手功能康复

是手做各种动作前的预备姿势，能发挥 最 大 功 能 的 位 置 ； 碗 关 节 背 屈 20º～ 25º， 尺 偏 10º； 拇 指 充 分 外 展 ， 各 指 分 开 ， MP屈30º～45º，PIP屈60º～80º，DIP屈 10º～15º，犹如握玻璃杯姿势。
4．手的基本动作
分精密抓握、力性抓握、非抓握三类。 精密抓握：如捏、拈、挟、撮等动作， 必须有拇指和示中指相对的动作。力性 抓握：如握、提、钩等动作，必须有手 指屈曲动作，2、3指是基本的，紧握时 必须有4、5指参加。非抓握：如推、托、 戳、搅、掀等动作，其特点是手指向外 的动作。
（2） 术后6～8周：在掌指关节屈曲位无阻
力屈伸近侧指间关节，不练习时仍使用伸制夹 板。
（3） 术后8～10周：增加主动屈伸练习，
开始用柔和的动力性夹板以被动屈曲近侧指间 关节。
（4）
术后10～12周：用主动和被动运动
和夹板等方法，以恢复关节活动范围，有时需
医生指导6～9个月。
3．Ⅴ、Ⅵ区损伤
手的背侧感觉丧失对功能影响不大；手 的掌侧感觉完全丧失，等于丧失该手 50%功能；纵向型感觉丧失，拇、小指 失能尺侧占40%，桡侧占60%；如小指 尺侧感觉丧失，其手的失能指数为3%， 因小指功能为全手的10%，感觉站50%， 尺侧又占60%。
表5-3 手的活动度残疾等级评定参考标准
二、手外伤的康复治疗
一、受功能及伤残的评定
（一） 手的功能解剖特点 人类的手不仅能劳动、操作、创造世界、
还能表达感情、交流思想，代替眼和口 的部分功能。手之所以具有万能的作用 是由于神经丰富、结构精细、功能复杂， 其功能是经过不断地训练和学习所形成 的。在评价时必须熟知以下内容：
1．手的解剖结构精细 手只占人体表面积 2.5%，但内有27块骨骼，17个活动的关节面， 19块肌肉，24根来自前臂的肌腱，在桡、正中、 尺神经支配下构成灵活的动力系统。
（1）
术后3～4周内：制动腕背屈30°，
诸掌指关节伸0°，近侧指间关节自由活动。
（2） 术后4～5周：：开始伸肌腱活动，先 屈掌指关节，然后依次增加伸掌指关节，内收 外展手指，屈腕并伸指。
（3） 术后6～7周：练习屈腕很屈指，手指 挠橡皮圈外展及胶泥作业。
（4） 术后7～8周：去除保护性夹板。
（5） 书后8～12周：逐渐增强训练的阻力， 并准备恢复工作。
Ⅶ区损伤
（1） 术后第4周：主动伸腕练习应当 谨慎。
（2） 术后5～6周：可以分别进行桡 偏背屈腕以分别训练桡侧与尺侧伸腕肌。
（3） 保护性夹板持续使用6～8周。
（四） 感觉训练
1． 保护觉的训练 包括针刺觉、深 压觉、冷热觉，训练目的不是恢复保护 觉，而是教会病人带偿的能力。
2． 定位觉的训练 患者恢复针刺觉 的深压觉时开始，治疗师用指尖或橡皮 头敲击患者掌侧，令患者闭眼用健手示 指指出敲击的部位，回答有误时令患者 睁眼学习，如此反复进行。
3． 形状觉的训练 令患者闭眼接触 不同大小、形状的木块并描述比较之， 回答有误后则睁眼再感觉一次，如此反 复进行。进一步可辨别异形物体很生活 中的实物。
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（3） 腕中立位及掌指关节最大屈曲位练习 伸指一次。
3、 中期（术后6～8周）
（1） 作腕背夹板，改用腕支具，使掌指关 节充分活动。
（2） 三种位置的主动肌腱滑动练习。
