采血不良事件
一起采血不良事件汇报 ppt课件
监9床老李1次 家开始分析讨论怪异事件。
打印出该条码
费用
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10
二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸 不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院
既往史： 既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”
6
一、事件经过
翌日晨，小夜因老赵未点完 医生查看肌钙BNP，结 钾所以未采血而交于小新。 果与病情严重不符。 监9床老李突然出现胸闷、气 询问被告知没人给监9 短、医生遂下肌钙、BNP化验，采 血 ，家 属也 诉无 人 小办打印条码2张，交于小黄。给 患 者采 血， 小美 也
说未打其条码
医生小辉再次为监 9床老李开具肌钙 BNP，护士为其采 血送检
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明晨标本集中采集流程
办公护士将打印好的条码与医嘱 核对无误后在登记本打单者一栏
内签名并集中放在收集盒内
夜班护士再次逐个条码与医嘱核 对，无误后并在核对者一栏签名
按照条码要求，逐个将条码沿容 器长轴粘贴于容器表面
明晨携用物至床旁，进行身份识 别，核对姓名与住院号，并请家
属协助核对
采集完成后进行pp扫t课码件 ，放在指定
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小美去检验科查看 标本
晚上抽血条码没有打出来， 从监护室电脑打出来的
应该是小美打印监9条码时，把昨晚 小盼未打印出的已存储在打印机内的 监4的条码一起带出，监9的肌钙、 bnp电脑显示2条医嘱，所以小美打印 出的条码以为是同一个人的……所以 一定是抽的监4的血，报的是监9的结 果。
标本采集错误不良事件分析
标本采集错误不良事件分析标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
下面是yjbys店铺为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。
一、概念：标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的.有关采集方面的错误。
二、分类：患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。
三、危险因素：医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。
采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。
采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。
标本盒的质量问题.标本保存不当，标本送检不及时!四、危害：标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。
标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。
增加医护人员工作负担和心理压力。
标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。
容易引发医患纠纷。
五、防范措施正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。
按照标本采集规定选择合适的容器。
标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。
采集标本时再次核对患者信息是否正确。
按照相应的操作规程和规范进行采集。
采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。
标本应在规定的时间内及时安全的送检。
