盆腔脏器脱垂 PPT

概述
女性盆底组织解剖及功能
盆底支持结构
✓ 盆底韧带 –（Pelvic Ligaments） ✓ 肛提肌及周围组织 –（Levator ani muscle and connective tissue）
盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）
• 在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室
临床表现
• 主观分度 ✓ Ⅰ级：尿失禁只发生在剧烈压力下 诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑 ✓ Ⅱ级：尿失禁发生在中度压力下 诸如快速运动、上下楼梯。 ✓ Ⅲ级：尿失禁发生在轻度压力下 站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。
• 客观分度 ✓ 尿垫试验
• 概念：
• 尿垫试验指一定时间内，被试者在主观抑制排尿的前提 下，通过进行某些特定的运动后出现的尿液漏出而造成 的尿垫重量增加的现象。临床上主要用诊断压力性尿失 禁。目前常用1小时尿垫试验。
• 体征
✓ 可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰 ✓ 如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠
治疗
非手术治疗 手术治疗 同子宫脱垂
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
第三节 子宫脱垂
病因
临床表现（1）
• 症状
✓ 外阴肿物脱出
✓ 轻症患者一般无不适
✓ 重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉并可导致盆腔充血，出现不同程 度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久、劳累后症状明显，卧床休 息则症状减轻
• 盆底器官膨出的阴道半程系统分级法 Baden-Walker’s halfway system
✓ Ⅰ度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处 ✓ Ⅱ度：阴道后壁突出部位到达处女膜 ✓ Ⅲ度：阴道后壁突出部位达处女膜以外
直肠膨出的检查
第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
临床表现
• 症状
✓ 轻度患者有下坠、腰酸痛不适 ✓ 重度患者有外阴异物感，行走不便 ✓ 摩擦可有破溃和糜烂
• 主要内容
✓ 子宫脱垂 ✓ 压力性尿失禁 ✓ 阴道前壁膨出 ✓ 阴道后壁膨出 ✓ 阴道穹隆膨出
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
第一节 阴道前壁膨出
阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase )
• 病因 阴道前壁主要由耻骨
宫颈韧带、膀胱宫颈筋膜和 泌尿生殖膈的深筋膜支持
钟，拾起地面5 个小物体再用自来水洗手1分钟。 • 6.在试验60分钟结束时，将放置的尿垫称重，要求病人排
尿并测尿量。
• 结果判断标准： • 基本干燥：<1g • 轻度漏尿：2~10g • 中度漏尿：10~50g • 重度漏尿：>50g
诊断：无单一的压力性尿失禁诊断试验
• 病史 • 查体 • 辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
第二节 阴道后壁膨出
• 病因阴道分娩时损伤是其主要原因， • 分娩后若受损的耻尾肌、直肠、阴道 • 筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持组织未 • 能恢复，直肠向后壁中段逐渐膨出在 • 阴道口能见到阴道后壁黏膜，称直肠 • 膨出 • 阴道分娩、高龄、便秘 • 常伴有直肠膨出（rectocele）
✓ 压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染，随着膨出加重其尿失禁症 状可缓解或消失，取而代之的是排便排尿困难、便秘，残余尿增 加
✓ 溃疡、出血
现在多采用盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）
此系统分别利用阴道前壁、顶端、后壁上的各2个解剖指示 点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女 膜平行以0表示位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下 则用正数表示，阴道前壁上的2个点分别以Aa和Ba点， 阴道顶端的2个点分别为C和D点，阴道后壁的Ap和Bp与 阴道前壁的2个 点是对应的，另外还包括阴裂（gh）的 长度，会阴体（pb）的 长度，阴道总长度TVL。
盆腔器官脱垂定量分期法
（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）
子宫脱垂POP-Q分度
评价盆腔器官功能
解剖学分期 用力屏气时进行分度
功能评价 还应分别询问病人泌尿系症状、
