妊娠期与哺乳期妇女用药与药物介绍
妊娠期与哺乳期妇女合理用药课件
2024/6/11
妊娠期与哺乳期妇女合理用药
第二十三页，共五十页。
三、药物(yàowù)对胎儿的损害
（一）药物致胎儿生长发育迟缓：
苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸+生长发育迟
缓 氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓 恩氟醚：胎儿发育迟缓
降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩 (nónɡ suō)和血粘度增高的药物（利尿药）：减少胎盘血 流量，影响胎儿血氧交换
妊娠期常用 药物 (chánɡ yònɡ)
❖ 抗感染药物(yàowù)
❖ 强心和抗心律失常药
❖ 抗高血压药 ❖ 抗惊厥药 ❖ 平喘药
❖ 降血糖药
❖ 止吐药
❖ 肾上腺皮质激素
❖ 性激素类药
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妊娠期与哺乳期妇女合理用药
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妊娠期与哺乳期妇女合理用药
妊娠期与哺乳期妇女合理用药
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妊娠期药物(yàowù)的排泄
➢ 孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％， 主要从尿中排出的药物(yàowù)，从肾排出的过程加快：硫酸镁、 庆大霉素、氨苄西林、地高辛、碳酸锂等。
➢ 晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾 排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易 在体内蓄积。
➢ 肝脏代谢 肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于母体（乙醚、
巴比妥、镁盐、VB、VC） ➢ 肝外代谢 与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较
大，主要(zhǔyào)发生在胎盘和肾上腺。 ➢ 致畸作用：苯妥英钠经Ⅰ相代谢成对羟苯妥英钠，干扰叶酸
代谢，呈现致畸作用。
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特殊人群用药
特殊人群用药一、妊娠妇女用药1.妊娠期药动学特点（1）吸收：妊娠期胃酸分泌减少，胃肠道活动减慢，吸收减慢，生物利用度下降。
早孕呕吐也是影响的因素。
采用注射给药。
（2）分布：妊娠期血浆容积增加50%，体重平均增长10~20Kg，分布容积明显增加。
蛋白结合浓度下降，需兼顾血药浓度及游离型和结合型药物的比例。
（3）代谢：激素内分泌改变，药物代谢也会受到影响。
一部分代谢增多----苯妥英。
（4）排泄：妊娠期肾血流、肾小球滤过滤和肌酐清除率均有增加，使药物经肾脏的消除加快。
主要对于经肾脏排泄的药物或活性代谢产物有重要意义。
----氨苄西林、红霉素血药浓度下降。
2.药物通过胎盘的影响因素胎盘是由胚胎的绒毛组织与母体子宫内膜形成的母子间交换物质的过渡性器官。
在妊娠12周前后完全形成。
妊娠8周的胎盘便能参与药物的代谢。
（1）大多数药物通过被动扩散透过胎盘，药物扩散的速度与胎盘表面积呈正比，与胎盘内膜厚度呈反比。
（2）随着妊娠月份的增长，其药物的转运能力也随之增加（3）脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过。
（4）胎儿的体液较母体略偏酸性，故弱碱性药物透过胎盘正在胎儿体内易被离解，胎儿血肿的药物浓度可比母体高。
3.药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响妊早期（妊娠初始3个月）——是胚胎器官和脏器的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形。
如雌激素、孕激素等常可致胎儿性发育异常，甲氨蝶呤可致颅骨和面部畸形、腭裂等。
妊娠后期——应用依托红霉素——引起肝毒性、阻塞性黄疸并发症的可能性增加。
服用阿司匹林——可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。
过量服用含咖啡因的饮料——可使孕妇不安、心跳加快、失眠，甚至厌食。
此外，妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感——可能引起早产或流产，应注意。
1.细胞增殖早期（受精后至18d左右）此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡、受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体。
妊娠与哺乳期妇女用药PPT课件
滴或少量喷开一侧或两侧鼻孔。
（3）注意:
① 、本品大剂量可致子宫强直收缩，而致胎 儿窒息或子宫破裂
② 、心脏病、有剖宫产史、子宫肌瘤剔除术 史及臀位产史者慎用。
③ 、横位、骨盆过窄、产道受阻、明显头盆 不称的产者禁用。
④ 、晚孕若要用缩宫素诱发宫缩，则用前先 做胎心监测30分钟，以了解胎儿对宫缩的耐受 情况，要密切观察宫缩情况，注意勿引起强直 宫缩、胎儿宫内窘迫，当15分钟内有7次宫缩 或宫内压超过15—20毫米汞柱、有晚期减速、 重度变异减速时应停用缩宫素。
（4）小剂量缩宫素静滴时
1、用法:用低浓度、小剂量催产素开始循序增 加的持续静点方法可随时调整剂量,达到保持生 理性的子宫收缩,一旦出现异常可立即停药.