采集标本时做好职业防护。
六、应急预案发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本;若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。
立即上报护士长。
主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。
填写护理不良事件报告，并提交护理部分析标本采集错误的原因。
案例分析患者，王某，女，74岁。
抽血不良事件(1)
如发生穿刺口大出血，应立即让患者 平躺于床上，戴无菌手套，用无菌纱 布或棉垫按压穿刺口，直至不再继续 出血；出血量大的患者可遵医嘱输注 血制品；叮嘱患者和家属，动脉采血 后勿过早下床活动；如采血部位为股 动脉，咳嗽动作会增加腹内压导致出 血，应压迫穿刺局部后再咳嗽，并勿
用力过猛。
加强穿刺基本功的训练， 掌握穿刺技能。掌握进 针的深度和角度，缓慢 进入，防止穿破动脉后 壁，引起出血。
5.为了避免类似的错误发生，针对这些问题，可以采取以下整改措施
四、法： ①科室培训正确按压方法，通过对患者、家属及护士的口头提问，及现场查看 督察是否人人掌握。 ②科室进行动脉血气采集操作并发症的预防及处理措施培训，进行培训考核， 确保人人知晓。 五、环： ①采血结束后尽量帮助患者规范按压止血，若出现人力不足情况，可指导家属 按压。 ②客观，真实、及时、动态进行护理记录，临床组长及护士长及时进行护理文 件的督查。 ③及时做好出院病人的随访，可以电话随访，有条件的进行家庭访视。对于在 院期间出现特殊情况的患者，更应该增加随访的频次。 ④护士长动态进行人员排班，根据科室病人总数、病危患者数和护理治疗量来 进行排班。人力资源安排上设置休息人员备班，特殊情况接受调遣。
8.动脉采血血管选择及原因
临床上动脉血的采集一般是在 桡动脉或者是股动脉，因为桡动脉和 股动脉相对位置比较表浅且容易触及 ，而且穿刺后出血的风险相对较低。
按压部位在皮肤穿刺口，而非血管穿刺口，则不能够达到压迫止血的目的。 09 上肢动脉采血完毕后，如过早使用血压袖带充气测量血压，也
易引起出血或血肿。
7.出血、血肿临床表现
早期穿刺点周围皮肤 苍白、毛孔增大，皮 下肿大边界清楚。数 小时后穿刺点周围皮 肤青紫，肿块边界不 清，水肿加剧。
抽血不良事件护理部质量安全会议分析及处理意见
抽血不良事件护理部质量安全会议分析及处理意见一、护理不良事件主要成因分析。
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或静脉采血等问题。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
采集标本错误不良事件分析
采集标本错误不良事件分析
在心血管病科一病区，采血管标识错误成为了不良事件，我们进行了鱼骨图原因分析。
发现了认知因素、管理因素和行为因素等多个方面存在问题。
护士对检验项目和采血管的熟悉程度不够，思想重视和工作责任心不强，采血和标本采集方面的知识培训不够，护理风险教育不够到位等等。
同时，护士长的监督不到位，双人核对走形式，工作环境嘈杂等问题也对此起了一定的作用。
此外，黏贴检验条码时思想不集中，未严格执行查对制度等行为因素也是导致采血管标识错误的原因之一。
针对上述问题，我们采用PDCA循环分析，制定了以下
目标和计划。
目标是将采集标本错误发生率降至最低，并实施流程标准化、检查经常化和损害最低化。
计划包括护士长带领病区护士研究并考核查对制度、标本采集、静脉采血技术操作，严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本，严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本，以及组织全科护士研究标本采集相关知识。
同时，我们还制定了一系列具体的检查、处理和标准化措施，包括护士长或质控小组检查查护士长定对制度、标本采集操作流程等，护士长检查病人标本采集
员分析讨论会，护士长检查标本采集流程改进工作是否规范，以及护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对错误的发生情况等。
