量波动的患者
超滤率设置：一级液体管理
计划除水1200ml,计划进行24h 24h静脉补液量：2400ml 经胃肠营养： 1200ml （1200+2400+1200）/24=200ml/h 碳酸氢钠 250ml/h 200+250=450ml/h
1、首剂：15~20U/Kg 2、维持剂量：5~10U/Kg.h
枸橼酸钠抗凝
血滤器
液体平衡的目标
指单位时间内要求达到的液体平衡计划; 可以分为:负平衡——脱水
“0”平衡 正平衡——补液
脱水量的计算
CRRT出超（CRRT液体平衡）=机器脱水量 =滤出液总量-（置换液量+碳酸氢钠量）
举例：置换液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超滤率 600ml/h，CRRT时间 8h
•特点：交换过程与溶质分子量大小无关。
治疗剂量（置换液速度） 不低于35ml/kg/h
高容量血液滤过（HVHF） 45ml/kg/h~100ml/kg/h
置换液配置的原则：
1、严格无菌；
2、浓度与渗透压接近人体生理
把置换液理解为细胞外液、血浆（去除了蛋白、凝血 因子等成分）
南京军总配方：4L
总量
补液量 100 其它入量 0 其它出量 0
100 0 100
100 300 0
100+100 0 0
目标平衡 -50
-50
-50
设定出超 250+50 250+50 250+100+50 +100 +100 +300 –100
超滤液量 4400 4400
4600
实际平衡 -50
-150
+50
-50
置换液补充途径
后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR
有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗
超滤率的设置
1、液体管理水平 2、几个概念 3、超滤率设置
液体管理的三级水平
一级水平 二级水平 三级水平
一级水平
在该小时内患者进食300ml
第4h超滤率：400+100=500ml
超滤率：250+100+50=400ml
计划外补液：(化验回示贫血，计划 输红悬1U，本小时输注液100ml）
CRRT出入量统计表
1h 置换液量 4000 碳酸氢钠 250
2h 4000 250
3h 4000 250
4h 4000 250
2、其他机制：可中和活化凝血因子IXa、Xa 、XIa、 XIIa抑制凝血酶生成
3、还可促使血小板聚集使其减少。
普通肝素抗凝优点
1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝剂，价格 低廉，使用和监测都相对简单，临床易推广 。
2、可用鱼精蛋白对抗（1mg鱼精蛋白/100U肝 素)
普通肝素抗凝缺点
1、出血 2、使用肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的
置换液补充途径
前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 优点是减少滤器凝血，超滤率大； 缺点是经过滤器的血液被稀释，溶质清除率下降。 前稀释适用于以下情况：
UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时 可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。 病人红细胞压积大于40%。 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。
=2900ml 超滤率=2900/8 +250=612
一点体会：
起始超滤率要小; CVVH期间超滤率可以偏大；
第三部分 抗凝技术
抗凝药物：
肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法
局部枸橼酸抗凝法(RCA)
其他抗凝药物
抗凝药物：
个体化
普通肝素抗凝机制
1、其主要是通过与抗凝血酶（AT-Ⅲ）结合 ，加速其对凝血酶（IIa)的失活作用。
一级水平存在问题：容量的波动
非动态变化 摄入量是变化：胃肠营养是不是均匀给入
计划外的补液：病情波动需要快速补液或输血 排出量可能变化：不可预测的大小便； 机器实际超滤量差异
二级水平
较高级的液体管理水平 每小时的液体平衡 适用于血流动力学不稳定者
二级液体管理
第1h超滤率：100+250+50=400ml
250+100 +50+100 4500
-50
-200
三级水平
以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡， 如: CVP,PAWP,MAP等
适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者 须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随
时调整脱水量
三级水平
液体平衡目标：维持PAWP 14-15 PAWP 10-11 ，补液100ml/L PAWP 12-13，补液50ml/L PAWP 14-15，均衡 PAWP 16-17，脱水50ml/L PAWP 18-19，脱水75ml/L PAWP 20-21，脱水100ml/L
鱼精蛋白-肝素局部抗凝法
1、肝素反跳：但是由于肝素-鱼精蛋白是一种不 稳定的复合物，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精 蛋白分解速度较肝素快，因此游离的肝素可能 会导致出血。多发生在血液净化结束后3~4h 。
2、鱼精蛋白过敏
低分子量肝素(LMWH)抗凝机制
LMWH主要抑制凝血因子Xa而对血小板功 能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影响很小 ，因此出血的并发症相对普通肝素较少。
