麻醉深度与术中知晓
术中知晓
术中知晓及其预防郝雪莲高秀江作者单位：050031 石家庄市，河北医科大学第一医院麻醉科随着临床麻醉技术的不断进步和患者对手术中个人感受的要求的提高，术中知晓在临床麻醉中越来越为人所重视。
临床麻醉中，术中知晓一般是指全麻肌松状态下，由于镇痛不全导致病人感觉到疼痛而又无法逃避的情形。
但实际上除了这种病人对疼痛刺激的术中知晓外，从广义上说，术中知晓是指病人在手术过程中存在感知，包括意识、痛觉、温觉、触觉、视觉、听觉、本体感觉等。
一、人体感觉神经分类、传导及解剖（一）意识意识是机体对自身和环境的感知，包括意识内容和觉醒状态两个组成部分。
意识内容包括语言、思维、学习、记忆、定向与情感，其中语言和思维是意识内容的核心。
解剖学看大脑皮层是形成意识内容的器官。
觉醒是由脑干网状结构上行激活系统自动发出神经冲动到大脑皮层使其维持一定的兴奋性。
人依靠感觉器官与环境时时刻刻保持联系。
视觉、听觉、温觉、痛觉、粗触觉、本体感觉、平衡觉、内脏感觉等通过相应的感受器将对环境的感知通过神经冲动传入大脑。
觉醒状态可分为意识觉醒和无意识觉醒，前者是大脑皮层与上行激动系统相互作用下产生的，又称皮层觉醒，人对外界刺激反应时具有清晰的意识内容和高度灵敏性，包括经典感觉传导通路的上行激动系统和由脊髓上行感觉传导束到达脑干后发出的侧枝与网状结构联系换元后在到大脑皮层的非特异传导通路：后者是下丘脑生物钟在脑干网状上行激动系统作用下产生的，又称为皮层下觉醒，是指觉醒、睡眠交替周期以及情绪、自主神经和内分泌功能的本能行为，它的维持依靠下丘脑的生物钟、脑干网状结构上行激动系统和下丘脑的行为觉醒。
全麻药物就是作用与脑干网状结构上行激动系统使意识消失的。
（二）痛觉痛觉是由伤害性刺激引起的复杂主观感觉，常伴有自主神经反应、躯体防御反应和心理情感行为反应。
疼痛包括痛觉和痛反应两种成分。
痛觉是指躯体某部分的厌恶和不愉快感觉，主要发生在大脑皮层：痛反应的发生与中枢神经系统的各级水平有关。
麻醉中知晓的监测与预防注意要点
116作者单位四川省旺苍县人民医院麻醉中知晓的监测与预防注意要点史东川麻醉中知晓的英文名称为Intraoperative awareness，它是全身麻醉手术中的知晓，麻醉中知晓指的是实施全身麻醉的患者在手术期间恢复了部分意识，可以在手术结束后回忆起和手术有关的事情。
一、认识麻醉中知晓在大脑系统中，意识和记忆是两个互相关联同时又相互独立的两个功能，简单地说，患者在手术中存有意识并可以根据相应的指令做出准确的动作，并不意味着患者可以在手术后回忆起有关的事件。
调查结果显示，行脊柱侧弯校正术的患者，出现麻醉中知晓的概率约为17%。
同样的，在全麻手术操作中使用前臂隔离技术，能够根据指令完成相关动作的患者，只有极少数人能够回忆起手术中的事件。
术中知晓是全身麻醉的常见并发症，术中知晓不仅意味着患者在手术期间存在意识，还意味着患者可以在手术结束后回忆起手术过程中发生的事件。
调查结果显示，国外的麻醉中知晓的发生率在0.1%到0.2%之间，高危患者比方说心脏手术、产科手术以及急诊手术患者等，他们出现麻醉中知晓的发生率大于1%。
我国的一项研究表明，麻醉中知晓的发生率将近0.4%，可疑知晓大约为0.4%，此外还有3.2%的患者在手术期间存在做梦的情况。
儿童的术中知晓发生率要远远高于成人，发生率在0.2%到1.2%以内。
虽然麻醉中知晓的发生率较小，但是每年行全身麻醉患者数量较大，尤其是那些高危的患者，麻醉中知晓的发生必须引起麻醉医师的注意。
二、麻醉知晓的监测与预防注意要点监测麻醉深度：主要采用听觉诱发电位指数以及脑电双频指数两种方法。
有研究显示，在BIS处于40到60以内时，大脑依然可以进行听信息的处理，依然存在内隐的记忆，如果吸入麻醉药BIS不超过50，能够将内隐记忆消除，但是静脉麻醉药物无法实现这一目标。
在全麻诱导的环节中，最早消失和恢复的感观是听觉的诱发电位，而且听觉的消失过程随着麻醉的加深逐渐受到抑制，所以可以使用AEP监测患者的麻醉深度与觉醒的状态。
刘斌--术中知晓与吸入麻醉
使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓 七氟烷存在明确的 丙泊酚的血浆浓度与 MAC与年龄之间的对应关系 BIS预定范围 度与设定浓度之间相关性差 (40-60)之间无相关性
r = -0.18, P= 0.13
实测丙泊酚浓度（μg/mL）
r = 0.14, P= 0.36
估计血浆浓度（Cp）