我们相信，通过这些措施的实施，我们能够有效地降低采集标本错误发生率，提高护士的采血技术水平和责任心，确保患者的安全和健康。
静脉采血不良事件追踪记录表
静脉采血不良事件追踪记录表
摘要：
一、前言
二、静脉采血不良事件追踪记录表的定义和作用
三、静脉采血不良事件追踪记录表的内容和格式
四、静脉采血不良事件追踪记录表的应用和注意事项
五、总结
正文：
一、前言
静脉采血是临床实验室最常用的检测项目之一，但在采血过程中，可能会发生不良事件，如患者的不适、疼痛、晕厥等。
为了及时发现和处理这些不良事件，静脉采血不良事件追踪记录表应运而生。
二、静脉采血不良事件追踪记录表的定义和作用
静脉采血不良事件追踪记录表是一种记录静脉采血过程中发生的不良事件及处理过程的表格，旨在提高护理质量，降低患者的不适和风险，以及为临床决策提供依据。
三、静脉采血不良事件追踪记录表的内容和格式
静脉采血不良事件追踪记录表通常包括以下内容：患者基本信息、采血部位、采血过程、不良事件发生时间、不良事件表现、处理措施、处理结果等。
表格格式多样，可以根据实际需要进行设计。
四、静脉采血不良事件追踪记录表的应用和注意事项
1.应用：医护人员在静脉采血过程中，一旦发现不良事件，应立即记录，以便进行追踪和分析。
2.注意事项：
a) 记录要真实、完整，尽量避免主观判断；
b) 及时报告不良事件，以便采取相应措施；
c) 定期对不良事件进行汇总和分析，以便改进护理工作。
五、总结
静脉采血不良事件追踪记录表是临床实验室护理质量改进的重要工具，对于提高患者满意度、减少不良事件发生具有重要意义。
采集标本错误不良事件分析.docx
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析采血管标识错误鱼骨图原因分析
认知因素管理因素
护士对检验项目
采血、标本采集方
和采血管不够熟
护士思想不重视、工作护理风险教
采血时只核对床号、姓名未核
护士长监督不到位
违反操作流程双人核对走形
黏贴检验条码时
黏贴检验条码时未工作时环境太吵、工作采血管标识错误1起
行为因素其他因素
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目P: 计划D: 实施C:检查A: 处理S：标准化标
采 1. 护士静脉采血操 1. 护士长带领病区护士学习并考核查 1. 护士长或质控小组检查查护士长定1
. 流程标准集作合格率 100%。
对制度、标本采集，静脉采血技术操对制度、标本采集操作流程、。
期组织全化。
标2、严格执行查对制作。
2. 护士长检查病人标本采集科护理人 2. 检查经常
本度和标本采集、静 2. 严格按照查对制度和标本采集流程情况。
员分析讨化。
错脉采血操作流程。
来正确采集标本。
3. 护士长检查标本采集流程论会，不断 3. 损害最低误 3. 严格执行核对流 3. 严格执行标本采集操作规程和双人是否规范。
改进工作化。
发程。
必须做到双人核查正确采集标本。
4、护士长不定期抽查标本采方法，防止
生核查。
4. 组织全科护士学习标本采集相关知集、静脉采血操作流程、查对采集标本
率 4. 提高护士对标本识。
制度执行情况。
错误的发
为采集的重视度，加生。
0强工作责任心。
科室：
日期：年月日。
采血不良事件案例分析
我没抽
我也没抽
我只给监4床赵 老太抽了3管血
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？
问问夜班小盼吧
小美去检验科查看 标本
五、总结
1.在注射、给药、采血、输血等重点环 节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心 4.定期检查维修机器保证设备正常运行 5.班班交接清楚，避免错误发生
监9床2个肌钙BNP结果差 别巨大,无法报告；监4的 2个钾钠氯条码一样，检 验科通知科室无法上传结 果。报告护士长小黑，大 家开始分析讨论怪异事件。
下午，小黑跑 去放免跟主任 交涉，删除错 误结果，退掉 监9床老李1次 费用
二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