NaCl 23+35.5=58.5 NaHCO3 23+1+12+16*3=84 KCl 39+35.5=74.5 MgSO4 . 7H2O 24+32+16*4+(16+1*2)*7=246 CaCl2 40+35.5*2=111
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾14ml 4023.6ml
血小板减少症（HIT）
肝素抗凝治疗方案： 首剂：给予肝素1000~5000U或30-100u/kg 维持量：5-15u/kg.h
个体化
普通肝素抗凝监测指标
1、APTT：1.5~2倍 2、ACT:活化凝血时间 200-250 S(150-170) 滤器后血液留取标本
血滤器
静脉端
动脉端
肝素
鱼精 蛋白
低分子量肝素(LMWH)缺点
1、价格高 2、LMWH过量后无法用鱼精蛋白充分中和 3、不同厂家生产的低分子肝素抗凝效果存在很
大差异，推荐剂量难以统一 4、无常规的监测指标
低分子量肝素(LMWH)监测指标
1、抗Xa活性：临床无法开展 2、对凝血酶作用弱，APTT无明显变化
低分子量肝素(LMWH)剂量
理论上CRRT出超：(4000+600)×8-(4000+250）×8 =（600-250）×8=2800ml
脱水量的计算
实际出超（患者液体平衡）=CRRT脱水量+其它出量（尿量、呕吐 量、引流量、大便量等）-其它入量（补液量、进食量、输血量 等）
举例：置换液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超滤率 600ml/h，CRRT时间 8h
容量的评估: 不要忽视病人主诉
举例
1、全身水肿，腹水、CVP高，提示容量过重，拟除1700ml
或患者前一日液体正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,
不显性失水800ml） 2、今日拟补液2000ml,胃肠营养1000ml 3、参考前一日可能尿量1000ml,不显性失水800ml 4、计划8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800）
钾2
4.42
渗透压mOsm/L
0 2.0 4.17
223.6
280(K0 ),284(K2)
置换液配置
我科配方
第一组：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖200ml＋ 灭菌注射用水800ml+5%氯化钙20ml＋25%硫酸 镁3.2ml 根据需要加入10%kcl
第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。
连续性肾脏替代治疗（CRRT continous renal replacement therapy)
时间：？
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h（8h以上） 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。
将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏 替代治疗(CRRT)。
个体化
一点体会：
CRRT中液体与抗凝管理
主讲 洪峰
一、基本概念 二、液体管理 三、抗凝技术
第一部分 基本概念
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能 以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式 有三类， 即血液透析 （ HD） 、血液滤过 （ HF） 和 血液透析滤过 （ HDF） 。
A组
B组
0.9%NaCl Fra Baidu bibliotek%GS 注射用水
3000ml 170ml 820ml
5%NaHCO3 250ml
10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCl 5~12ml
A、B组不在同一通道输注
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml)
=1900ml
超滤率设置：
第一步:容量评估 第二步:计划入量（静脉补液量、胃肠摄入量）， 第三步：评估出量：参考前一日出量（尿量、引流
量、出入量差距），不显性失水 第三步:设置超滤率
B液： 5%碳酸氢钠250ml
A液与B液同步(不是同一静 脉通道）输入
A液 浓度 (mmol/L)
加入B液 终浓度(mmol/L)
钠 112
140
氯 111.9(K0) 105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)
钙 1.60
1.5/1.5
镁 1.0
0.94
碳酸氢根 0
35
钾0
0
钾1
2.21
10%KCL 10ml最终离子浓度为3.14mmol/L
12ml
3.79mmol/L
14ml
4.42mmol/L
16ml
5.05mmol/L
摩尔浓度（mmol/L）=摩尔数(mmol)/体积(L) 摩尔数（mmol）=1000*[质量(g)/分子量(g/mol)] 常用分子量：单位g/mol
影响CVVH持续时间的因素有很多：病情需要、 抗凝是否顺利、科室技术力量、设备配备
第二部分 液体管理
一、置换液的配置 二、超滤率的设置
置换液的配置
1、置换液的作用 2、置换液的配方 3、置换液的给入途径
对流：在跨膜压（TMP）的作用下，液体从
压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动， 液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即 为对流。
计划除水1200ml,计划进行24h(50ml/h） 第2h超滤率：100+250+50=400ml