1、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、 喹诺酮类等妊娠期避免应用。
2、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类， 万古霉素，去甲万古霉素，妊娠期避免应用，确有 应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用 药安全。
3、药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无 致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类， 头孢菌素类等。
（3）注意： a、本品禁止用于妊娠不足20周和分娩进行期
（宫口开大4cm以上）的孕妇；
b、如产前出血、死胎、子痫及严重先兆子痫 的继续妊娠对母体及胎儿均有害时，禁用本品；
c、它还有升血糖，降低血钾的作用，故糖尿 病孕妇和使用排钾利尿剂的人慎用它；
d、它同时作用于ß1受体，故可发生心悸、胸 闷、心律失常等。
2、要谨慎使用可引起子宫收缩的药物。
3、权衡利弊，在妊娠期绝不滥用抗生素
五、哺乳期妇女用药
特殊人群如何用药(妊娠期和哺乳期妇女用药 小儿用药 老年人用药 肝、肾功能不全 驾驶员用药)
美国老年医学会2019版潜在不适当 用药的Beers标准解读 中国老年人潜在不适当用药判断标准 （2017年版）
肝功能不全患者用药
用药原则
明确诊断，合理选药
可选用肝毒性小且从肾脏排泄的药物
避免或减少使用肝毒性大的药物
初始剂量小，给药个体化方案
注意药物相互作用
定时监测肝功能，及时调整治疗方案
肝功能不全慎用药物：对乙酰氨基酚、异烟肼、 苯巴比妥、四环素、硫唑嘌呤等
等
儿童用药
用药原则： 明确诊断，严格掌握适应症 选择适当的药物剂型、频次 根据年龄体重控制用药剂量 密切监护儿童产生不良反应
儿童禁用药物：呋喃妥因、四环素、亚硝酸 类、肾上腺皮质激素、喹诺酮类和磺胺类抗
菌药、甘草/麻黄制剂、肼苯哒嗪等
老年人用药
用药原则
选用尽可能少的药物
合理选择药物
选择不良反应少的药物 不宜超过3-4种
红霉素、阿莫西林、 阿昔洛韦、头孢克 肟
C级
动物研究证实对胎 儿有不良反应，妇 女中无对照组或无 资料，仅权衡胎儿 的利大于弊时给予
阿米卡星、氯霉素、 咪康唑、万古霉素
D级
对胎儿的危险有肯 定证据，仅在对孕 妇肯定有利时，方 予应用
伏立康唑、链霉素、 卡马西平、苯妥英 钠
X级
动物或人研究证实 使胎儿异常，或基 于经验知其对胎儿 或孕妇均有害，应 用危险大于益处
肝功能不全调整剂量方法
1.根据生化指标调整剂量
当 ALT（丙氨酸氨基转移酶）>8-10倍 正常
上限时表明出现肝损害，查阅文献对药物 进行剂量调整
2.根据CTP评分调整剂量 查阅文献对药物进行剂量调整
项目 血清白清蛋白（g/L） 血清总胆红素（μmol/L）
妊娠期、哺乳期合理用药原则
妊娠期、哺乳期合理用药原则妊娠期、哺乳期合理用药原则妊娠期、哺乳期合理用药已日益受到重视。
妊娠期、哺乳期如何选择药物，已成为临床药师关注的问题。
妊娠期用药要特别注意的是，药物能够通过胎盘，因此，妊娠期用药等同于母婴同时治疗。
由于胎儿处于生长发肓期，其生理特点有异于成人，如果用药不当，对胎儿新生儿造成不良影响，包括致死、致畸、胎儿脏器损伤或功能障碍。
哺乳期妇女服用的药物通过乳腺转运到乳汁中，乳母服药剂量大小及疗程的长短都直接关系到乳汁中的药物浓度，对婴儿造成不良影响。
一、妊娠期药物代谢动力学变化在整个妊娠过程中，母体、胎盘、胎儿组成一个生物学和药动学整体。
因此，妊娠期妇女用药后，药物不仅存在于母体，也可通过胎盘进入胎儿体内，从而对胎儿产生影响。
（一）妊娠母体的药物代谢动力学1. 药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。
妊娠期间胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减慢、减弱，使口服药物的吸收延缓，吸收峰值后推且峰值常偏低。
另外，早孕时有些呕吐频繁的孕妇其口服药物的效果更受影响。
妊娠期心输出量和潮气量增加，导致通气量和肺血流量增加，这些变化可促进肺吸收，因此吸入给药时要考虑这些因素。
2. 药物的分布妊娠期孕妇血容量约增加35％～50％，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1，故妊娠期药物分布容积明显增加，血药浓度要低于非妊娠期。