为什么两张血标本条码在一联 上
为什么未分检采血项目
Why Why Why
为什么处理血标本采集医嘱未 核对
Why
两张采血条码在一联上
未核对分检血标本项目
新医嘱未及时通知办公护 士处理，办公班与责任护 士未核对新血标本采集医 嘱 未认真执行核对制度，有 制度无相关流程
选定患者 查询
进入LIS条码 反选，选定患者
东软系统标本采集核对流程
接到标本采集医嘱
办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对
在标本采集登记本上逐个条码核对登记
交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致， 沿容器长轴粘贴于容器表面
采血不良检讨书
采血不良检讨书尊敬的领导：您好！我在此郑重地向您提交这份关于“采血不良检讨书”的文档，以表达我对此次事件深刻的反思和诚挚的歉意。
我深知，此次事件的发生，不仅对我个人，更重要的是给单位带来了不良影响，我对此深感愧疚。
我要深刻认识到此次采血不良事件的原因。
经过认真分析，我了以下几个方面：1. 工作态度不端正。
在采血过程中，我没有充分认识到自己的责任，没有把工作当作头等大事来对待。
这种不负责任的态度，导致我在操作过程中疏忽大意，从而引发了这次事件。
2. 业务素质不过硬。
此次事件暴露出我在专业技能上的不足，对采血操作流程的理解和掌握不够熟练。
我没有做到精益求精，导致在实际操作中出现了失误。
3. 团队协作不到位。
在此次事件中，我没有与同事充分沟通，没有发挥团队协作的力量。
如果我在工作中能够与同事更好地配合，也许这次事件就可以避免。
针对以上原因，我决定采取以下措施进行整改：1. 端正工作态度。
我将重新审视自己的工作职责，增强责任感，把每一项工作都当作是一项重要的任务来完成。
我会时刻保持警惕，防止类似事件的再次发生。
2. 提高业务素质。
我将利用业余时间，深入学习专业知识，提高自己的业务技能。
同时，我会积极参加单位组织的各类培训，向有经验的同事学习，努力提高自己的业务水平。
3. 加强团队协作。
我会加强与同事之间的沟通，发挥团队协作的优势。
在工作中，我会主动寻求同事的帮助，共同解决问题，共同提高工作效率。
我还将在以下几个方面进行努力：1. 严谨的工作作风。
我会对待工作中的每一个细节都严谨认真，不放过任何一个疑点，确保工作的准确性和完整性。
2. 主动承担责任。
一旦出现问题，我会主动承担责任，不推诿，不逃避，勇敢面对，积极解决。
3. 不断自我反省。
我会时刻保持自我反省的态度，对自己的工作进行时常，发现不足，及时改进。
我真诚地向领导和同事们道歉，并向他们表示感谢。
因为我深知，他们的关心和帮助，是我改进工作、提高自己的重要动力。
采血管压力不足不良事件报告
采血管压力不足不良事件报告采血管压力不足是指在进行采血操作时，由于采血器材或操作不当，导致采血过程中血管压力不足，从而引发一系列不良事件。
本文将就采血管压力不足的原因、危害和预防措施进行探讨。
一、采血管压力不足的原因1. 采血器材问题：使用的针头或注射器可能存在缺陷，如针头过细、注射器密封不良等，影响了采血器材的质量，导致采血管压力不足。
2. 操作不当：操作人员在进行采血操作时，未能正确掌握采血技巧，如针头插入角度不合适、插入过深或过浅等，都可能导致采血管压力不足。
3. 患者因素：患者的血管状况不良，如血管狭窄、硬化等，会影响采血管压力，增加采血难度。
二、采血管压力不足的危害1. 采血效率低下：采血管压力不足会导致血液流动缓慢，采集的血量不足，从而影响采血效率。
2. 采血过程痛苦：采血器材或操作不当造成采血管压力不足，可能会增加患者的痛苦感，给患者带来不必要的痛苦。
3. 采血不成功：采血管压力不足会导致采血不成功，需要重新进行采血操作，增加了患者和操作人员的时间和精力成本。
三、采血管压力不足的预防措施1. 选择优质器材：使用质量可靠的针头和注射器，确保器材的密封性和稳定性，减少器材本身的问题。
2. 掌握正确的采血技巧：操作人员应该具备专业的采血技巧，掌握正确的插针角度和深度，保证血管压力充足。
3. 注意患者血管情况：在采血前应对患者的血管情况进行评估，如有需要，可以选择更适合的采血部位，减少采血难度。
