事故致因理论

操作天车的起重机司机无特种作业人员上岗证，说 明其操作技能和安全知识缺乏；
(3) “环境”的不安全条件：
炼钢车间违规在真空炉平台下方修建工具间，并在 工具间内召开班前会；炼钢车间作业现场管理混乱。
3. 间接原因（“管理缺陷”）
(1) 辽宁清河特殊钢有限公司
1) 没有设立安全生产监管部门，而是由综合部代行 安全监管职责。 2) 安全生产规章制度不健全，例如没有或没有严格 执行特殊作业人员管理制度，没有做到特殊作业人员必 须经过专业技能和安全培训、持证上岗。 3)炼钢车间作业现场管理混乱，例如炼钢车间违规 在真空炉平台下方修建工具间，并默认工人在工具间内 会；制定的应急预案操作性不强，安全生产监督检查不 到位，安全教育不够等。
这些事故，在经济上和政治上都产生了不可挽回的损 失。因此，安全问题始终是人们极为关注的大事。
前 言
导弹与航天飞机
导弹发射
美国航天飞机
车载导弹
舰艇发射导弹
前 言
库尔斯克 号核潜艇
前 言
在和平年代的社会经济活动中，最大的安全 问题是什么？是预防重大、特大事故的发生！
对于现代工业企业来说，就是辨识危险因素， 评估事故风险，采取监控措施，预防火灾、爆炸、 中毒和其他伤亡事故的发生。
前 言
为了预防各类事故，我们必须要了解四个基 本问题： 1、什么是事故？事故的定义及特点；
2、事故是怎么发生的？即事故致因理论；
3、怎样预防事故？即防范事故的四E措施（工程技
术措施、作业环境措施、安全管理措施、教育培训措 施）；
4、如何管理事故？即应急管理、事故报告和调查
处理（四不放过）、工伤保险赔付、恢复重建等。
前 言
事故!
事故!
事故! 事故!
前 言
前 言
不要说一般工矿企业容易发生事故危害，就连现代高科 技装备起来的军事装备和航天器，也有发生事故的风险。 例如，我国在1996年2月15日用长征三号乙运载火箭发射国际708通信
卫星时，火箭起飞后22秒爆炸，星箭全部损失。前苏联“联盟—11”号 宇宙飞船在返回途中因船舱上一个与外界联接的活门提前打开，造成3 名宇航员死亡；美国“挑战者号”航天飞机只因一块表面耐热防护瓦 脱落处而导致飞行中爆炸，造成7名宇航员丧生；俄罗斯海军北方舰队 的库尔斯克号核潜艇，于2000年8月12日因氧化氢泄漏突然爆炸，并引 起鱼雷爆炸，核潜艇沉入巴伦支海海底，舰艇上118名官兵无一人生还。 2001 年，我国北海舰队的一艘潜艇也发生沉舰事故，艇上72 名官兵全 部遇难。
⑥宏观上的不可避免性和微观上的可预防性
由于危险是客观存在的，所以人们在生产、生活过程 中发生事故的可能性随时存在，从大范围、宏观上看，人 们采取措施预防事故，只能延长事故发生的时间间隔，降 低事故发生的概率，而不能完全杜绝事故。但就某个局部 或个体来讲，事故是可以预防的，我们可以通过采取控制 措施来预防事故发生或者延缓事故发生的时间间隔。
该所没有正确履行特种设备监督检验职责，在该事故 起重机制造监督检验、安装验收检验工作中未严格按照 有关安全技术规范的规定执行，致使存在先天隐患的特 种设备投入运行。
(4)安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院
该院安全评价中心出具了不符合实际的虚假安评报告。 即在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及 辅助设施存在重大隐患的情况下，出具了“安全现状基本 符合国家有关规范、标准和规定要求”的评价结论。
——摘自国务院493号令《生产安全事故的报告和查处条例》
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1.2事故等级的划分（国务院493号令）
（一）特别重大事故，是指造成30人及以上死亡，或者 100人及以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿 元以上直接经济损失的事故； （二）重大事故，是指造成10人及以上30人以下死亡， 或者50人及以上100人以下重伤，或者5000万元及以上1亿 元以下直接经济损失的事故；
或控制、屏蔽等措施失效，那么潜在危险物质和能量就 会失控，从而发生能量意外释放或有害物质逸出，以致 造成人员伤害和财产损失。
