《抗菌药物督导手册》word版
抗菌药物督导表
重点抽取症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室有使用特殊使用级抗菌药物的病历。
3.6AMS小组定期进入临床科室，对科室抗菌药物应用进行指导、咨询和点评。重点关注碳青霉烯等特殊级别抗菌药物使用量大，药师病例抽检督导检查不合格的科室，对点评结果和不合理病例汇总，结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。
出示“特殊使用级抗菌药物会诊人员”名单文件；随机抽取10份有使用特殊使用级抗菌药物的病历。
1.2.4医院对碳青霉烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理，专档管理结合到信息系统，每个病人医务人员在使用前进入信息系统填写，每天药师系统审方、收集、汇总、分析
查看碳青霉烯类抗菌药物和替加环素专档管理资料。
1.3微生物室严格执行实验室操作规范，提高细菌真菌感染的病原诊断水平
2.1医院建立感染性疾病多学科诊疗协作（MDT）小组，工作职责明确
建立有感染性疾病的MDT小组，开展实际工作
查看成立文件及工作记录；通过访谈了解各部门的分工，现场访谈相关部门人员。
2.2MDT小组人员构成合理
MDT小组成员需涵盖呼吸、血液、重症医学、药学、检验、影像等核心科室（专业）人员，按实际工作需求增加病理科、院感科、信息中心等专业人员。
查看相关资料。
1.3.5建立完善细菌耐药监测、预警机制。微生物室至少每半年1次汇总分析全院和重点科室（ICU、血液科病房、呼吸科病房等）病原菌分布和细菌耐药监测数据。
随机抽查临床科室相关资料。
1.3.6按时向国家和省细菌耐药监测网报送监测数据,针对监测网反馈的问题及时改进工作
查看相关资料。
1.4医院感染管理处
1.5药学部门
最全科室抗菌药物管理记录本完整版.doc
最全科室抗菌药物管理记录本完整版.doc抗菌药物管理应用工作记录本科室年份使用说明1、本手册内容作为科室抗菌药物曲床应用管理的考核依据，必須按时如实填写.2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。
4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，并于次月1-5日将记录本上报医务科审査.5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页.科抗菌药物临床应用管理小组组成组长：成员：职责：1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。
2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。
3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工作。
4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。
5、上报有关抗菌药物不良反应事件。
6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。
抗谢药物临床应用管理制度目录1、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问期的通知》卫办医政发【2009】38号2、卫生部《抗菌药物临床应用的指导原则》3、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》4、卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》5、《抗菌药物临床应用管理规范》6、《抗菌药物分级管理办法》7、《（I类切口）围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》8、《抗菌药物处方管理规定》9、《抗菌药物处方专项点评制度》10、《围手术期抗菌药物临床应用管理规定》抗菌药物临床合理应用责任状为进一步巩固2016年我院抗菌药物临床应用专項整治活动成果，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《2012年全国杭菌药物临床应用专項整治活动方案》的要求，特签订我院抗菌药物床合理应用责任状，各科室主任作为本科室案一责任人，并向院长及全院员工承诺如下：一、认其贯彻落实卫生部、省市卫生行玫部门有关抗菌药物临床合理应用的法律法规和规范性文件精神，积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物合理应用与医院等级评审工作等紧密结合起来。
平原县人民医院2014年德州市抗菌药物专项整治督导检查手册(内容)
313120
足月妊娠（子宫下段剖宫产术）
青霉素注射液800万静滴qd
7月2日—7月6日共5天
抗菌药物选择不合理：青霉素为窄谱抗生素，除对溶血性链球菌和脑膜炎双球菌作用较强外，对其他多种细菌耐药率高，抗菌作用覆盖不了Ⅰ、Ⅱ类手术切口典型治病菌。不应选择青霉素作为常见手术术前、术后预防用药。
320317
股骨粗隆间骨折（骨折切开复位内固定术）
奥硝唑注射液0.5g静滴qd
美洛西林注射液4g静滴bid
9月17日—9月19日共6天联合用药
联合用药不合理：Ⅰ类切口手术预防用药不应联合用药，应用人工植入物的骨科手术手预防用药应选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松单用，美洛西林不应作为术前预防用药。奥硝唑为抗厌氧菌药物，应用人工植入物的骨科手术基本上不涉及厌氧菌感染问题。
5、Ⅰ类切口手术有抗菌药物联合用药情况。
四、总评
一、工作亮点：
1、医院领导高度重视，抗菌药物临床应用各项制度基本完善。
2、成立了药事管理委员会及抗菌药物管理工作组，主抓药品管理和抗菌药物工作，顺利有效地开展工作，会议记录完善；医院临床微生物室日常工作记录完善，可开展细菌涂片、细菌培养等日常工作，为临床合理用药提供了有力支持；感染科主任参与抗菌药物临床应用工作。
三、清洁手术预防使用
抗菌药物情况
1、2014年Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率为94.74%（2013年为100%）；
2、Ⅰ类切口手术抗菌药物品种使用合理率为25.0%（2013年为37.83%）；