妊娠期白蛋白减少。
妊娠期很多蛋白结合部位被内源性皮质激素和胎盘激素所占据，导致药物与血浆蛋白结合能力下降，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。
体外试验表明妊娠期药物游离型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸等。
3. 药物的代谢妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。
妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。
妊娠哺乳期用药
妊娠期临床合理用药
妊娠期影响药动学的母体生理性改变
生理性指标 心输出量 心率 子宫血流量 肾血流量 肝血流量 血浆容量 血浆蛋白浓度 胃肠张力/运动 肾小球滤过率
改变程度 增加30~50％ 增加20% 增加95% 增加60~80％ 增加75% 增加50% 下降30% 下降30% 增加50%
50年代
➢ 链霉素——导致新生儿听神经损害 ➢ 抗甲状腺药物——导致新生儿甲状腺肿大
60年代 反应停事件（Thaladomide，沙利度 胺）
60年代，西德研制，治疗妊娠反应。效 果很好，在全世界17个国家使用。但不久有
15000名有海豹畸形（Phecomelia）的新生
儿或肢体畸形儿出生。
◆ 4、排泄——经肾排除的药物消除加快 心搏出量和肾血流量增加，肾小球滤过率增加约 50%。如：注射用硫酸镁、地高辛、碳酸锂等 妊娠高血压症：肾功能受影响，药物排泄减慢减少 ，反使药物容易在体内蓄积
（二）药物在胎盘的转运
➢ 在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿 形成一 个生物学和药代动力学的单位。 ➢ 胎盘——是将母体血和胎儿血隔开的屏障
（二）妊娠期用药的临床评价
◆ 2.妊娠期用药原则： ◆ 单药有效则不联合用药 ◆ 有疗效肯定的老药不用尚难确定对胎儿不良影响的新药 ◆ 小剂量有效则避免大剂量 ◆ 早孕期间避免使用C、D类药物 ◆ 如病情急需用对胎儿有危害大的药物， 先终止妊娠再用药
（二）妊娠期用药的临床评价
3.药物对胎儿的不良影响 1）畸形 妊娠早期 ➢ 沙立度胺（反应停）——肢体、耳、内脏畸形 ➢ 雌激素、孕激素和雄激素——性发育异常 ➢ 叶酸拮抗剂如氨基蝶呤，可致颅骨和面部畸形、腭裂 ➢ 烷化剂（氮芥类）——泌尿生殖系异常，指趾畸形 ➢ 抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝药（华法林 ）、酒精等均能引起畸形
孕妇及哺乳期妇女用药
附录四孕妇及哺乳期妇女用药1概述鉴于许多药物可以自由地通过胎盘，故在用药前应考虑以下几点1.1没有任何一种药物对胎儿的发育是绝对安全的1.2只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药，若有可能，在怀孕的前三个月内应避免应用任何药物1.3药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身上的药理作用不同1.4孕期药物代谢比非孕期明显减慢1.5致畸药物如细胞毒性药物，只能给予那些采取可靠避孕措施的育龄妇女1.6有些药物对胎儿的影响比对母亲要长，如氯霉素1.7禁止在孕期试验性用药1.8未在本项目列出的药物并不意味是安全的2按对妊娠的危险性等级的药物分类2.1FDA颁布的药物对妊娠的危害等级标准A级：在有对照组的研究中，妊娠3个月的妇女未见到对胎儿有危害的迹象（并且也没有在其后的6个月有危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的不良影响。
在动物繁殖性研究中发现有副作用，但这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后的6个月的危害性的证据）C级：动物研究证明对胎儿有危害性（致畸或杀死胚胎），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物平行地进行研究。