例如： 物体打击事故：是运动着的物体动能和势能的失控； 机械伤害事故：是物体机械运动能的失控； 触电伤害事故：是电能失控； 一般火灾事故：是可燃物发生燃烧反应时化学能的失 控； 炸药爆炸事故：是炸药发生爆炸反应时化学能的失控； 压力容器爆炸：是压缩气体突然膨胀时压缩能的失控。
现代“三圆环”事故致因理 论
3.1 现代“三圆环”事故致因理论
(1) 事故发生机理：系统的潜在危险转化为显现事 故，是因为“人员的不安全行为”、“机（物）的不安 全状态”、“环境的不安全条件” 两两在同一时空相 遇而引发的。
人
机
环
三圆环事故致因理论“人”、 “机（物）”、“环境”关系图
(2) 事故的发生有三种情况：
1) 大多数事故是由于人的不安全行为与机（物） 的不安全状态在同一时空相遇而发生的。例如，
人的行动 范围
机物活 动范围
人
风 险
人员的 不安全行为
♫ …
危 险 因 素机(物)
物——跌落的砖； 人——未带安全帽 走过工地… 机（物）的 不安全状态
“人的不安全行为与机（物）的不安全状态在同一时空相遇”示意图：
1. 事故经过
起重机主钩下降 联锁常 闭辅助触点断开 驱动电 动机失电 制动器未能自 动抱闸(电气系统设计缺陷) 钢水包失控下坠 制 动器制动力矩不足 钢水 包继续下坠钢水包倾覆 钢水涌入工具间 32人死 亡、6人重伤。
2. 直接原因
(1) “机(物) ”的不安全状态：
炼钢车间出事故的天车存在先天隐患，其电气系统 有设计缺陷，因而运送钢包过程中发生“联锁机构断开， 电机失电”的故障，导致钢包倾覆。该天车不是冶金铸 造专用起重机，也不是有资质的专业起重机厂制造的。 (2) “人”的不安全行为：
④潜伏性
事故的发生具有突变性，但在事故发生之前存在一个 量变过程，亦即系统内部相关参数的渐变过程。所以事 故具有潜伏性。一个系统，可能长时间没有发生事故， 但这并非就意味着该系统是安全的。因为它可能潜伏着 事故隐患。事故的潜伏性往往会引起人们的麻痹思想， 从而酿成重大恶性事故。
⑤因果相关性 事故发生的必然有其原因，尽管事故是由系统中相互 联系、相互制约的多种因素共同作用的结果。
生产安全事故预防的理论基础 ——事故致因理论
采掘剥离运行部（三号矿）
前 言
当今社会，人们最关注什么问题? 是安全问题。
作为一个国家，为了国家安全和社会稳定，总是不惜 付出巨大开支不断加强军队建设和国防工业建设； 作为一个企业，为了企业的生存和发展，总是不断采 取和更新安全防范措施来预防各类事故发生； 作为一个家庭，总是想方设法保全一家老少平安健康， 家庭财物保险可靠。 尽管这样，世界上的局部战争还是此落彼起，厂矿企 业和社会活动中的各类事故还是时有发生，一些家庭还 会出现这样那样令人不安的问题。 在和平年代的社会经济活动中，最大的安全问题是预 防重大、特大事故的发生。
吊装船用发动机
发动机坠落
挂钩断开
所以《安全生产法 》第三十五条规定， 生产经营单位进行爆破、 吊装等危险作业，应当 安排专门人员进行现场 安全管理，确保操作规 程的遵守和安全措施的 落实。
2）少数事故 是由于人员处 在不安全环境 中而发生的
人的 不安全 行为
பைடு நூலகம்
人
风险
环境 不安全 条件
环
高处作业危险环境 工人未系安全带
4) 炼钢车间无正规工艺设计，例如未按设计规范要 求选用冶金铸造专用起重机，而是选用了开原市起重机 修造厂的80吨通用桥式起重机。
(2) 辽宁省开原市起重机器修造厂
该厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，系违 规超许可范围制造和销售起重机，而且起重机存在电气 系统设计缺陷。
(3) 铁岭市特种设备监督检验所
（三）较大事故，是指造成3人及以上10人以下死亡， 或者10人及以上50人以下重伤，或者1000万元及以上 5000万元以下直接经济损失的事故； （四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人 以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
1.3 事故的基本特性
① 普遍性
自然界中充满着各种各样的危险，人类的生产、生 活过程中也总是伴随着危险。所以，发生事故的可能性 普遍存在。危险是客观存在的，在不同的生产、生活过 程中，危险性各不相同，事故发生的可能性也就存在着 差异。
1.1 “事故”的定义
事故是一种造成人员伤害和/或财产损失的意外事件。