(医疗药品)抗菌药物临床应用专项豉督导检查表
附件2
2011年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
医院抽样时间：年月日至年月日病人出院人数：
注：1.抗菌药物分类：1）青霉素类；2）头孢菌素类；3）其它β-内酰胺类；4）碳青霉烯类；5）氨基糖苷类；6）酰胺醇类；7）四环素类；8）大环内酯类；9）糖肽类；10）林可酰胺类；11）喹诺酮类；12）硝基呋喃类；13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药。
2.抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
3.注射药物：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围。
4.医院应提供经药事管理与药物治疗学委员会遴选制定的“药品处方集”和“基本药品供应目录”。
附件3
药品（西药）品种排序表（按金额）
（排在前20位品种）
医院：抽样时间：201 年月日至201 年月日
附件4
医院《基本药物供应目录》抗菌药物调查表医院名称：
抽样时间：201年月至201年月第页共页
附件5
医院临时采购抗菌药物调查表医院名称：抽样时间：年
附件6
部分抗菌药物品种及品规数统计表
附件7
住院患者抗菌药物使用情况调查表医院：抽样时间：20年月至20年月第页共页。
抗菌药物分级管理制度日常督查表
2.日常工作督查 3.抽查病历，使用特殊使用级抗菌药物是否病原学送检， 并于病程记录及使用指征分析。
4.药学组提供信息，依信息抽查病历，碳青霉烯类和替加 环素在遵守使用特殊使用级抗菌药物原则上，是否填写使 用情况信息表，报送指定的部门（中心药房和药学组）。
5.药剂科每月至少抽查门、急诊处方各100张，出院病历30 份进行点评。
XXX医院抗菌药物分级管理制度日常督查表
督查要点
督查细则
1.制度掌握情况 抽查医生对制度的知晓情况。
1.抽查病历，是否存在越级使用抗菌药物情况。 特殊情况越级使用的，是否于24小时内补办手续，并于病 程中详细记录。
2.抽查病历，使用特殊使用级抗菌药物是否经抗感染专家
C
会诊同意，并填写审批表，由副主任以上职称的医师开具 处方。
1.科室对抗菌药物分级管理制度落实情况进行督查。
B
符合“C”，并科室
督查整改
2.科室对质控小组的督查情况进行分析，制定整改方案。
方案具体可操作，体现PDCA管理模式。
A
符合“B”，并持续 1.整改有成效，未再次出现示有持续整改。
受检科室：
督查小组成员：
督查情况 时间：
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分) 1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。
(4分)抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。
(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。
(1分)组织开展工作并有详细记录。
(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。
（1分）1.1.2医疗所有临床科室均已签署责任状。
(1分)—44—机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
(5分) 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。
(1分)对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。
（3分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。
（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。
（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。
（1分）—44—物调剂资格管理。
抗菌药物合理应用督导检查记录表
合 理：1、有更换药物的依据并说明。 2、有治疗细菌感染的临床诊断。
（十三）、越级使用
不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况
合 理：不存在不符合规定的越级使用情况
（十四）、特殊使用级抗菌药物应用
不合理：1、无用药指征。 2、无用药权限 。3、未填申请及专家会诊表。 4、病程无相关主任查房意见记录。
抗菌药物合理应用督导检查记录表
科室：床号:病案号：
检查者：检查时间：
抗菌药物
预防□
治疗□
抗菌药物医嘱
1、应用抗菌药物：
2、起止时间：（1）年月日时分
（2）年月日时分
（3）年月日时分
诊断：
评价项目
评价
（一）、适应症
不合理：1、无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征。2、无手术切口预防用药指征。
合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断。2、有预防用药指征。3、符合围手术期抗菌药物预防应用标准。
（二）、药物选择
不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定。 2、超抗菌谱用药。 3、药物选择起点高。 4、未注意特殊人群用药特点。 5、无用药指征。
合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定。
（三）、单次剂量及给药途径
不合理：1、单次剂量过大或过小。2、给药途径不当。
合 理：1、单次剂量正确。2、给药途径正确。
（四）、每日给药频次
不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则。
合 理：符Байду номын сангаас药品说明书或pk/pd原则。
(五)、溶剂
不合理：1、溶剂选择错误。 2、用量错误。
合 理：选择正确。