本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害后，方可应用D级：对胎儿的危害性有明确的证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重疾病，应用其他药物虽然安全但无效，因此需要用此类药物）X级：在动物或人的研究中均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为对人、或对人及动物是有危害性的。
给孕妇应用这类药显然是无益的。
本类药物禁用于妊娠或即将妊娠的患者注：1少数药物的危害级别是由某些专家拟定的，在级别字母后附有“m”2 某些药物，其危害性可因其用药持续时间不同而不同，故标有两个不同的危害性级别。
妊娠及哺乳期妇女的临床用药课件
易通过胎盘的药物，其用药剂量亦应尽可能减少。
• 对所有的育龄妇女谨慎用药，决定用药前应权衡利弊。 • 孕妇用药后应当密切观察胎儿在宫内的发育情况，有
问题时，以便及时采取措施。
• 有关父体用药对胎儿的影响也备受关注。
妊娠及哺乳期妇女的临床用药
孕妇用药原则
中枢抑制，肝损害，戒断综合征 甲磺丁脲 头面部及手指畸形，出血现象 氯磺丙脲
低血糖，死胎
地西泮
肌张力减退
磺胺类
黄疸，核黄疸
吗啡
呼吸抑制，嗜睡，戒断症状
青霉素类
过敏反应
氯丙嗪
视网膜病变
氨基苷类
耳聋，肾损害
阿司匹林 出血倾向
四环素类
骨及牙齿缺陷
吲哚美辛 肺血管病变，发绀
氯霉素
死胎，血小板减少，灰婴综合征
2. 注意孕妇用药的有效性和安全性
抗癫痫药 地高辛 锂盐
妊娠及哺乳期妇女的临床用药
第二节 哺乳期妇女临床用药
母乳喂养的安全性 药物母乳排泄
多数药物能从乳汁排泄，但排出量 一般有限，不超过母亲用药量的1%， 低于乳婴治疗量，不至于对乳婴产生不 良影响。但少数药物排出量较大，如红 霉素、氯霉素、磺胺甲基异恶唑、地西 泮、卡马西平等
常用药物置换胆红素的能力
强
中
吲哚美辛
水杨酸盐
磺胺类
甲磺丁脲
西地兰
磺胺嘧啶
二磷酸钠甲萘醌 山根菜碱
妊娠及哺乳期妇女的临床用药
撤药综合征
乙醇 中效巴比妥 长效巴比妥 苯二氮卓类
1d 1d 3~7d 6h~24d
妊娠及哺乳期妇女的临床用药
对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物
妊娠及哺乳期用药
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哺乳期特点
1、药物可通过血浆一乳汁屏障进入乳汁。连续通过乳汁摄取药物, 可能会对乳儿产生影响和危害；（每日约800毫升
乳汁）
2、影响药物进入乳汁的因素：
•
给药途径
不同途径给药，血中药物达峰值时间不同。乳汁中药物浓度
比血浆中晚30-120分钟
•
药物的PH值
慢、新生儿高胆红素血症、肌张力降低等，孕期及哺乳期应慎用（最低剂量）
巴比妥类(D)：
动物实验表明有致畸性；
孕妇长期大量应用可出现胎儿宫内发育迟缓，新生儿药物撤退综合征，孕
期慎用药
哌替啶B/D
对呼吸抑制作用轻
氯丙嗪（C):对胎儿无影响。可与哌替啶合用
抗抑郁药：多为C\D类药
早孕期用药可能致畸，另可引起体位性低血压，减少子宫的血流灌注。
组的研究中未发现此作用。
1
C类：尚无很好的动物试验或人类的研究，或者动物实验对胎儿有不良作用，但在人类尚缺乏可利用的资料
。很多在妊娠期常用的药物属于此类
D类：已有证据证明对胎儿有危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用。如苯妥英纳、卡马西
平等。
X类：已证明对胎儿的危险明显大于任何益处。如：治疗痤疮的维甲酸（维生素A衍生物） ，可致胎儿中枢
育迟缓及凝血机制异常。
华法令、肝素在哺乳期应用安全
11、降糖药物：
胰岛素：分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响小，孕期首选。降低合并糖尿病孕妇围产儿死亡率
口服降糖药：可通过胎盘，抑制胎儿的胰岛功能，致新生儿低血糖。孕妇禁用
甲苯磺丁脲
苯乙双胍
临床药物治疗学——特殊人群用药
临床药物治疗学——特殊人群用药一、妊娠期妇女用药二、哺乳期妇女用药三、新生儿用药四、儿童用药五、老年人用药一、妊娠期妇女用药（一）妊娠期药动学特点吸收：口服减慢吸入多分布：血药浓度会降低结合：游离增加药效强代谢：廓清减慢易蓄积排泄：侧卧肾脏清除快1.药物的吸收口服减慢，（胃酸少、胃肠运动慢→达峰推迟、生物利用低；早孕呕吐）；吸入多（心排出高，肺通气大，肺容量加）。
【例题】妊娠期口服药物吸收减慢的原因是A.胃酸分泌增加B.胃肠蠕动增加C.生物利用度下降D.消化能力减弱E.食物影响『正确答案』C2.药物的分布——药物分布容积增加——血药浓度会降低——易向胎儿扩散妊娠期孕妇血容量多，血液稀释，故妊娠期药物分布容积明显增加。
妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。
3.药物的代谢——廓清减慢易蓄积妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化；生物转化能力下降，易产生药物蓄积中毒；妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。
药物的代谢部分，在我们教材中给出的结论就是不同药物有不同效果。
但是我们知道药物代谢的主要器官是肝脏。
而肝脏微粒体的细胞色素p-450酶系是肝脏药物代谢的主要酶系统。
那么在妊娠期肝脏酶系统功能发生变化，使肝脏对药物的生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。
另外由于雌激素水平的增加，会使胆汁在肝脏中淤积，导致药物从肝脏廓清减慢。
4.药物的排泄——肾血流量增加、滤过率增加——排得快（侧卧更快）肾排出的药物需加量：硫酸镁、地高辛及碳酸锂【例题】妊娠晚期药物适当的给药方式是A.口服给药B.透皮给药C.静脉给药D.肌肉给药E.皮下给药『正确答案』C（二）药物通过胎盘的影响因素胎盘屏障胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行物质交换。
转运方式：被动转运、主动转运、胞饮作用、膜孔或细胞裂隙通过。
妊娠、哺乳期妇女与安全用药
妊娠、哺乳期妇女与安全用药首都医科大学宣武医院徐燕侠一、妊娠期妇女安全用药（一）、妊娠期用药目的妊娠期用药主要是针对孕妇的治疗需要，对胎儿要考虑的问题是药物可能具有致畸性或其他不良影响。
妊娠期是妇女一生中的特殊时期，应了解这一时期用药的药代动力学特征、药物对胎儿的影响等，为合理用药提供科学依据。
近年来，以胎儿为用药目的的胎儿药物治疗学也得到了较大的发展，包括对梅毒的母婴同治、皮质激素防治呼吸窘迫综合征等。
（二）、妊娠期药代动力学1 、妊娠期母体药代动力学（ 1 ）药物的吸收妊娠时胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使口服药物吸收减慢，达峰时间推后，生物利用度下降。
早孕呕吐也是影响药物吸收的原因。
如需药物快速发挥作用，应当采用注射给药。
妊娠晚期血流动力学发生改变，可能影响皮下或肌肉注射药物的吸收。
（ 2 ）药物的分布妊娠期孕妇血浆容积增加约 50% ，体重平均增长 10 ～ 20kg ，体液总量平均增加 8L ，细胞外液增加约 1.5L 故妊娠期药物分布容积明显增加。
此外，药物还会经胎盘向胎儿分布。
一般而言，用药剂量相同时，孕妇的血药浓度低于非孕妇，这一影响如果没有其他药代动力学变化补偿，则妊娠期药物需要量应高于非妊娠期。
妊娠期虽然生成白蛋白的速度加快，但因血容量增加，使血浆白蛋白浓度降低。
同时，妊娠期很多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据，蛋白结合能力下降，使药物游离部分增多，而药物被肝代谢及肾消除量增多，并能经胎盘输送给胎儿，因而在考虑药物作用时，应兼顾血药浓度及游离型和结合型药物的比例。
试管试验证实，妊娠期药物非结合部分增加的常用药有地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸等。
（ 3 ）药物的消除妊娠期由于激素分泌改变，药物的代谢也会受到影响，这种影响比较复杂。
不同的药物可能产生不同的结果，如代谢增加、降低或不变，但目前尚无定论。
妊娠期肾血流量增加 25% ～ 50% ，肾小球滤过率持续增加 50% ，多种药物尤其是主要经肾排泄的药物消除加快。
妊娠期和哺乳期妇女用药专家讲座
第二节 药品对胎儿影响
（三）影响胎盘对药品转运原因 1、药品脂溶性 2、药品分子量 3、药品解离度 4、药品与蛋白结合率 5、胎盘血流量 （四）胎盘对药品代谢
妊娠期和哺乳期妇女用药专家讲座
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第二节 药品对胎儿影响
二、胎儿药动学特点 （一）胎儿药品吸收 皮肤吸收、羊水肠道循环 （二）胎儿药品分布 1、水溶性分布到脂溶性分布 2、肝脏及中枢药品分布较多 3、快速静注时中枢及心脏分布较多
Байду номын сангаас
妊娠期和哺乳期妇女用药专家讲座
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第二节 药品对胎儿影响
二、胎儿药动学特点 （三）胎儿药品代谢 1、肝脏、胎盘代谢 2、代谢能力低 3、特殊药品代谢：苯妥英钠 （四）胎儿药品排泄 排泄能力弱，易蓄积中毒
妊娠期和哺乳期妇女用药专家讲座
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第二节 药品对胎儿影响
三、药品对胎儿损害
（一）药品对胎儿生长发育迟缓
妊娠期和哺乳期妇女用药专家讲座
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第三节 哺乳期妇女用药
二、哺乳期妇女用药注意 （一）药品对泌乳影响 1、雌激素类药品：小剂量促进、大
剂量抑制 2、类固醇避孕药：抑制 3、多巴胺及其受体激动药：抑制
妊娠期和哺乳期妇女用药专家讲座
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第三节 哺乳期妇女用药
二、哺乳期妇女用药注意 （二）乳汁中药品对胎儿影响 1、严格用药适应征 2、间隔4小时以上 3、监测血药浓度 4、不能明确安全性时应暂停哺乳 5、明确危险性时应暂停哺乳
妊娠期和哺乳期妇女用药专家讲座
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妊娠期和哺乳期妇女用药专家讲座
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第一节 药品对妊娠妇女影响
一、妊娠期药动学特点 （四）药品排泄 2、妊娠晚期则排泄减慢 3、对有肝肠循环药品应尤其注意
孕期、哺乳期用药禁忌与用药指南
孕期、哺乳期用药禁忌与用药指南
1、孕妇的用药指南
（1）妊娠期3个月内的用药指南
一般在妊娠期两个月内是用药最为关键的时刻，假如在这个阶段对药物使用不当就会造成对胎儿的损伤亦或是导致胎儿发育畸形，其原因有很多，主要是药物促使发生基因突变的现象或者是造成染色体畸形等。
必须禁止使用的药物主要有以下这些：抗肿瘤药物、抗生素药物、激素类的药物、抗癫痫以及惊厥的药物、抗过敏性药物、镇静的药物以及抗忧郁的药物等。
（2）妊娠期4-9个月内的用药指南
在此阶段用药对于胎儿的大脑发育、神经发育以及生殖器官的发育都具有严重的影响，并且在生育前的一周用药也需要特别的注意，假如使用不当会造成胎儿在分娩的过程中出现各种不良的反应。
并且在新生儿的出生后期，会出现药物的代谢，但是由于幼儿的代谢不完全性，不能及时有效的将药物排出体外，就会使幼儿产生药物过敏的反应，对于早产儿而言，更是一种巨大的威胁。
必须禁止使用的药物主要有以下这些：能够促进蛋白质合成的药物、四环素类的药物、性激素药物、烟草、降压药物、抗凝药物、磺胺药物、氯霉素以及碘化物等。
遵照医嘱可以使用的药物：维生素类的药物、苯丙胺类药物、麻醉药物、卡那霉素药物、抗甲状腺药、腹泻药、苯妥因纳、利血平、链霉素以及去甲阿米替林等。
2、哺乳期妇女用药
哺乳期妇女用药后，有些药物分布至乳汁，一般药物在乳汁的浓度含量较少，不足用药量的1％～2％，对授乳儿可视为无害。
但是，有些药物从乳汁排出量较大，如红霉素、氯霉素、林可霉素、青霉素类、巴比妥盐、地西泮、水合氯醛、溴化物、卡马西平、甲巯咪唑、环磷酰胺等，这些药物可能对乳儿产生不良反应。
妊娠期与哺乳期妇女合理用药
2018/11/6
二、妊娠期用药注意
基本原则
明确诊断和用药指征 尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，采用 适当剂量、给药途径及给药间隔时间 权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可 能的损害之间的利弊，注意随时调整剂量或及时停 药，甚至先终止妊娠，再用药 尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方
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抗感染药物 强心和抗心律失常药 抗高血压药 抗惊厥药 平喘药 降血糖药 止吐药 肾上腺皮质激素 性激素类药
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抗生素 抗感染 药物
抗真菌药
抗寄生虫病 药
抗病毒药