估计血浆浓度（Cp）
Masui K, et al. Anesth Analg 2010;111:368-379
静脉麻醉的不确定因素
丙泊酚实际浓度难以实时检测，且血药浓度与BIS之间相关性差
使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓 度与设定浓度之间相关性差 丙泊酚的血浆浓度与BIS预定范围 (40-60)之间无相关性 [1 ]
术中知晓与吸入麻醉
四川大学华西医院 麻醉科 刘 斌
中国麻醉学科发展的愿景
推动“舒适化医疗”的主导学科
保障医疗安全的关键学科
提高医院工作效率的枢纽学科
协调各科关系的中心学科
为社会所熟知和认可的重点学科
——于布为
推动“舒适化医疗”
随着国民经济发展，患者对医疗服务需求不断增高 人对舒适的追求有两方面：生理和心理 心理需求有尊严和受尊重（态度） 生理需求有无痛苦（低）和舒适（高） 只有麻醉科有这个能力、经验、 技术、有理论、有方法、有药物
设定丙泊酚浓度（μg/mL）
脑电双频指数（BIS）
实测丙泊酚浓度（μg/mL） 年龄（岁）
Nickalls RW, et al. Br J Anaesth. 2003 Aug;91(2):170-4
成人吸入麻醉剂MAC值 与BIS的相关性
Kang HK, et al. The comparison of minimum alvoelar concentration and BIS50 of inhalation anesthetic s for evaluation of anesthetic potency. Korean J Anesthesiol, 2003, 44: 310-314.
术中知晓的若干问题
中华麻醉在线 ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｓａｏｌ．ｃｎ ２００７年９月术中知晓的若干问题毛仲炫刘敬臣广西医科大学第一附属院麻醉科过去人们认为全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，但随着对术中知晓尤其是内隐记忆的深入研究和心理学测试方法的不断发展，全麻病人术中知晓的发生率有逐渐增多的趋势。
由于术中知晓所导致的心理应激、精神障碍等，可能产生严重不良后果，同时也容易形成医疗纠纷，因此，必须引起麻醉医生的重视。
据报道美国1.9 %～12.2 %的麻醉诉讼案涉及术中知知晓。
因此，麻醉医生应该通过增加相关知识，不断改进和完善现有的麻醉技术来减少术中知晓的发生。
本文旨在阐述全身麻醉中的术中知晓的相关问题。
一、术中知晓的发生率术中知晓的发生率因临床情况和麻醉方法与用药的不同而有差异，而与手术种类的关系尚无定论，国内外文献对其发生率报道不一。
Ghoneim等于1997年报道：非产科和非心脏手术病人术中知晓发生率为0.2％，产科手术病人为0.4%，心脏手术病人为1.14～1.5%，创伤手术病人高达11～43％。
Wennervirta, Johanna MD等（2002年）随访了1500例门诊麻醉病人和2343例住院麻醉病人（创伤、产科手术病人包括在随访范围之列，但心脏、移植、神经外科的手术病人不包括在随访范围之列），发现前者术中知晓和术后回忆发生率为0.07%，后者术中知晓和术后回忆发生率0.13%, 而门诊全麻病人发生这类事件的风险并不比住院全麻病人高。
Davidson等（2005年）对864名5～12岁儿童（发育迟缓和手术时间超过一小时除外）全麻术后随访研究发现儿童术中知晓的发生率为0.8％。
王云等（2004年）选取北京5家较大的医疗中心，采取大样本、多中心的调查方法对全麻下择期手术术中知晓发生情况进行了开放式、横断面普查，结果发现，在国内较先进的现代全身麻醉技术水平下，颅内肿瘤手术知晓率1％，非心脏非脑科手术知晓率2％，心脏手术为6％；非心脏手术病人的术中知晓发生在麻醉诱导期，而心脏手术病人术中知晓多集中出现在诱导后、搭桥或转机。
麻醉与术中知晓演示文档.pptx
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术中知晓的发生率
• 国外术中知晓发生率 0.1-0.2% – 美国约0.13% – 欧洲 0.2%或以上
• 国内一项多中心、大样本调查： – 术中知晓 0.41% – 可疑知晓率 0.41%
• 儿童的发生率高于成人
– 0.6-0.8%
• 高危人群可达1% – 心脏手术 – 产科手术 – 急诊手术和休克