肠道症状、性生活情况等症状，才能 更精确地评价盆腔器官功能
POP-Q 九格表
✓ 非手术治疗 ✓ 手术治疗
• 盆底肌肉锻炼（Kegel运动） ✓ 适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者 ✓ 缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次10～ 15min，每日2～3次，辅助生物反馈效果更好
• 子宫托 ✓ 适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后 ✓ 膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合 ✓ 副反应：瘘、嵌顿、出血、感染
✓ 压力试验（stress test） ✓ 指压试验（Bonney test） ✓ 棉签试验（Q-tip test） ✓ 尿动力学检查（urodynamics） ✓ 尿道膀胱镜检查（cystoscopy） ✓ 超声检查
• 尿动力学检查：包括膀胱内压测定和尿流率测定
，膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及患者控制或 抑制这种反射的能力，膀胱内压的测定可以区别患者是 因为非抑制性逼尿肌手术还是SUI而引起的尿失禁，尿流 率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。
✓ 前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道 ✓ 中腔室：阴道顶部、子宫 ✓ 后腔室：阴道后壁、直肠
• 由此可将脱垂量化到各个腔室
盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD）
• 又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织 松弛（relaxation of pelvic supports）
尿失禁的主要术式，但解剖学和临床效果均较差，术 后1年治愈率为30%，随诊时间推移下降，目前已不 在作为治疗压力性尿失禁的有效术式。
Tension-Free Vaginal Tape (TVT) Transobturator Sling
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
第五节 生殖道瘘
临床表现
• 症状
✓ 轻度多无不适 ✓ 重度有外阴摩擦异物感 ✓ 部分患者有下坠感、腰酸痛 ✓ 膨出严重时出现排便困难，需下压阴道后壁方能排便
•Fra Baidu bibliotek体征
✓ 可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰， 多伴陈旧性会阴裂伤
✓ 肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠
• 传统分度法
✓ Ⅰ度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内 ✓ Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口 ✓ Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外
• 中药和针灸
• 经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、
无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。 目前观点：
增加阴道顶端支持重建
骶棘韧带固定术 坐骨棘筋膜固定缝合术 髂尾肌筋膜固定缝合术 高位骶韧带悬吊缝合术
第二十七章
盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病
第四节 压力性尿失禁
压力性尿失禁
盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病
盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病
盆底功能障碍性疾病
✓ 由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性 生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱 垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病
生殖器官损伤疾病
✓ 损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异 常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘
• 症状 ✓ 轻者无症状 ✓ 重者自述阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感 ✓ 阴道肿物在休息时小，站立过久或活动过度时增大 ✓ 难于排空小便，有残余尿存在，易发生膀胱炎可有尿频、尿急 、尿痛 ✓ 严重膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时常伴有压力性尿失禁症状 ✓ 膀胱膨出加重可导致排尿困难