全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司月10年2012．目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第二章第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件ICD-9-CM31附：I类切口手术名称与对应编码附：按医院类别抽样的手术名称及分类2：按照手术部位抽样的具体手术名称3附年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式2012：4附．年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 2012第一章（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查内具体情得查项抗菌药物管理工作组组成合符合规定(设立抗菌药1.1.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(管理工作组，建立善的工作机制，保组织开展工作并有详细记录(（一）(将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、效考核体系，有具体落实办法。
分抗菌药物临床应医疗机构主1.1.所有临床科室均已签署责任状(管理基本情况2负责人与临床科室(年责任状情况持续改进201责任状指标设定科学，能够结分责人签订抗菌药物理情(对各临床科201年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。
分(10分)1分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。
（严格医师抗菌1.1.3药物处方权限和药师分）1处方权和调剂资格授予有正式文件。
（．1分）抗菌药物调剂资格管有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。
理(分名临床医师进行现场考核，考核合格。
抽年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报201建立抗菌药1.1.情况(临床应用情况排名分对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。
202年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
202年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表202*年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表202*年X省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（得分制，总分300分）医院检查时间：年月日检查人：总分考核与评价方法1.抗菌药物临床应用分级管理情□有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理医院提供况□对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定实地检查（15分）□限定抗菌药物品种，三级医院、儿童医院不超过50种，二级医院不超过35种。
口腔医院、肿瘤医院医院提供品种不超过35种，精神病医院品种不超过10种，实地检查妇产医院（含妇幼）品种不超过40种。
□品种结构科学合理，严格执行“一品两规”；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口一、抗菌服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；药物碳青霉烯类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过管理2.抗菌药物品种限定情况（35分）3个品规；医院提供100分注：抗菌药物品种数不符合规定氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过实地检查的，此大项计0分4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规：任何一项不符合不给分。
检查内容具体指标要求□目录外药品临时采购使用管理规范。
每半年将抗菌药物临时采购情况向卫生行政部门备案。
重点检查项目分值105得分202*医院提供实地检查5重点检查项目检查内容具体指标要求考核与评价方法分值得分□建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处3.处方、医嘱点评工作开展情况（10方点评工作。
是否对抗菌药物处方、医嘱专项点评医院提供分）存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、实地检查有力。
□是否每月全院公示不合理用药医师名单，并有相医院提供应处理意见，处理科学、妥当、有力实地检查医院提供实地检查医院提供实地检查质控中心提供随机抽取202*年8月门诊处方100张随机抽取202*年8月急诊处方100张随机抽取202*年6月连号病历100份10101010104.抗菌药物管理相关信息公示情况（20分）□是否每月全院使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理和应对措施，措施科学妥当□至少每半年分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况。
医院抗菌药物合理使用督查表
3、开展抗菌药物临 床应用基本情况调查 并完善各级抗菌药物 临床应用监测网和细 菌耐药监测网
3、开展抗菌药物临 床应用基本情况调查 并完善各级抗菌药物 3. 是否建立并完善“抗菌药物临床应用监测网”及“细菌耐药监测网”。 临床应用监测网和细 菌耐药监测网 4. 是否制定抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措施。
抗菌药物临床应用专项整治工作督查表
被督查单位： 年 月 日
检查项目
检
查
内
容
检查结果
1. 医疗机构是否将抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升、评先评优条件，是否建立诫勉谈话和 通报制度。 2. 医疗机构是否组建与抗菌药物临床应用相关的组织机构。 1、明确抗菌药物临 3. 是否明确医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。 床应用管理责任制 4. 医疗机构负责人是否与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状并设置明确的抗菌药物合理应用控制指标。
1. 医疗机构是否建立抗菌药物的定期梳理及清退制度，严格控制抗菌药物购用品规数量。
2. 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种。 3. 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药 8、加强抗菌药物购 物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个 用管理 品规。 4. 医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）是否向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行 政部门备案。 5. 医疗机构是否建立采购目录以外抗菌药物的工作程序和工作制度。
2. 是否定期对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率以及门诊抗菌药物处方 比例开展调查。
抗菌药物合理应用督导检查记录表
抗菌药物合理应用督导检查记录表科室：床号：病案号：检查者：检查时间：抗菌药物合理应用督导检查记录表抗菌药物：预防□治疗□抗菌药物医嘱：1.应用抗菌药物：2.起止时间：1）年月日时分2）年月日时分3）年月日时分诊断：评价项目一）适应症不合理：1.无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征。
2.无手术切口预防用药指征。
合理：1.有治疗细菌感染的临床诊断。
2.有预防用药指征。
3.符合围手术期抗菌药物预防应用标准。
二）药物选择不合理：1.选择药物超出《原则》及相关管理规定。
2.超抗菌谱用药。
3.药物选择起点高。
4.未注意特殊人群用药特点。
5.无用药指征。
合理：用药选择符合《原则》或相关管理规定。
三）单次剂量及给药途径不合理：1.单次剂量过大或过小。
2.给药途径不当。
合理：1.单次剂量正确。
2.给药途径正确。
四）每日给药频次不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则。
合理：符合药品说明书或pk/pd原则。
五）溶剂不合理：1.溶剂选择错误。
2.用量错误。
合理：选择正确。
六）术前用药时间不合理：1.在切皮前＞2h给药。
2.术前未给药，切皮后或术后给药。
3.切皮前＜0.5h给药。
4.剖宫产未在夹住脐带后给药的。
5.污染手术术前治疗＞72h。
合理：1.在切皮前0.5-2h内给药。
2.污染手术术前治疗用药，术前2-72h给药。
3.产科剖宫产夹住脐带后给药的。
4.需肠道准备者术前24h内给药。
七）术中用药不合理：1.违规追加。
2.手术＞3h或失血＞1500ml未追加。
合理：1.无需追加。
2.手术＞3h已追加。
3.失血＞1500ml已追加。
八）术后用药不合理：1.用药时间长，不符合《原则》或临床情况。
2.病程记录未说明理由。
合理：用药时间符合《原则》或临床情况。
九）用药疗程不合理：用药疗程过长或过短。
合理：疗程恰当。
十）联合用药（有无）不合理：1.无指征。
2.增加毒性。
3.无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）。
合理：1.有多病菌混合感染。
2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册一、背景介绍随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，抗菌药物的使用越来越广泛。
然而，不当使用抗菌药物可能引发抗药性问题，给人们的健康和社会稳定带来威胁。
为了规范抗菌药物的临床应用，保护公众的健康，国家启动了全国抗菌药物临床应用专项整治活动。
本手册旨在对该专项整治活动的督导检查进行规范和指导，确保活动顺利进行。
二、督导检查目标1.规范抗菌药物的临床应用，减少不当使用；2.加强医疗机构的管理和监督，提高医疗质量；3.完善抗菌药物监测和报告体系，及时掌握使用情况；4.增强公众对抗菌药物合理使用的意识。
三、督导检查内容1.抗菌药物管理制度的建立和执行情况：a.医疗机构应建立健全抗菌药物管理制度，并定期评估和更新；b.抗菌药物管理制度应包括抗菌药物使用审批、配送、储存和销毁等环节的规定；c.检查医疗机构是否严格执行抗菌药物管理制度，确保抗菌药物的合理使用和安全管理。
2.抗菌药物使用情况的监测和报告：a.检查医疗机构是否建立了抗菌药物使用情况的监测系统；b.检查医疗机构是否定期报告抗菌药物使用情况，包括抗菌药物的使用量、种类、适应症等；c.检查医疗机构是否及时报告抗菌药物使用中出现的不良反应和药物耐药情况。
3.医务人员的培训和教育情况：a.检查医疗机构是否定期组织抗菌药物合理使用的培训和教育活动；b.检查医务人员是否参加了相关培训和教育，了解抗菌药物合理使用的知识和原则；c.检查医务人员是否能够正确使用抗菌药物，并避免不当使用的情况。
4.公众教育和宣传：a.检查医疗机构是否开展抗菌药物合理使用的宣传活动；b.检查医疗机构是否向患者提供相关教育材料，增强公众对抗菌药物的认识和理解；c.检查医疗机构是否设立相关咨询热线或平台，为公众提供咨询和指导。
四、督导检查方法1.文件查阅：检查医疗机构的抗菌药物管理制度、抗菌药物使用情况报告等相关文件；2.现场检查：对医疗机构的抗菌药物使用现场进行实地检查，包括药物储存、使用记录等；3.访谈调查：对医务人员进行访谈调查，了解抗菌药物的使用情况和培训教育情况；4.数据分析：对医疗机构报告的抗菌药物使用情况进行数据分析，找出不当使用的问题。
2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册1. 引言1.1 概述2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动是中国卫生健康委员会组织和推行的一项重要举措。
该活动旨在加强对抗菌药物的合理应用，减少滥用和不当使用，以提高抗菌药物治疗效果并防止细菌耐药性的进一步发展。
本督导检查手册旨在为相关医疗机构提供操作指南和规范，确保专项整治活动能够得到有效执行和监督。
1.2 文章结构本文共分为五个部分进行论述。
首先是引言部分，介绍了该手册的主要内容、目标和意义。
接下来，在正文部分中我们将探讨当前抗菌药物临床应用的现状，以及专项整治活动的背景与目标，并阐述其重要性和必要性。
随后，在第三部分中我们会详细介绍本督导检查手册的编写目的、范围、结构以及使用指南。
然后，我们将在第四部分中描述督导检查内容与指标体系，包括对相关政策要求的解读以及具体指标设计与解释。
最后，在第五部分中我们将总结分析活动的效果，并提出未来对抗菌药物管理的期望和建议。
1.3 目的本手册的主要目的是为了规范和指导全国各医疗机构在参与2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动时的行为与操作。
通过明确活动的背景和目标，强调该活动对于社会公共卫生和细菌耐药性控制的重要意义，以及督导检查手册在推进活动执行过程中所具备的作用与功能。
同时，本文还旨在提供一个清晰明确、易于操作的手册使用指南以及详尽准确、科学合理的检查内容与指标体系。
通过这些努力，可以进一步改善抗菌药物临床应用管理水平，确保人们获得更加安全有效、节约合理的抗菌药物治疗服务。
以上便是本文“1. 引言”部分内容，介绍了本手册所涵盖的范围、文章结构以及根据其目标而撰写文章的概述。
2. 正文2.1 抗菌药物临床应用现状：抗菌药物的临床应用是指将药物应用于治疗或预防细菌感染的过程。
当前，我国抗菌药物的临床应用存在一些问题和挑战。
首先，抗菌药物的滥用和不合理使用导致了耐药菌株的增加，使得原本有效的抗菌药物逐渐失去了疗效。
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治精彩活动督导检查手册簿
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____文案大全2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____文案大全第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法注：1、本次督查抗菌药物围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。
2、打分：整数分。
一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（药学专家负责）1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）。
a. 抗菌药物管理工作组(1分)：检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。
检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。
2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。
抗菌药物专项整治活动督导检查表
医院提供
7分
（二）医疗机构抗菌药物使用情况
100分
1.住院患者抗菌药物使用率
□≤60%40分
□＞60%0分
实际值：%（/100份）
随机抽取2011年5月-9月病历100份
40分
药学
2.住院患者抗菌药物使用强度
使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（单位：DDD/100人天）
□≤4040分
□41-5030分
□51-60 20分
□61-7010分
□71-805分
□＞800分
实际值：
40分
3.门诊患者抗菌药物使用率
□≤20%20分
□＞21%0分
实际值： % （/100份）
随机抽取5月-9月门诊处方100张
20分
（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况
100分
1.清洁手术预防使用抗菌药物比例
（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）
□有%（/份）0分
□无10分
由以上抽查的70份病历统计
10分
医院提供
3分
药学
2.抗菌药物临床合理应用责任状签订情况
□ 责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。5分，任何一项不符合不给分。
医院提供
5分
3.抗菌药物临床应用分级管理情况
□ 有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。5分
□ 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。5分
医院提供
20分
4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率
合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%
抗菌药物临床应用督导
抗菌药物临床应用督导、考核办法
一、药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
二、将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
三、检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。
1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:
患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；
抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。
2、住院病人抗菌药物检查考核要点：
（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录。
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映。
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
四、对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。
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2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分精品精品精品精品精品精品精品精品2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法注：1、本次督查抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。
2、打分：整数分。
一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（药学专家负责）1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）。
a. 抗菌药物管理工作组(1分)：检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。
检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。
2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。
3.工作组组长由院长担任。
以上任何1项不符合不得分。
b. 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(1分)：检查方法：查看医院文件及工作记录。
检查要点：1.有明确的工作制度（应包括参与管理的部门，牵头部门，各部门的职责及分工，定期召开会议的规定等）。
2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理。
3.各部门职责明确，有具体分工。
4.有明确的管理工作牵头部门。
以上任何1项不符合不得分。
c. 组织开展工作并有详细记录(1分)：检查方法：查看工作组的工作记录，并询问有关人员核实开展工作情况。
检查要点：1.根据制度规定定期开展工作、召开会议。
2.有具体工作记录。
3.工作记录有明确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。
以上任何1项不符合不得分。
d. 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法(1分)：检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。
检查要点：1.有相关制度。
2.有具体落实（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面，至少2项）。
以上任何1项不符合不得分。
1.1.2 医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状(5分)。
a. 所有临床科室均已签署责任状(1分)：检查方法：查看2012年抗菌药物合理应用责任状。
检查要点：1.有2012年抗菌药物合理应用责任状。
2.包括所有涉及抗菌药物使用的科室。
3.包括专项整治要求的主要指标（至少6项）。
4.责任状由院长和科主任签名。
以上任何1项不符合不得分。
b. 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进(1分)：检查方法：查看2012年抗菌药物合理应用责任状，查看2011年度医院及科室各项指标数据。
检查要点：1.各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符。
2.各科室各指标设定参照2011年度全年或某时段医院及科室各项指标数据。
3.与2011年各项指标数据相比，能体现出持续改进。
以上任何1项不符合不得分。
c. 对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施（3分）：检查方法：查看医院年度目标考核有关材料。
检查要点：1.医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核。
2.对考核结果有分析。
3.根据考核结果有奖励、有处罚。
以上每条1分，无第1条该项不得分（3分）。
1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理(8分)a. 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格（1分）：检查方法：查看2012年的培训记录和考核资料，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，与签到、刷卡记录或参加考试总人数核对。
检查要点：1.有2012年培训考核资料（包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、照片）。
2.全院95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合格（包括现场和网络培训、考试）。
以上任何1项不符合不得分。
b. 处方权和调剂资格授予有正式文件（1分）：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，当地省级卫生行政部门颁布的抗菌药物分级管理有关最新文件。
检查要点：1.有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）。
2.医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。
3.医师的抗菌药物处方权限与《抗菌药物临床应用管理办法》和当地省级卫生行政部门的相关规定相符。
以上任何1项不符合不得分。
c. 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性（1分）：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与医疗机构医务人员名单核对，找出未被授予抗菌药物处方权的医师。
检查要点：1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方（抽查2名医师现场开电子处方，无电子处方的查2.3和2.4检查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方）。