24h静脉补液量：2400ml（100ml/h） 在该小时内患者尿量100ml
经胃肠营养：1200ml(鼻饲300ml qid) 第3h超滤率：400-100+300=600ml
碳酸氢钠 250ml/h
含钠摩尔浓度： （461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/L
A+B=4273.6
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾 14ml B液： 5%碳酸氢钠250ml
含K液：10%KCl 14ml 含钾摩尔数：
14*10%=1.4g（KCl）
含钾摩尔数 1000 × （1.4g/74.5g/mol) =18.8mmol
含钾摩尔浓度：
18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L
掌握计算方式
随时根据病情制定个 体化置换液配置方案
一点体会：
CVVH的优势是持续性，只要足 够的时间足以纠正电解质紊乱
B液： 5%碳酸氢钠250ml
含钠液：NS3000ml+5%NaHCO3 250ml 含钠摩尔数：
NS 3000*0.9%=27g（NaCl） 含钠摩尔数 1000×（27g/58.5g/mol） =461.5mmol
5%NaHCO3 250*5%=12.5g(NaHCO3) 含钠摩尔数 1000 × （12.5g/84g/mol） =148.8mmol
最基本的液体管理水平 8-24小时为一时间单元 适用于治疗变化小，血流动力学稳定，
能耐受暂时性容量波动的患者
超滤率设置：一级液体管理
计划除水1200ml,计划进行24h 24h静脉补液量：2400ml 经胃肠营养： 1200ml （1200+2400+1200）/24=200ml/h 碳酸氢钠 250ml/h 200+250=450ml/h
1、首剂：15~20U/Kg 2、维持剂量：5~10U/Kg.h
枸橼酸钠抗凝
血滤器
液体平衡的目标
指单位时间内要求达到的液体平衡计划; 可以分为:负平衡——脱水
“0”平衡 正平衡——补液
脱水量的计算
CRRT出超（CRRT液体平衡）=机器脱水量 =滤出液总量-（置换液量+碳酸氢钠量）
举例：置换液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超滤率 600ml/h，CRRT时间 8h
•特点：交换过程与溶质分子量大小无关。
治疗剂量（置换液速度） 不低于35ml/kg/h
高容量血液滤过（HVHF） 45ml/kg/h~100ml/kg/h
置换液配置的原则：
1、严格无菌；
2、浓度与渗透压接近人体生理
把置换液理解为细胞外液、血浆（去除了蛋白、凝血 因子等成分）
南京军总配方：4L
总量
补液量 100 其它入量 0 其它出量 0
100 0 100
100 300 0
100+100 0 0
目标平衡 -50
-50
-50
设定出超 250+50 250+50 250+100+50 +100 +100 +300 –100
超滤液量 4400 4400
4600
实际平衡 -50
-150
+50
-50
置换液补充途径
后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR
有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗
超滤率的设置
1、液体管理水平 2、几个概念 3、超滤率设置
液体管理的三级水平
一级水平 二级水平 三级水平
一级水平
在该小时内患者进食300ml
第4h超滤率：400+100=500ml
超滤率：250+100+50=400ml
计划外补液：(化验回示贫血，计划 输红悬1U，本小时输注液100ml）
CRRT出入量统计表
1h 置换液量 4000 碳酸氢钠 250
2h 4000 250
3h 4000 250
4h 4000 250
2、其他机制：可中和活化凝血因子IXa、Xa 、XIa、 XIIa抑制凝血酶生成
3、还可促使血小板聚集使其减少。
普通肝素抗凝优点
1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝剂，价格 低廉，使用和监测都相对简单，临床易推广 。
2、可用鱼精蛋白对抗（1mg鱼精蛋白/100U肝 素)
普通肝素抗凝缺点
1、出血 2、使用肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的
置换液补充途径
前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 优点是减少滤器凝血，超滤率大； 缺点是经过滤器的血液被稀释，溶质清除率下降。 前稀释适用于以下情况：
UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时 可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。 病人红细胞压积大于40%。 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。
=2900ml 超滤率=2900/8 +250=612
一点体会：
起始超滤率要小; CVVH期间超滤率可以偏大；
第三部分 抗凝技术
抗凝药物：
肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法
局部枸橼酸抗凝法(RCA)
其他抗凝药物
抗凝药物：
个体化
普通肝素抗凝机制
1、其主要是通过与抗凝血酶（AT-Ⅲ）结合 ，加速其对凝血酶（IIa)的失活作用。
一级水平存在问题：容量的波动
非动态变化 摄入量是变化：胃肠营养是不是均匀给入
计划外的补液：病情波动需要快速补液或输血 排出量可能变化：不可预测的大小便； 机器实际超滤量差异