• 体征 ✓ 阴道前壁呈球状膨出 、溃疡形成
分度
传统分度法 Ⅰ度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道 Ⅱ度：部分阴道前壁突出于阴道口外 Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外
阴道半程系统分级法（halfway system） Ⅰ度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处 Ⅱ度：阴道前壁突出部位到达处女膜 Ⅲ度：阴道前壁突出部位达处女膜以外 注意：膨出分度检查应在最大屏气状态下进行
指示点
内容描述
范围
Aa
阴道前壁中线距处女膜3㎝处， -3——+3之间
相当于膀胱沟处
Ba
阴道顶端或前穹窿到Aa点之间 在无阴道脱垂时，此点位于-3㎝，
的阴道前壁上段中的最远点
在子宫切除术后阴道外翻时，此点
将为+TVL
C
宫颈或子宫切除后阴道顶端所处 -TVL---+TVL之间
的最远端
指示点
内容描述
D
治疗（2）
手术治疗：方法很多，有100余种。
✓ 耻骨后膀胱尿道悬吊术
✓ 阴道无张力尿道中段悬吊带术 （一线治疗方法） ✓ 压力性尿失禁的患者手术治疗一般在完成生育
后进行。
耻骨后膀胱尿道悬吊术手术操作在腹膜外进行，缝合膀胱颈和近端尿 道两侧的筋膜至耻骨联合或Cooper韧带而提高膀胱尿道连接处的角 度。Burch手术应用稍多，手术适用于解剖型压力性尿失禁，手术 后1尿治愈率为85-90%，随着时间推移会稍有下降。
• 试验方法：
• 1小时尿垫试验(国际尿控学会推荐方案) • 1.试验持续1小时，试验一旦开始病人不能排尿。 • 2.试验前:预先在会阴放置经称重的干燥尿垫。 • 3.试验初期15分钟:病人喝500毫升白开水，卧床休息。 • 4.以后的30分钟，病人行走，上下台阶。 • 5.以后15分钟，病人应坐立10次，用力咳10次，跑步1分
（stress urinary incontinence, SUI）
定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压 或膀胱壁对尿液的张力压所引起，其特点是正常状态下无遗尿，而 腹压突然增高时尿液自动流出，也称真性压力性尿失禁、张力性尿 失禁、应力性尿失禁。 2006年中国流行病学调查中国成年女性现患率为18.9%
*
诊断
病史 查体 注意：
✓ 膀胱膨出 ✓ 尿道膨出 ✓ 两者合并存在 ✓ 压力性尿失禁
治疗
• 轻、中度无症状患者不需治疗 • 重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗 • 重度有症状的患者应行阴道前壁修补术，
加用网片（合成网片或生物补片）能够加 强修补、减少复发的作用 • 合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊或 阴道无张力尿道中段悬吊带术
有宫颈时的后穹窿的位置，
他提示了子宫骶骨韧带附着到
近端宫颈后壁的水平
Ap
阴道后壁中线距处女膜3㎝处，
Ap与Aa点相对
Bp
阴道顶端或后穹窿到Ap点之间
阴道后壁上段中的最远点，Bp与
Ap点相对应
•
范围
-TVL--+TVL之间或空缺 （子宫切除后）
-3--+3之间
在无阴道脱垂时，此点位于-3㎝ 在子宫切除术后阴道完全外翻
尿道膀胱镜检查 超声检查可辅助诊断。
急迫性尿失禁在症状和体征上最易与压力性尿失 禁混淆，可通过尿动力血检查来鉴别明确诊断
治疗（1）
非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁
✓ 盆底肌肉锻炼 ✓ 盆底电刺激 ✓ 膀胱训练 ✓ 尿道周围填充物注射 ✓ -肾上腺素能激动剂（Alpha-adrenergic agonist） ✓ 雌激素替代 ✓ 30-60%经非手术治疗能改善症状并治疗轻度尿失禁。
阴道无张力尿道中段悬吊带术：除解剖型压力性尿失
禁外，尿道内括约肌障碍型尿失禁合并有急迫性尿失
禁的混合型尿失禁也为该手术适应症，悬吊带术可用
自身筋膜或合成材料，合成材料的悬吊带术现已成为 一线治疗压力性尿失禁的方法， 术后1年治愈率在 90%左右，最长术后11年随诊的治愈率在70%。 以Kelly手术为代表的阴道前壁修补方法简单，通过 对尿道近膀胱颈部折叠增加尿道阻力，一直为压力性
生殖道瘘
由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为 生殖道瘘。 分类
尿瘘（urinary fistula） 粪瘘（fecal fistula） 混合性瘘（combined fistula）
• 分类
✓ 膀胱阴道瘘 ✓ 尿道阴道瘘 ✓ 膀胱尿道阴道瘘 ✓ 膀胱宫颈瘘 ✓ 膀胱宫颈阴道瘘 ✓ 输尿管阴道瘘 ✓ 膀胱子宫瘘
• 病史 • 体格检查
✓ 向下用力屏气时进行分度 ✓ 直肠检查：区别直肠膨出和肠疝 • 注意 ✓ 有无溃疡、感染 ✓ 有无压力性尿失禁症状 ✓ 注意宫颈长短，并做宫颈细胞学检查 ✓ 阴道前、后壁膨出的程度
鉴别诊断
• 阴道壁肿物 • 宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移 • 子宫黏膜下肌瘤
• 原则：安全、简单、有效 • 分类：