——摘自H.W.海因里希、F.伯德《事故预防》
事故（ accident ）是造成人员伤害、死亡、职业病， 或设备损坏、财产损失，或环境危害的意外事件。
生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济 损失的意外事件叫生产安全事故 。
(3)事故高概率区:
是“人”、“机 （物）”、“环境” 三类不安全因素在同 一时空相遇的区域。
人
机 (物 )
环
2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢 有限公司炼钢车间一台60吨钢水包在吊运过程中倾覆， 钢水涌向一个工作间，造成正在开班前会的32人死亡、 6人重伤，直接经济损失866.2万元。经调查认定，此特 别重大事故是一起责任事故。
（2）事故致因“二元论”
O
A B
图中 OA 表示事故隐患，它是危险因素与管理缺陷合成的结果。A 点 是由正常生产到发生事故的转折点，叫第一激发点，也叫事故原点。B 点 是事故中未及时采取措施或措施错误而激发事故扩大的转折点，叫二次激 发点。事故现场是生产因素的潜在能量转化为事故破坏能量的外观表现。
意 事外 故事 件 或
人 身 伤 害
A
B
C
D
E
1.5 中期的事故致因理论 “二元论”
（1） 能量意外释放论
吉布森（Gibson）、哈登（Haddon）等人于上世纪六十年代 提出了“能量意外释放论”。他们认为，工业生产中的危险（危害） 因素之所以能造成事故后果，归结起来只有两个根源：一是存在着 潜在危险物质和能量；二是该物质和能量失去了控制。 在生产系统中，人们通过工艺和设备设施，使物质（包括有害 物质）、能量按人们的意愿在系统中流动、转换，生产出产品；同 时又必须采取技术的和管理的有效措施，严格控制和约束这些物质 和能量不发生意外。如果没有采取必要的控制、屏蔽等措施，
致 害 物 行 为 人
♫ …
同一时空 意外交叉
真是后 悔呀！
啊！
作业场所
⑴“危险”
人的不安全行为 机(物)的不安全状态
⑵“事件”
吓一跳 冒冷汗 未遂事故 轻微受伤
⑶“事故”
轻伤 重伤 死亡
事故案例
2005 年 8 月 21 日上午 ， 某船厂在码头进行船用发动 机吊装作业，由于挂钩卸扣、 贯穿螺栓断裂而发生重物坠 落事故，造成2名作业人员死 亡，多人受伤。
充分认识事故的这一特性，对于防止事故发生有促进 作用。通过事故调查，探求事故发生的原因和规律，采取 预防事故的措施，可降低事故发生的概率。
1.4 早期的事故致因理论：
早期的事故致因理论以海因里希事故因果链理论 或“多米诺骨牌”理论为代表，如下图所示。
固社 有会 条传 件承
危 险 因 素 人 行的 为不 安 全
② 随机性
事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的 严重程度都是随机的。何时、何地、发生何种事故，其 后果如何，都很难预测。
但是，在一定的范围内，事故的随机性遵循数量统 计规律，亦即在大量事故统计资料的基础上，可以找 出事故发生的规律，预测事故发生概率的大小。
③ 突发性
系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变 现象。事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。 因此，制定事故预案，加强应急救援训练，提高作业 人员的应急反应能力和应急救援水平，对于减少人员 伤亡和财产损失尤为重要。
★第1项易燃固体：指燃点低、对热、撞击、摩 擦敏感，易被外部火源点燃，燃烧迅速，并可 能散发出有毒烟雾或有毒气体的固体。如：红 磷、硫磺等；
4
★第2项自燃物品：指自燃点低，在空气中易于 发生氧化反应，放出热量，而自行燃烧的物品， 如：白磷、硝化棉等；
4
4
★第3项遇湿易燃物品：指遇水或受潮时，发生 剧烈化学反应，放出大量的易燃气体和热量的 物品。有些不需明火，即能燃烧或爆炸。如： 钠、钾等。
地下作业危险环境
有毒有害作业环境
鸭妈妈带小鸭的故事——环境的不安全条件
3) 还有更少的事故是由于自 身有危险的物质暴露在不安全环 境中而发生的（例如，储存在仓 库内的硝化棉水分蒸发，在环境 温度较高时发生自燃）。
硝化棉仓库火灾
机（物） 不安全状态
机 (物 )
风 险
环境 不安全条件
环
可能发生自燃的物品属于第4类危险化学品