中医诊断学 诊断综合应用

2020/3/29
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㈣ 辨证需不断修正和补充
证候有由不典型到典型、由简单到复杂 的过程，再因其它因素的干扰，使证候的临 床表现出现差异。所以辨证，有一个从表到 里、从现象到本质、从感性到理性的认识过 程；所提出的初步证名诊断是一种假说，其 正确与否还有待于验证，故需不断予以修正 和补充完善。如咳嗽，初起由外邪犯肺所致， 病变以肺为中心，病机为肺气不利；若病久 反复发作或治疗不当，可由实转虚，病变渐 累及心、肾等脏。
㈠ 辨病因 ㈡ 辨病位 ㈢ 辨病性
㈣ 辨病机 ㈤ 辨病情 ㈥ 辨病势
㈦ 辨证名
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第三节 辨证与辨病相结合
辨证与辨病是诊断疾病的两种 方法，中医诊断要求进行证名和病 名的双重诊断。通过对病情资料的 分析、判断，将辨证与辨病有机地 结合起来，从而抓住疾病本质。
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判断病情资料的完整和系统性
评价病情资料的准确和客观性 辨别病情资料的主次
分析病情资料的属性
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一、判断病情资料的完整和系统性。
患者的临床症状和体征有表有里， 有全身亦有局部，有单一亦有复合； 其临床表现多种多样，涉及各个方 面，因此病情资料应力求完整而系 统。
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㈢ 首先考虑常见与多发证
常见与多发证是临床上经常见到 的，所以首先考虑常见与多发证的诊断， 这种直接的思维方法可以简化辨证过程中 的复杂性。但是疑难杂证、危急重证等， 则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、 瘀证论治等；对久治不愈的病人，尤应考 虑到罕见证之可能性。一般认为，各辨证 体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳 中风证、卫分证等均为常见、多发证。
• 脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨 证主要适用于内伤杂病的辨证，但 以脏腑辨证为中心；
• 若气血津液病证的表现突出，则与 气血津液辨证相结合；
• 若与经络循行部位的症状关系密切， 则与经络辨证相结合。
• 病因辨证则以辨别六淫、疫疠、七 情等致病因素为主要目的，是以上 各种辨证方法的补充。
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• 评价病情资料的准确和客观与否，还要看病 人是否如实地、准确地反映病情。
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三、辨别病情资料的主次。
主症，多是病人主诉最 明显、最痛苦的不适，是就诊 的主要原因。任何病证都有其 主要症状，是辨病辨证的主要 依据。
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所以在诊法过程中，应及早确定主症并 围绕它进行收集资料，避免漫无边际、毫 无目的地罗列症状；有了主症的病情资料， 才能系统条理、重点突出、主次分明。对 于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性 质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。
又如消瘦可见于许多病证，一般为非 特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原 因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这 时消瘦已不再是非特异资料。
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第二节 辨证思维的方法和步骤
辨证的过程主要是在对感性阶段的 病情资料进行分析的基础上, 在正确的 思维方法指导下, 运用辨证的基本知识, 进行推理活动，求得证名结论。
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㈤ 注意处理各种辨证关系
中医整体观视人为一有机 整体，天人相应、形神合一以及 机体脏腑、气血、经络、内外、 上下相互联系，因此辨证过程中 应注意机体与环境、形与神、局 部与整体等的辨证关系。
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• 总之，辨证应因人、因时、因地 制宜；即在辨证时，不宜只孤立 看到各种病情资料，还必须重视 患者整体情况和不同患者的特点， 且应看到自然环境因素、社会因 素、体质因素、心理因素诸多方 面对病证的影响。
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病情资料的完整和系统性，还反映在人 与自然、社会的关系等方面，故应包括四 时气候、地域水土、生活环境、职业性质、 工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情 志、体质强弱等。诚如《素问·疏五过论》、 《素问·征四失论》所告诫的医生不注意对 病人作全面的了解、尤其是病人的社会生 活和心理状态等而造成的失误。
因此，研究辨证的思维方式，掌握 其基本规律和要求，遵照正确的思维方 法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水 平的重要途径。
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一、辨证的基本原则
辨证的基本原则，是进行辨 证必须遵循的一般性规律，只有这 样才能达到辨证准确，否则就可能 导致辨证的失误。辨证的基本原则， 概括起来有如下五条：
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• 诊断以辨病为先，以病为纲。诊断应把辨病 放在首要位置，因为辨病能抓住辨证的纲领。 辨病在诊断中起着十分重要的作用，可以获 得对疾病的整体认识。
• 辨证是对疾病发生发展中某一阶段病因、病 性、病位等所得出的概括性结论。