• 持续数月或数年 • 引起医疗纠纷增多，导致社会问题
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ASA提出的麻醉目标
• 避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉 恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死 亡。
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术中知晓的危险因素
• 患者因素
– 知晓发生史
– 大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类、可卡因)
• 手术因素
术中知晓发生率%
0
0.5
1
1.5
美国
0.13 %
欧洲
0.2 %或以上
中国
明确知晓0.41%
疑似知晓 0.41%
儿童
0.6~0.8%
高危
1%
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术中知晓的潜在伤害
• 严重的情感和精神（心理）健康问题 – 30-50% 术中知晓出现创伤后应激障碍 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) – 心理行为异常 – 睡眠障碍、焦虑、精神失常
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吸入麻醉剂的优势
七氟烷吸入麻醉深度可监 测，MAC与年龄的关系明 确。在特定的年龄下呼气 末浓度能转换成相应的 MAC值，这意味着当我们 知道呼气末浓度，便可以 随时知道患者的麻醉深
度。
七氟烷存在明确的MAC与年龄之间的对 应关系
全麻术中知晓 ppt课件
关注的难题。
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术中知晓的分类
外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
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回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事 情保持记忆，相当于外显记忆。
觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉
Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。
值得注%，并没有出现浅麻 醉的常规征兆。
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术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如 心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因 交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制， 麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇 痛成分不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛 药，而忽略了意识抑制的作用
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术中知晓的不良后果
全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。
对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。
术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症
创伤后应激紊乱综合征 。
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术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元