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抗ห้องสมุดไป่ตู้素
大部分的抗生素属于B类，对胚胎、胎儿的危害小， 可安全应用。
影响胎盘药物转运的因素
药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎 儿血循环。 药物分子的大小 分子量小（250-500）的药物易通过 胎盘。 药物的解离度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。 与蛋白的结合率 负相关 胎盘血流量 分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓
胎盘对药物的代谢
青霉素：B 头孢菌素：B 红霉素：B(替代青霉素耐药) 甲硝唑：B 克林霉素：B 呋喃妥因：B（泌尿道） 抗结核药：乙胺丁醇（B）
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以下抗生素须引起足够重视
喹诺酮（C）：无动物致畸报道，但可影响胎儿软骨发 育 链霉素（ D ）、庆大霉素（ C ）和卡那霉素（ D ）对听 神经有损害； 氯霉素（ C ）：抑制骨髓，大剂量可导致“灰婴综合 征”； 四环素（D）可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓； 呋喃妥因可能导致溶血（孕晚期）； 磺胺类药物（C）：动物致畸、早产儿核黄疸。 抗结核药： 利血平（C）：动物致畸 异烟肼（C）：肝毒性，慎用药
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精期间，男方服用药物可能影响胚胎的质量。
受孕3-12周:药物致畸最敏感时期 器官形成期 胚胎、胎儿各器官处于高度分 化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系 统和器官畸形。 一些微小的畸形往往不被发觉，但会影响机 体的功能。 有些致畸作用是迟发的，如母亲在怀孕期间 服用己烯雌酚，所生下的女孩到青春发育期时 可出现阴道上皮癌。
➢ 血容量增加，皮肤、粘膜给药吸收增加
妊娠期药物的分布
➢妊娠期白蛋白减少，内分泌激素分泌增加，蛋 白结合部位被占据，游离型药物比例增加，使 孕妇药效增高。
➢ 妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化. ➢ 高雌激素水平使胆汁郁积，药物从肝清除
速度减慢.
➢ 孕妇心搏出量和肾血流量增加，肾小球滤 过率增加约50％，主要从尿中排出的药物 从肾排出的过程加快。
80年代后，理性认识 异维A酸，基于应用沙利度胺致畸的经历， 医药界认为适当标明致畸药物将警告人们 勿在孕期使用，这样可有效地防止胎儿暴 露于致畸药物。
人类畸形的原因（％）：Wilson（1972）综合
分析了5次国际讨论会的资料
遗传因素
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血缘遗传
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染色体及基因变异
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环境因素（母体内外环境、胚体微环境） 10
最易受药物影
响，发生严重
畸形。
仍有一些结构 和器官未完全 形成，会造成 某些畸形（腭 和生殖器）。
主要表现为 功能异常或 出生后生存 适应不良。
➢ 胃酸分泌减少，胃排空时间延长、肠蠕动减 弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。
➢ 弱酸性药物口服吸收延缓、减少；弱碱性药 物吸 口服吸收受影响，此两期孕妇不宜口服给药
静脉导管直接连接脐静脉和右心房，药物到 达心脏和中枢神经系统的浓度提高，故对母 体直接快速静脉注射药物时值得注意。 胎儿血浆蛋白含量低于母体，游离型药物比 例较高，易于进入组织。
肝脏 胎盘 肾上腺承担药物的代谢。 ➢ 肝脏代谢
妊娠3月起，胎肝开始具有代谢药物的能 力并逐渐成熟。 ➢ 肝外代谢 胎盘和肾上腺。
量达 1-300mg/日。 ➢ 1953年已有研究证明其无效性。 ➢ 60年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其