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• 八纲辨证是各种辨证的基本纲领，阴阳、 表里、寒热、虚实可以反映证的总体性质 和部位，其它辨证方法均是它的具体化。
• 脏腑辨证是核心，因它是以脏腑理论为基 础，尤其是五脏在人体中具有重要的生理 功能；因此脏腑病证可以反映机体多方面 的病变，其它辨证方法中许多证与脏腑密 切相关，大多要落实在脏腑的病位、病机 上，所以脏腑辨证具有其它辨证方法无法 取代的价值。
是指某一病证在任何情况下都 不可能出现的症状。如果出现，就 可否定该种病证；因此，否定性资 料对于病证的鉴别诊断有一定的意 义。
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㈡ 病情资料属性的变化
病情资料的属性不是一成不变的， 随着疾病的不同阶段而变化。
如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血 痰，是必要性资料；而它对于肺痈病初 期、成痈期则是否定性资料。
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• 灵活地运用各种辨证方法，但并不 是面面俱到。为了避免繁多的辨证 所致的错综复杂以及名实异同的情 况，故在辨证的思维中，应根据具 体病证的特点选择最为适宜的辨证 方法进行辨证。
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四、辨证的具体步骤
辨证的目的是寻找疾病发生发展某一 阶段的病因、病性、病位等，并确定证 名。所以辨证就要探求病因、分清病性、 落实病位等，并最终确定证名；其具体 步骤有如下七个方面：
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㈠ 以主症为中心进行辨证
在诊法过程中，以主症为中心进行收 集病情资料，可使病情资料系统条理、重 点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应 抓主症并以主症为中心进行辨证；若辨不 清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入 岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发 热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等， 主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束 肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、无汗 时，则辨为伤寒表实证。
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• 六经辨证开创了外感热病辨证论 治 的先河，多适用于伤寒，强调寒邪 致病；
• 卫气营血辨证是在六经辨证的基础 上的发展，多适用于温病，强调温 热与湿热之邪为患；
• 三焦辨证则是在卫气营血辨证的基 础上，补充了湿热之邪伤人的内容， 多适用于湿热温病。
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为了使病情资料真实可靠，必须注 意以下几方面：
• 准确地运用每一种诊法，那种“按寸不 及尺，握手不及足”的不认真态度即早 已于张仲景《伤寒论·序》中所批评；
• 防止主观性和片面性，避免先入为主、 主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应 只“问其所需”或“录其所需”，否则不仅 影响病情资料的的完整性，也影响了病 情资料的客观性。
在疾病过程中，主症可能是一个，也可 能是几个，应视具体病情选择。
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四、分析病情资料的属性
对病情资料属性的分析，是 要求对病人出现的症状，包括病人 的自觉症状、体征以及化验、仪器 等检查的异常结果进行判断，为辨 别病证提供依据。
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㈠ 病情资料属性的分类
下篇
诊法与辨证的综合运用
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第十一章 诊断思路与方法
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第一节 病情资料的综合处理
四诊所收集的各种病情资料， 为辨证辨病作准备，是认识病证 的初级阶段。由于病情资料是识 别病证的原始依据，故为了使辨 识病证准确而可靠，对病情资料 的综合处理应注意做到如下四个 方面。
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二、辨证的具体要求 辨证是论治的前提，故要求辨证能
准确地揭示其本质，具体应做到如 下四方面： ㈠ 掌握证的特点，鉴别证间差异 ㈡ 分清证的主次，注意主证转化 ㈢ 详审证候标本，区分先后次序 ㈣ 辨明寒热虚实，识别真假本质
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三、辨证的思维方法
辨证过程中，有分析、判 断、推理的逻辑思维方法的运用， 有辨常见证、疑似证、危急重证 等的思维方法；这些均离不开八 纲辨证、脏腑辨证方法的灵活运 用。
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• 对疑难杂证，常有经验再现、线索 追溯、病因穷举以及试验性治疗等； 有名望的中医之所以对疑难杂证辨 证准确且疗效好，无不与其有丰富 的辨证论治的临床经验有关；故继 承、发掘名老中医的诊治经验，并 在临床中反复实践积累经验，将有 助于辨证水平的提高和思路的拓宽。
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㈡ 诸种辨证的灵活运用
在长期的医疗实践中，中医理论不 断发展，对辨证的认识也不断深入， 逐渐创立出行之有效的各种辨证方法， 包括八纲辨证、病因辨证、气血津液 辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营 血辨证和三焦辨证等，它们各具特点， 各有侧重，相互补充而不能相互取代， 形成了辨证体系的纵横交叉的网络， 故要求将这些辨证方法灵活运用。
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