英国数据显示：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为
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术中知晓 中国的发生率
麻醉术中知晓发生率及因素分析
麻醉术中知晓发生率及因素分析麻醉是指使用药物等方法抑制中枢或周围神经系统的功能，产生可逆性的暂时性的感觉缺失，广泛应用与临床中，能够消除患者疼痛，保证其安全，创造优良的手术治疗环境[1]。
近年来，麻醉术中患者知晓情况受到广泛关注，知晓的存在代表患者意识的存在，能够在术后回忆术中情况以及疼痛情况等，是全身麻醉较为严重的并发症，导致患者在术后出现神经官能症、抑郁症、恐惧手术、恐惧死亡等，严重影响患者的生活质量[2]。
为了探究分析患者在全身麻醉过程中知晓发生情况及其影响因素，笔者回顾性分析了我院在2012年3月～2014年9月收治的282例行全身麻醉患者的临床资料，现总结报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料以我院在2012年3月～2014年9月收治的282例行全身麻醉患者为研究对象，本组患者均符合手术适应症，无禁忌症；同时本组患者中男145例，女137例，均满18岁，没有精神障碍，能够正常沟通交流。
1.2方法本组患者均给予静脉诱导方式的全身麻醉，在术中给予肌松药、机械通气，并密切监测患者的心率、血压、血氧饱和度等生命指征。
术后给患者发放统一的调查问卷，问卷内容包括：是否记得进入手术室；是否记得护士静脉给药；入睡前记得的最后一件事；醒来记起的第一件事；是否记得入睡和醒来之间发生的事。
统一回收问卷，由该五项内容判断患者术中知晓的发生情况。
使用双频道脑电图监测仪测定BIS（双频指数），用DanmeterA/S型听觉诱发电位监测仪测定AAI（听觉诱发电位指数），通过这两个指标评估患者的麻醉深度。
将检测电极分别贴在Atl、At2、Fpz、Fp2处，调节电阻值低于2000Ω，每15s计算1次BIS；将检测电极分别置于中部和左侧前额，以及左侧乳突处，调节刺激为65dB，频率为9Hz，计算机自动计算AAI值。
1.3统计学分析采用SPSS17.0软件处理实验数据，计量资料使用（x±s）表示，计数资料使用χ2检验。
麻醉深度
麻醉深度及其监测——如何改进我们的麻醉？有关麻醉深度及其监测，近年研究日益深入，新的监测设备和技术层出不穷，使人们对这个问题有了新的认识。
本文根据这些新的认识，重点讨论我们面临的困惑和解决问题的思路。
一、关于麻醉深度笔者在数年前曾提出麻醉深度可从哲学层面和临床麻醉层面两个层面去认识的观点。
从哲学层面上说，只要是通过使用药物，使意识达到可逆性的消失程度，即已进入麻醉状态。
虽然近年来的研究表明，人的记忆分为内隐记忆和外显记忆，在意识消失和内隐记忆消失之间仍然有一段距离（即仍有麻醉深度的变化），但从哲学抽象的角度来说，意识消失和外显记忆、内隐记忆消失是两个概念，前者是哲学概念，而后者是科学概念。
就意识而言，外显记忆的消失表明意识已丧失，即患者苏醒后已无法清晰回忆在麻醉期间所感受的刺激。
他（她）们的大脑无法对所受到的刺激进行加工和储存，也无法在事后对这些刺激进行提取和复述。
内隐记忆所反映的是大脑皮层下加工的感受和记忆，事后所能重现的也以躯体和植物神经系统反应为主，仍然可以认为是无意识的产物。
从这个角度出发，我们可以认为，意识消失就是全身麻醉的开始，意识恢复就是全身麻醉的结束。
因而无所谓深度与否。
但是，哲学层面的麻醉不代表可以完成手术。
因为手术所带来的强烈刺激，使得患者产生：1、逃避反射：表现为体动、挣扎；2、以交感神经兴奋为主要表现的倔强状态：出汗、流泪、血压升高、心跳加快；3、以神经-内分泌轴为主的长时程反应：包括各种应激激素的释放和血管活性因子的释放。
这些表现从根本上说反映患者感受到了“疼痛”。
但是，如果患者已无意识存在，则这些在别人眼里所看到的“痛苦”，并不代表患者本人主观感受到了“痛苦”，而只是患者的身体感受到了“疼痛”，只是患者身体的反应而已。
这些反应从根本上说对患者是有害的，必须加以适当的抑制。
由此带来了临床上的麻醉深度问题。
以吸入麻醉药的经典理论MAC为例：1MAC表示50%的患者对切皮刺激发生体动反应时的肺泡气麻醉药物的浓度；而只要0.6MAC患者意识就已经消失；但要使95%的患者对切皮刺激无反应，则需要1.2~1.3MAC；而要完全抑制气管插管时的心血管反应，则需要 1.7MAC。
麻醉风险术中知晓
预防措施
加强麻醉深度监测，确保麻醉效果适中， 同时对手术过程进行全程监测，及时发现 并处理问题。
术中知晓描述
手术过程中，患者突然出现强烈的意识清 醒感，并伴随有明显的疼痛反应。
处理措施
立即调整麻醉深度，确保患者无痛感，同 时对手术过程进行全程监测。
原因分析
麻醉深度过深，导致患者意识受到抑制， 出现术中知晓。
麻醉风险术中知晓
目录
• 引言 • 麻醉风险术中知晓的危害 • 术中知晓的原因分析 • 如何预防麻醉风险术中知晓 • 术中知晓的应对措施 • 案例分析
01
引言
背景介绍
手术麻醉是现代医学中常见的医疗手段 ，但在麻醉过程中，患者可能会面临各 种风险，其中术中知晓是其中之一。
术中知晓是一种严重的医疗事故，对 患者造成极大的心理和生理创伤。
04
如何预防麻醉风险术中知 晓
麻醉药物的合理选择
总结词
选择适当的麻醉药物是预防麻醉风险术中知晓的关键。
详细描述
根据患者的年龄、体重、健康状况和手术需求，选择适合的麻醉药物，确保既 能满足手术需求，又能最大程度地减少不良反应。
麻醉药物的合理剂量
总结词
合理控制麻醉药物的剂量是预防麻醉风险术中知晓的重要措 施。
分析原因
02
对患者术中知晓的原因进行分析，以便总结经验教训，提高麻
醉安全性。
改进措施
03
根据分析结果，采取相应的改进措施，如加强麻醉监测、优化
麻醉方案等，以降低术中知晓的发生率。
06
案例分析
案例一：某医院发生的术中知晓事件
患者情况
患者为中年男性，因胆囊结石入院接 受手术治疗。
02
术中知晓描述
081章 麻醉深度的判断
第81章麻醉深度的判断目录第1节麻醉和麻醉深度的定义一、麻醉的定义二、麻醉深度的定义第2节记忆和知晓一、麻醉与术中记忆和知晓二、清楚记忆三、模糊记忆四、麻醉中记忆和知晓的预防第3节麻醉深度测定的药理学原理一、药物浓度和效应的平衡二、药物浓度与效应关系的特征三、研究设计中刺激的选择和应用第4节麻醉深度的临床判断一、临床体征的形成和特征二、临床体征和麻醉的控制三、常用的临床体征和反应四、临床体征的应用和麻醉记录五、临床体征的限制第5节特殊麻醉药和临床状况的麻醉深度判断一、吸入麻醉药二、静脉麻醉药三、阿片类药第6节麻醉深度测定的电生理方法一、脑电图二、双频谱脑电图三、诱发电位第7节麻醉深度的其他判断方法一、麻醉药的摄取二、容积描记图三、额肌电四、前臂隔离法五、食管下段收缩性六、心率变异性分析七、呼吸性窦性心律不齐八、手指动脉压九、其他第8节评价第81章麻醉深度的判断麻醉深度定义概念的探讨分歧极大,从对麻醉药最低肺泡浓度(MAC)的深入科学性讨论到临床麻醉的"浅"、"中等"或"深" 轶事般地描述,探讨范围如此之广表明了麻醉深度概念的复杂性。
定义麻醉深度的许多企图使人们认识到我们必须将临床所用药物特异属性的知识与麻醉深度一词有机地结合。
通过试图对麻醉深度进行定义的许多努力，人们认识到临床所用的具有特殊作用的药物的知识与现阶段对麻醉深度的理解已融为一体。
目前由于药物性质的多样性很难对麻醉深度的统一定义。
第1节麻醉和麻醉深度的定义鉴于迄今学者们对于麻醉和麻醉深度的定义尚存不同认识,有必要先澄清分歧,然后才可能讨论麻醉深度的判断。
一、麻醉的定义麻醉一词最初由希腊哲学家Dioscorides在公元一世纪用来描述曼陀罗的麻醉作用(narcotic effect)。
1771年版的大不列颠百科全书定义麻醉为"感觉丧失(privation of senses)"。
对麻醉术中知晓说NO
对麻醉术中知晓说NO摘要：麻醉术中知晓是指患者在全身麻醉手术中存在意识和明确的记忆，是全身麻醉的并发症之一。
意识由皮质下介导的大脑觉醒和由丘脑皮质系统介导的主观体验构成，记忆由内隐记忆（无意识记忆）和外显记忆（有意识记忆）构成。
其中，具有外显记忆的术中知晓是患者和麻醉医师共同关心的问题，其可能会导致严重的心理后遗症，如创伤后应激障碍。
尽管采取预防措施可以降低术中知晓的发生率，但可能无法完全根除。
术中知晓的发生与麻醉期间肌松药的使用特别相关。
因此，术前应告知所有接受全身麻醉的患者术中知晓很少见但可能发生，尤其要关注那些使用肌松药的患者。
关键词：麻醉；手术；知晓引言术中知晓是一种全身麻醉手术过程的不愉快的经历，是全身麻醉期间严重的并发症。
术中知晓一旦发生后会给患者造成不同程度的影响，轻时患者仅有听觉的感知和回忆，无疼痛或其他感知；重时患者还会有对疼痛的感知、麻痹感（如感到被束缚感、不能说话和呼吸）、焦虑、窒息、濒死等。