二级水平
较高级的液体管理水平 每小时的液体平衡 适用于血流动力学不稳定者
二级液体管理
第1h超滤率：100+250+50=400ml
250+100 +50+100 4500
-50
-200
三级水平
以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡， 如: CVP,PAWP,MAP等
适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者 须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随
时调整脱水量
三级水平
液体平衡目标：维持PAWP 14-15 PAWP 10-11 ，补液100ml/L PAWP 12-13，补液50ml/L PAWP 14-15，均衡 PAWP 16-17，脱水50ml/L PAWP 18-19，脱水75ml/L PAWP 20-21，脱水100ml/L
鱼精蛋白-肝素局部抗凝法
1、肝素反跳：但是由于肝素-鱼精蛋白是一种不 稳定的复合物，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精 蛋白分解速度较肝素快，因此游离的肝素可能 会导致出血。多发生在血液净化结束后3~4h 。
2、鱼精蛋白过敏
低分子量肝素(LMWH)抗凝机制
LMWH主要抑制凝血因子Xa而对血小板功 能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影响很小 ，因此出血的并发症相对普通肝素较少。
NaCl 23+35.5=58.5 NaHCO3 23+1+12+16*3=84 KCl 39+35.5=74.5 MgSO4 . 7H2O 24+32+16*4+(16+1*2)*7=246 CaCl2 40+35.5*2=111
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾14ml 4023.6ml
血小板减少症（HIT）
肝素抗凝治疗方案： 首剂：给予肝素1000~5000U或30-100u/kg 维持量：5-15u/kg.h
个体化
普通肝素抗凝监测指标
1、APTT：1.5~2倍 2、ACT:活化凝血时间 200-250 S(150-170) 滤器后血液留取标本
血滤器
静脉端
动脉端
肝素
鱼精 蛋白
低分子量肝素(LMWH)缺点
1、价格高 2、LMWH过量后无法用鱼精蛋白充分中和 3、不同厂家生产的低分子肝素抗凝效果存在很
大差异，推荐剂量难以统一 4、无常规的监测指标
低分子量肝素(LMWH)监测指标
1、抗Xa活性：临床无法开展 2、对凝血酶作用弱，APTT无明显变化
低分子量肝素(LMWH)剂量
理论上CRRT出超：(4000+600)×8-(4000+250）×8 =（600-250）×8=2800ml
脱水量的计算
实际出超（患者液体平衡）=CRRT脱水量+其它出量（尿量、呕吐 量、引流量、大便量等）-其它入量（补液量、进食量、输血量 等）
举例：置换液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超滤率 600ml/h，CRRT时间 8h
容量的评估: 不要忽视病人主诉
举例
1、全身水肿，腹水、CVP高，提示容量过重，拟除1700ml
或患者前一日液体正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,
不显性失水800ml） 2、今日拟补液2000ml,胃肠营养1000ml 3、参考前一日可能尿量1000ml,不显性失水800ml 4、计划8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800）
钾2
4.42
渗透压mOsm/L
0 2.0 4.17
223.6
280(K0 ),284(K2)
置换液配置
我科配方
第一组：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖200ml＋ 灭菌注射用水800ml+5%氯化钙20ml＋25%硫酸 镁3.2ml 根据需要加入10%kcl
第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。
连续性肾脏替代治疗（CRRT continous renal replacement therapy)
时间：？
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h（8h以上） 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。
将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏 替代治疗(CRRT)。
个体化
一点体会：
CRRT中液体与抗凝管理
主讲 洪峰
一、基本概念 二、液体管理 三、抗凝技术
第一部分 基本概念
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能 以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式 有三类， 即血液透析 （ HD） 、血液滤过 （ HF） 和 血液透析滤过 （ HDF） 。
A组
B组
0.9%NaCl Fra Baidu bibliotek%GS 注射用水
3000ml 170ml 820ml
5%NaHCO3 250ml
10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCl 5~12ml
A、B组不在同一通道输注
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml)