麻醉记录单书写规范

麻醉记录单书写规范

除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。因此麻醉记录单的书写要求仔细认真，按规定填写完全麻醉记录单，不能有空格。总住院医师定期进行检查，反馈，病案室定期检查进行反馈。

一.麻醉记录单的基本书写要求

1、及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻

醉小结应在麻醉结束后24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随

访均应随时记录。

2、准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。

3、清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。

4、完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有

空相格项。

二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）

1、一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、

急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。

2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。体温按病情会麻醉需要记录。

3、麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录

在相应时间栏内。

4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸

频率、气道压

力等参数，注明吸氧浓度。

5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。

6、附记此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。

7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉

记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。注明体位及术中变更情况。

8、体位应注明体位及术中变更情况。

三．麻醉记录单第二页（复写页）

背面内容1、麻醉总结

（1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。

（2）麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利。

（3）对血流动力学、复写管理、体液平衡、麻醉深浅、组织氧供等指标的检测，是否应用正确、合理。

（4）术中发生并发症或意外时，要对发生的原因、处理措施及其效果等进行详细的记录、分析和讨论。

（5）病人出手术室的情况，如苏醒程度、气道通畅程度、生命指征等。

（6）交代术后随访须重点注意的事项，如各种插管、止痛泵或某些并发症的防治等。

2、术后随访记录

（1）一般病人要求术后随访 72h，发生并发症时应持续至病人痊愈，并会同手术医师一起进行分析和处理，发生严重并发症时应及时向科主任汇报。

（2）随访时间应根据麻醉方式手术种类及病人术中情况有重点地进行，并作详细记录。特别对并发症出现的时间、程度、采取措施及相应效果等进行详细记载。