2.如医院提供资料表明100%医师已获得抗菌药物处方权，则要求医院提供所有医师名单的纸质资料并加盖医院章（带回督查组），与培训签到及考试名单对照是否属实。
以上第1条不符合该项不得分（1分），如第2条不符合1.1.3全项不得分（8分）。
d. 抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格（5分）：检查方法：督查专家从全院医师名单中随机抽取5名临床医师（2名副高以上），结合医院抗菌药物管理制度、相关工作流程、抗菌药物分级管理具体办法和抗菌药物临床应用常识进行考试。
检查要点：1.进行现场闭卷考试。
2.共10题（从该院抗菌药物管理制度中出3题，药品级别+权限3题，该院培训考核的试卷中选取3题，随机1题），督查组到被查医院后现场出卷[试卷格式见附件1]。
3.试卷带回保存。
评分：答对7道题以上合格，每1名医师合格得1分。
1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度(5分)a. 2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况(1分)：检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。
b. 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示（1分）：检查方法：请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络材料等。
检查要点：1.有合理的公示形式（医院文件、院网公示、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）。
2.公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标（按科室，至少包括该2项）。
3.科室公示内容要排名：对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药物前3位科室排名。
4.公示频率：至少每季度1次。
以上任何1项不符合不得分。
c. 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施（1分）：检查方法：请医院提供相关资料。
检查要点：1.医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合理的医师的材料。
2.对有明显不合理使用的医师有干预措施（包括批评教育、诫勉谈话、全院通报，网上公示或经济处罚等均认可），必要时请当事医师面谈核实。
3.干预后有明确记录或佐证材料。
以上任何1项不符合不得分。
d. 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施（2分）：检查方法：请医院提供相关资料。
检查要点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或医师有奖励规定。
2.对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相应奖励。
3.奖励措施包括全院通报表扬、上网通报表扬、经济奖励，以及在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配等中予以体现，不管哪种奖励形式均认可，必要时请当事医师面谈核实。
2012年以来无以上任何一种奖励措施不得分。
1.2 抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设（6分）（感染专家负责）a. 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责（2分）：检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要时现场查看，科室人员由人力资源部门提供支持材料。
检查要点：1.有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或/和病房）。
2.有专职的感染性疾病专业医师。
3.工作制度明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药物使用管理等工作，或有从事以上工作的具体支持证据。
评分：以上均符合得2分。
只符合1、2，得1分；只符合1或以上3条均不符合不得分。
b. 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录（2分）：检查方法：查看医院提供2月内有相应会诊和记录的病历至少5份，少1份不得分。
c. 参与医院抗菌药物的管理工作，有记录（2分）：检查方法：查看文件、制度和资料，查看病历。
检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师。
2.工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据。
3.医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医师，并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊（从b项5份病历中查看，或由医院另提供2月内相应病历）。
评分：以上均符合得2分。
只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。
1.2.2临床药师制建设（6分）（药学专家负责）a．配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名（2分）：检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核；查看药历、病例分析、医嘱审核记录、用药教育等原始记录。
检查要点：1.设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）临床药师。
2.临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生部的相关规定医院级别要求。