子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细 胞癌。 ➢ 1971年FDA禁止使用。
70年代，恐慌 Bendectin：抗组胺药多西拉敏+vitB6 1950～1960年被美国广泛用于孕妇恶心、 呕吐妊娠反应。 20世纪70年代被起诉有致畸性 1982年后从市场上撤回 此后没有一种治疗妊娠反应的药物被美国 FDA批准，以至于因妊娠严重恶心呕吐的 住院率明显上升。 实际上以后证明孕期应用Bendectin并不 增加致畸率。
➢ 胎盘转运 药物的主要吸收方式， 脐Ｖ→肝→胎儿全身→羊水，存在首过效应。
➢ 羊膜转运 药物于羊水中吸收。羊水中蛋白含量 仅为母体的1/10～1/20，游离型药物比例增大， 经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收（妊娠第12周后）， 后者形成药物的羊水肠道循环。
➢ 血循环量对胎儿体内药物分布影响大 肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。有 60%～80%脐静脉血经肝脏，故其药物浓度高. 胎儿血脑屏障发育不全，药物易进入中枢。
➢ 烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的 认识逐渐深化。
➢ 妊娠期中药的应用也存在隐患。
人类对妊娠期用药经历了从毫无认识到 盲目恐惧，再到理性认识的过程 。
60年代之前，人们普遍认为胎盘是 胎儿的天然屏障，妊娠期用药并没 有特殊的考虑。
如反应停事件、己烯雌酚事件。
Thalidomide反应停(沙利度胺) ：瑞士诺华 现用于控制瘤型麻风反应症
物理因素：放射、机械性压迫和损伤
<1
生物因素：感染
2-3
（风疹、巨型细胞病毒，弓形体等）
药物及化学物质
4-5
其他：汹酒、吸烟、缺氧、严重营养不良 1-2
多因素/不明
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如先心病，神经管畸形，面裂等
药物是致畸原，但并非接触药物后一定会致畸。
药物
“全”或“无”的影 是大多数器官 响，即自然流 分化，发育， 产或无影响。 形成的阶段，
➢ 晚期和妊高症患者肾血流量减少，药物排 泄减慢减少，容易在体内蓄积。
➢ 具体情况要综合分析，合理用药
药物在胎盘的转运
➢ 药物在胎盘的转运部位是血管合体膜 (vasculo-syncytical membrane，VSM)
➢ 妊娠晚期VSM厚度仅为妊娠早期的10％左 右, 药物通过VSM 到达胎儿大大增加。
➢ 妊娠11～14周开始胎儿肾有排泄作用，慢。存 在羊水肠道循环。
➢ 通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径。代 谢后极性和水溶性均增大的药物，在胎儿体内 易蓄积。
❖ 妊娠早期用药 ❖ 中期和晚期妊娠用药问题 ❖ 妊娠期用药原则
受精和着床期 : “全”或“无” 在药物的作用下，受损的胚胎往往引起流产。 有些药物在体内潴留时间较长，想怀孕的妇
➢ 镇静、催化剂。50年代末在西德、英国等地开始使用， 孕妇为用药对象之一。
➢ 澳大利亚首先有一组报导，肢体缩短合并或完全缺 失。麦克布雷德 《柳叶刀》
➢ 德国：1959年报告 1例 1960年报告 30例 1961年报告 154例
Diethylstilbestrol DES 己烯雌酚、乙底酚 ➢ 50年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，
妊娠期和哺乳期妇女用药 和药物介绍
➢ 化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期 的使用已发现有致畸形作用。
➢ 妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动 /被动。 据统计 ,孕妇妊娠期间 90 %至少服用过 1种 药 ,40 %至少服用过 1 0种药 ,平均每人用过8种 药 ,而经医师开处方的用药仅占 2 0 %
➢ 简单扩散作用 ➢ 主动转运 ➢ 胞饮作用
➢ 药物的脂溶性 脂溶性高进入。 ➢ 药物分子的大小 分子量小易通过胎盘。 ➢ 药物的离解程度 离子化程度低渗透快。 ➢ 与蛋白的结合力 结合力与通过的药量成
反比。 ➢ 胎盘血流量 血流量大药物多
❖ 药物在胎儿体内的吸收 ❖ 胎儿药物分布 ❖ 胎儿的药物代谢 ❖ 胎儿的药物排泄