4. 关注患者反馈：在采血过程中，要关注患者的反馈，如出现异常疼痛或不适，应及时调整操作，避免采血管压力不足。
采血管压力不足是一种常见的不良事件，可能会导致采血效率低下、患者痛苦以及采血不成功等问题。
为了预防采血管压力不足，我们应选择优质器材，掌握正确的采血技巧，并关注患者的血管情况和反馈。
只有这样，才能确保采血过程的顺利进行，减少不良事件的发生，提高采血质量。
临床安全采集成人静脉风险环节、穿刺点注意事项、不良事件预防及职业暴露处理
临床安全采集成人静脉风险环节、穿刺点注意事项、不良事件预防及职业暴露处理静脉采血时都有哪些危及操作者高风险环节主要有以下环节单独给神志模糊或其他原因不配合护理操作的患者采血，因患者躁动、突然移动身体等而导致针刺伤发生；采血过程中更换采血管；采血过程中静脉穿刺针脱出；采血空间狭隘，操作过程中被他人触碰；采血结束拔针后管塞端穿刺针回弹；采血操作结束后集中二次清理垃圾；操作者面部防护不严、患者咳嗽严重、痰液/唾液喷溅；双手回套针帽。
采血者做好个人防护采血操作前，按流程穿工作服，戴医用帽、医用口罩与手套。
(1)只要实施采血操作，采血人员都应佩戴大小合适的清洁手套(手套材质不限定为乳胶类)。
(2)原则上，完成一例患者血液标本采集后，操作者应更换手套；如条件不允许，完成每一例患者血标本采集后应使用速干手消毒剂对手套进行消毒；若手套被污染或破损应立即更换。
(3)如果预期可能发生血液、体液喷溅，如为狂犬病患者采血，应佩戴护目镜/防护面屏，面部遮护用具及眼部防护用品，必要时穿隔离衣。
(4)如果预期可能发生空气飞沫病原体传播，如为开放性肺结核、新型冠状病毒肺炎患者采血(因工作人员需近距离面对患者)，建议佩戴N95口罩或其他空气过滤器、眼部防护用品/防护面屏，穿隔离衣或防护服。
采血时核查采血前任何时间，患者都有权拒绝检测，因此，采血前充分告知并获得知情同意非常重要。
如果患者意识丧失或无法提供知情同意，必须征得其陪同亲属或法定监护人(可以是法院)的同意之后方能进行采血。
如果患者是成年人且意识清醒，遵循如下步骤进行核查：(1)向患者做自我介绍。
(2)确保为正确的人采血，穿刺前需再次核对患者的姓名、性别、年龄、身份证号等信息。
建议使用住院号(条件允许可使用腕带/腕带扫码)、身份证号等唯一信息，或至少两种非唯一信息。
(3)检查医嘱单内容是否与打印条码内容相符，确保为正确的患者采集正确的血样。
(4)询问患者是否有晕针晕血史，是否对含碘制剂、乙醇等过敏。
护理不良事件护士抽同侧输液部位的血事件认识
护理不良事件护士抽同侧输液部位的血事
件认识
护士在护理不良事件中抽同侧输液部位的血是一种极端的护理行为，这种行为可能导致患者出现输液部位出血、感染和其他严重后果。
首先，护士在护理不良事件中抽同侧输液部位的血，可能导致患者在输液部位出血。
由于护士抽血时，针头穿透输液部位的皮肤，会导致患者在输液部位出现出血，这样的情况一旦发生，会增加患者感染的风险。
其次，护士在护理不良事件中抽同侧输液部位的血也可能导致患者感染。
由于护士抽血时，针头穿透输液部位的皮肤，如果该部位有污染，会导致患者出现感染，这种感染可能会对患者的健康造成严重的影响。
此外，护士在护理不良事件中抽同侧输液部位的血，也可能导致其他严重的后果。
由于护士抽血时，针头穿透输液部位的皮肤，可能会造成输液部位的破损，从而导致患者出现流血、感染等其他恶劣情况。
因此，护士在护理不良事件中抽同侧输液部位的血是一种极端的护理行为，必须避免在护理过程中这种情况发生。
护士应该严格遵守各项护理操作规范，不能仅仅凭借经验和直觉来进行护理，以确保护理工作的质量。
此外，医院应该加强护理
不良事件的教育和培训，加强护士对护理不良事件的认识，以确保护理工作的安全性。
采血管压力不足不良事件报告
采血管压力不足不良事件报告报告名称：采血管压力不足不良事件报告1. 事件概述：在采血过程中，发生了采血管压力不足的不良事件。
由于采血管压力不足，导致采血过程中无法顺利抽取足够的血液样本，影响了采集样本的质量和准确性。
2. 事件描述：日期：XX年XX月XX日时点：采血过程中在进行采血过程中，护理人员发现采血管的压力不足，无法保持正常的抽血流速。
尽管进行了多次尝试和调整，但仍无法达到需要的血样量。