术后严重时会导致创伤后应激紊乱,表现为心理和行为异常、失眠、重复噩梦、惧怕手术甚至医院、精神失常等，其症状可持续数月或数年。
术中知晓可以导致患者产生严重心理应激或精神障碍，甚至形成恶性医疗纠纷；同时，术中知晓也对当事麻醉医师带来颇为棘手的被动局面。
可见，全身麻醉术中知晓引发的医患安危值得我们深思。
1、术中知晓的定义及危害术中知晓是指患者在全麻手术过程中意识清醒并能够记忆到手术经历的现象。
研究显示，低风险人群术中知晓的发生率约为每千分之一至每千分之二，而高危人群则可能高达百分之四点六。
术中知晓对患者造成了严重的伤害，包括焦虑、神经衰弱、恐惧和恐慌等。
患者可能会反复回忆手术过程，产生噩梦和惊恐障碍，最严重的情况可能会导致创伤后应激障碍的发生。
因此，医疗工作者需要采取措施来降低术中知晓的发生率，以保护患者的心理健康。
2、术中知晓的危险因素2.1患者相关因素（1）年龄：年龄是术中危险因素的一个重要因素。
术中知晓
1846年10月16日 美国Morton在MGH第一次乙醚麻醉公开演示
自从Morton 1846 年第一次演示乙醚麻醉 以来,术中知晓就一直受到人们的关注。 随着肌松药的使用,麻醉深度的临床指征 大部分消失,麻醉倾向于偏浅。虽然现代
麻醉技术和药物的应用已大大增加了麻 醉的安全性,但术中记忆和知晓仍时有发 生,近年来越来越多地受到人们的重视。 下面介绍几个有关概念:
麻醉中记忆和知晓的预防
(一)麻醉医生与病人的关系
麻醉医生须承认和了解这种潜在事件的 发生。ASA建议术前告之病人术中有记 忆和知晓的可能性,特别是术中需要浅麻 醉时。因交感兴奋性增加可能增加麻醉 中知晓的可能性,因而术前查房解除病人 焦虑心理很有必要。另外，不应在术中 谈论与病人相关的话题。
(二)避免不必要的浅麻醉
监测麻醉药浓度、定时检查挥发罐和静脉输药 泵功能等情况。注意吸烟、长期滥用酒精和吸 毒者麻醉药的需求量可能增加。术前或术中使 用有遗忘作用的药物如东莨菪碱或苯二氮 类。 为预防诱导插管时病人知晓,建议联合应用阿片 类药和催眠类药物,并在插管前使用一额外剂量 的催眠药。
(三)必需浅麻醉时的处理
如第一产程麻醉药使用量很小,在对新生 儿无不良影响的前提下用小量吸入麻醉 药可减少记忆或知晓的发生率。对低血 容量休克的创伤病人,因血流动力学不稳 定,麻醉不宜过深,可用氯胺酮。
记忆(memory) 记忆是把过去体验过的或学习 过的事物铭记脑内保持认识,以便能够回忆、推 理和反映再现。又分为清楚记忆和模糊记忆。
1、清楚记忆(explicit memory)或称有意识记忆 (conscious memory)是指经回忆和识别试验评定 的有意识的对以往经历的清楚回忆。
2、模糊记忆(implicit memory)或称无意识记忆 (unconscious memory) 是指经测试由以往经历 产生的行为或表现的改变。无需任何有意识地 对以往经历的回忆,但要用催眠术才能回忆。
麻醉中的认知与知晓
麻醉中的认知与知晓麻醉手术相信大家都不陌生，就是为了避免病人在手术过程感受到剧烈的疼痛，而采用特定药物对病人的知觉进行麻痹，从而保证相关手术的顺利进行。
但在麻醉手术中，有一定的几率出现麻醉中的认知与知晓，会给正在接受手术的病人带来极大的痛苦，并造成病人术后严重的心理与精神障碍。
那么，我们就来全面了解一下“术中知晓”的相关内容吧！1什么是手术麻醉？麻醉是指病人在接受手术或其他医疗操作时，通过使用药物来降低神经感知能力，确保在手术过程中不会感到疼痛，有时也会通过麻醉来使病人进入“睡眠”状态，从而使病人失去对手术过程的记忆，以减少病人对手术治疗的心理障碍。
现金的手术麻醉主要有局部麻醉、区域麻醉、全身麻醉三种类型，分别用于不同程度的手术治疗，能够有效的减轻病人手术的痛苦。
但即便如此，手术麻醉也会出现相应的副作用，如术后的头痛、恶心、呕吐、咽痛、创口疼痛、意识模糊、排尿困难等身体不适的情况，通常会在麻醉效果结束后和术后恢复过程中逐渐缓解，并恢复身体健康。
但其实可怕的麻醉并发症并非术后的相关症状，而是麻醉手术过程中的术中知晓。
2什么是术中知晓？术中知晓是指病人手术麻醉过程中的认知与知晓，病人虽然失去了身体上的痛觉，但大脑还依然处于意识清醒的状态，能够清楚的感觉到手术过程中的每一次切割、结扎、穿刺、上药等操作内容，也被称作“麻醉觉醒”。
在全麻手术时，医护人员应当确保病人全身知觉的麻痹，并进入意识休眠状态，以避免病人对手术过程的感知，或对身体痛觉的恢复。