3. 事件原因：分析显示，采血管压力不足的原因可能是以下几个方面：- 采血设备的故障或损坏：设备压力控制功能失效或管道堵塞等问题导致了压力不足。
- 操作不当：护理人员操作不熟练或未按照正确的操作流程进行采血，导致压力不足。
4. 事件影响：- 无法获取足够的血液样本，影响了后续的实验室检测和诊断结果的准确性。
- 延长了患者的采血时间和不舒适感，可能引起患者不满和焦虑情绪。
5. 事件处理措施：- 立即停止当前的采血过程，并更新或更换采血设备，确保采血管具有足够的压力。
- 对护理人员进行培训和技能提高，确保他们熟练掌握正确的采血操作流程。
- 加强对采血设备的维护和检修，确保设备能够正常工作并保持适当的压力。
6. 预防措施：- 定期检查采血设备，确保其功能正常，避免发生压力不足等故障。
- 提供针对护理人员的培训和教育，包括正确的采血操作流程、设备使用和维护知识。
- 强调团队合作和沟通，及时反馈和解决采血过程中出现的问题。
该报告旨在提供对采血管压力不足不良事件的分析和讨论，以便参与者了解事件的原因和影响，并采取相应的预防措施来避免类似事件的发生。
根据实际情况，报告的内容可以进行适当修改和调整。
采血针的器械不良事件初步原因分析
采血针的器械不良事件初步原因分析
采血针伤的原因
防护意识不强操作时不戴手套，认为戴手套操作不方便，没有必要，受伤后未引起重视，或未采取足够的防护措施。
员在忙乱中对采血针处理不当，注射器、针头等用后随石其它物品混放，未及时处理，其他检验人员整理台面时粗心大意而受伤。
病人不合作进行操作时病人不合作、躁动等，利器误伤自己或他人。
增强防护意识提高防护意识，防止职业暴露的发生是减少血源性感染最积极有效且较容易实施的预防措施。
如果一个被血液污染的针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未戴手套的可减少50%以上。
门诊化验室是工作中接触利器机会较多。
由于工作紧张、精神压力大，须合理安排作息时间，在紧张劳累后要充休息，保持精力充沛和注意力集中。
科室合理安排力安排充足的人员，减轻劳动强度，减少忙乱。
安全操作、安全采血。
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现病史：入院前1.5小时突发意识不清，伴有四肢不自主抽动，小便失 禁，颜面、口唇双上肢末梢紫绀，急诊就诊我院 既往史： 既往“高血压”、“房颤” 入院诊断：1.意识不清待诊 2.冠心病 3.房颤 4.高血压Ⅲ级
三、原因分析
鱼骨图
主管医生下医嘱未通知办公护士 责任班粘贴条码时未核对
人
机
新电脑WIN7与新系统兼容性差 办公班未核对医嘱与条码 工作时思想不 集中 补码提示不明显 责任班采血时没有逐项核对 A打印机未出码，B打印机出补码
医生小辉再次为监
9床老李开具肌钙 BNP，护士为其采 血送检
护士小美到检验科查看标本
发现监 4 床老赵有 2 个电解质 标本，其中1个为补码，放免 有监9床老李2个肌钙BNP标本
21:30
8:00
9:00
9:38
9:40
10:55
11:15
14:30
监 9 床 2 个肌钙 BNP 结果差 监 4 床老赵前一日晚 恰小新正给监 4 床老赵抽血， 上有一医嘱，明晨急 小黄送来抽血条码也是监 4 ， 查电解质，护士小盼 于是给监4抽了2个黄管，一个 别巨大,无法报告；监4的 2 个钾钠氯条码一样，检 下午，小黑跑
既往史：
既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”
2.冠心病 3.高血压Ⅲ级
入院诊断：1.急性左心衰
-------------------------------------------------------------------------------------------监 4床 赵某某 女 74岁 住院号： 0000002844
晚上抽血条码没有打出来， 从监护室电脑打出来的 应该是小美打印监9条码时，把昨晚 小盼未打印出的已存储在打印机内的 监4的条码一起带出，监9的肌钙、 bnp电脑显示2条医嘱，所以小美打印 出的条码以为是同一个人的……所以 一定是抽的监4的血，报的是监9的结 果。
聪明
一、事件经过
翌日晨，小夜因老赵未点完 医生查看肌钙 BNP ，结 钾所以未采血而交于小新。 果 与 病情 严重 不符 。 监9床老李突然出现胸闷、气 询问被告知没人给监 9 短、医生遂下肌钙、BNP化验，采 血 ，家 属也 诉无 人 小办打印条码2张，交于小黄。给 患 者采 血， 小美 也 说未打其条码
身份识别制度未落实到位
夜班未交班设备故障问题
采血错误 事件
环境太吵 探视患者家属多 采血知识培训不足 病房其他患者家属干扰 交接班内容未涉及 新系统不熟悉
料
法
环
医院及科室无完善可行的采血流程
三、原因分析
确定要因
5Why法分析
Why
两张采血条码在一联上
护士为什么发生血标本采集错误
Why 为什么两张血标本条码在一联 上 Why
交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致， 沿容器长轴粘贴于容器表面
携用物至床旁采集，进行身份识别，核对姓名与 住院号，并请家属协助核对
采集完成后进行扫码，并在采集本上签名
明晨标本集中采集流程
办公护士将打印好的条码与医嘱 核对无误后在登记本打单者一栏 内签名并集中放在收集盒内
夜班护士再次逐个条码与医嘱核 对，无误后并在核对者一栏签名
按照条码要求，逐个将条码沿容 器长轴粘贴于容器表面
明晨携用物至床旁，进行身份识 别，核对姓名与住院号，并请家 属协助核对 采集完成后进行扫码，放在指定 位置，并在采集本上签名
五、总结 1.在注射、给药、采血、输血等重点环 节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心
4.定期检查维修机器保证设备正常运行
我也没抽
那怎么会有监9床 的肌钙和BNP的结 果？而且结果也不 对，重抽！
我只给监4床赵 老太抽了3管血
赶快报告护士长 检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？ 见鬼了，赶紧调查! 问问夜班小盼吧
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
小美去检验科查看 标本
去放免跟主任
交涉，删除错 误结果，退掉 监 9 床老李 1 次
验科通知科室无法上传结
果。报告护士长小黑，大 家开始分析讨论怪异事件。
打印采血条码时打印 紫管的血，通知陪送中心取血，
机未出，遂在监护室 询问办公班小美被告知已扫码 打印出该条码
费用
二、病例介绍
监 9床 李某某 女 74岁 住院号： 0000003071 现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸 不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院
度的执行情况
5.明晨采血条码固定位置，防治丢失
东软系统标本采集条码打ຫໍສະໝຸດ 流程医生下达检验医嘱 进入护士站医嘱管理 选定患者
选定检验项目
临时医嘱
查询
审核
保存
进入LIS条码
打印
点击未打印
反选，选定患者
东软系统标本采集核对流程
接到标本采集医嘱 办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对
在标本采集登记本上逐个条码核对登记
5.班班交接清楚，避免错误发生
一起采血不良事件汇报
急诊科
1
病例介绍
2
事件经过再现
原因分析 改进措施及落实 形成标准操作规范 总结
目录
contents
3 4 5 6
主要出场人物
监4床 赵老太
护士 小盼
护士 小黄
医生 小辉
监9床 李老太
护士 小新
护士 小美
护士长 小黑
谁给监9床李老太 抽的血？ 我没抽
没下医嘱吧？我 打是监4床打条 码，没有监9床
未核对分检血标本项目
为什么未分检采血项目
Why 为什么处理血标本采集医嘱未 核对
新医嘱未及时通知办公护 士处理，办公班与责任护 士未核对新血标本采集医 嘱 未认真执行核对制度，有 制度无相关流程
四、改进措施及落实 1.科室规范标本采集核对流程，培训落实 2.培训新系统标本采集条码打印操作流程 3.加强标本采集登记本的检查 4.检查给药 、注射、 标本采集身份识别制