但在众多手术案例中，有一定的概率发生术中知晓的现象，病人在手术过程中对身体清醒的意识，甚至能够恢复一定程度的痛觉感知，从而造成病人在手术过程中的剧烈疼痛和手术过程对病人心理造成的剧烈影响，使病人在麻醉手术后出现严重的心理与精神障碍。
而全麻手术的术中知晓现象多发生于氧-普鲁卡因-哌替啶复合全麻的应用过程中，而心脏、急诊创伤、产科、支气管镜检等手术病人的术中知晓发生概率更高，国内全麻手术的术中知晓平均发生概率为2%，其中心脏手术过程中的发生概率高达6%。
术中知晓和麻醉监测
Australia: 10811 patients
• 0.11% Myles, BJA 2000;84:6-10
USA: 19575 patients
• 0.13% Sebel et al, Anesth Analg. 2004 Sep;99(3):833
= 26000 cases/yr in USA =20/yr Waikato
意识和回忆（consciousness &recall)
麻醉的定义是随着麻醉学的发展而不断变化的。 1846年OliverWendel Holmes--患者对外科手术创伤不能感知的状态
1957年Woo&ridge--四种成分：感觉阻滞，运动阻滞，心血管、呼 吸和消化系统的反射阻滞，以及精神阻滞（意识消失）。 1986年Pinsker------三种成分：瘫痪、无意识和应激反应降低
Consciousness
A state in which a patient is able to process information from surroundings.
Assessed by purposeful responses: • Following voice commands • Response to noxious stimuli
High-risk patients having relaxant GA with incidence as high as 1%
Intraoperative Awareness
✓0.1-0.2 % of all adult patients undergoing GA ✓0.8-1.2% children ✓20 000 to 40 000 of the 20 million GA patients ✓33% of those patients develop serious psychological sequelae
术中知晓和麻醉监测
3、EMG的波幅比较大，可达到20mV–30mV， 而EEG的波幅则较小，一般在50uv以下
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
波形为主的曲线。
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EMG：肌电图（electromyography）
肌电图（EMG），应用电子学仪器记录 肌肉静止或收缩时的电活动。
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
EMG：肌电图（electromyography）
1、EMG的强弱受肌肉收缩强度影响，EMG的 强弱客观反映肌肉的松弛度
• 有知晓发生史者 •已知对阿片类或镇静药耐药者 •可疑或已知困难气道者 •认定或已知有血流动力学不稳定者
•心脏手术 •剖宫产 •创伤手术 •急症手术
•麻醉维持期用肌松药 •肌肉松弛期间减少了麻醉剂 •全凭静脉麻醉 脑电/麻醉深度/•意N识2水O平—/肌阿电片监测麻专醉家
麻醉相关危险因素
麻醉剂量≠麻醉效应 镇痛药充分≠镇静足够 无体动反应≠无知晓 肌松病人无体动反应
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
大脑的灰质与白质
大脑中动脉
Middle cerebral a.
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
脑电图谱
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
符号动力学Symbolic dynamics分析
EEG清醒与麻醉时对比
Awake EEG high complexity
从理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药 物的浓度在维持有效的麻醉深度时持续性或阶段性不足，未能使高 级中枢神经系统在手术全过程中持续达到意识消失的状态。