（3） 轻微ADL练习，如撕报纸、擦玻璃、 砂磨。
（4） 钟。
木工作业，每日2～3次，每次15分
（5） 防治屈肌腱粘连可用铝夹板伸展矫形 器或动力伸展夹板，被动运动掌指关节。
使腕处于屈30°位，掌指关节屈70°位，指间 关节伸展位。用橡皮条牵引个指末节或指甲， 使指维持伸展状态，防止屈曲挛缩。 （2） 轻柔、被动屈曲远侧和近侧指间关节： 每日4次，每次5遍。但不主动屈曲，也不被动 伸展，但可主动伸指。
2、 早中期术后4～6周）
（1） 动力夹板牵引如前。
（2） 被动屈曲个掌指和指间关节：每日次， 每次10遍。主动练习三种方式握拳。最好将诸 指用胶布套在一起，是健指带动患指活动。被 动屈指位行伸腕练习。指、腕不能同时伸展。
适应上述刺激后增加刺激物的
粗糙程度如绒布、粗布、麻布等；
（五） 反射性交感神经营养不良
此反应可分为三个阶段：
1．
第一阶段（前3个月） 表现为严重灼
痛、水肿、关节强直、发热、指甲生长加快、
毛发生长加快、多汗、血管舒缩紊乱、骨质疏
松。
2．
第2阶段（3～9个月）表现为畏寒、
疼痛、水肿变硬、关节强直、毛发脱落和指甲、
（2） 书后6～8周：开始轻柔、无阻力的屈 远侧指间关节练习，允许屈曲25°～40°，不 练习时仍以夹板固定保护。
（3） 术后8～12周：间断性去除保护性夹 板，开始按摩、握拳等功能练习，并开始感觉 训练。
．Ⅲ、Ⅳ区损伤 伸肌腱在近侧指间关节处离 断，无论手术或保守治疗均如下：
（1） 术后1～6周：近侧指间关节夹板固定 于伸直位，远侧指间关节自由活动。
（3）手有两个横弓：远排腕骨弧形排列形成 的横弓，其高度基本不变；5个掌骨头形成横 弓，其高度随手指屈、伸增减，能适应物体形 状。
（4）手的纵弓：有腕骨、掌骨及指骨构成， 凹面在掌侧，关键点在MP关节，此点任何肌 力不平衡时均会干扰弓的凹面弧度。最重要的 是中示指列的纵弓，有助于与拇指形成对指。
3． 尽早开始患手的有规律的、轻柔的、主动和 被动运动或按摩，但切不可强行矫正关节活动范 围的被动运动。因此，物理治疗师很作业治疗师 的一对一的指导十分重要。任何治疗均需避免疼 痛。
4． 良好的姿势与夹板，防止压迫静脉防碍回流， 有水肿时应使患手24小时上举，并辅以手按摩。
5． 温度不太高的热疗有益。
皮肤与皮下脂肪萎缩、血管痉挛、骨质疏松明
显。
3．
第3阶段（9～11个月）表现为肌肉萎
缩，疼痛可能消失，一致性严重骨质疏松、血
管萎缩，手干燥，关节挛缩。
并发症的治疗原则是：
1． 密切观察，及早治疗，第一期及时治疗有可 能效果极佳，第三期往往行关节手术。
2． 止痛是首要任务，可以采用TENS，也可采 用星状神经节组阻滞与切除或药物止痛。
5．手适应抓握的解剖特征
（1）手掌皮肤有较厚的角质层和皮下脂肪层 能保护深层组织，有垂直的纤维间隔连接皮肤 和深层组织以避免皮肤在抓握中滑动和发挥精 确的定位功能，关节附近皮肤有许多纹理，分 别适应各关节活动。
（2）指列：五指并列，从功能上分3列：拇指 列—其碗掌关节为鞍状，第1掌骨和第2掌骨距 离较大，拇指活动灵活，是精密抓握的主体； 中间列—由示、中指组成，其碗掌关节基本不 动，是手活动的功能轴。内侧列—由环、小指 组成，其碗掌关节有一定活动度，掌握时不可 缺少。各指伸直外展时指列呈放射状排列，各 轴线在第3掌骨基部交叉，手指屈曲时轴线集 中于舟骨。
术后处理如下：
1．
术后1～7天 在门诊治疗师指导下进
行下列活动：分别轻柔、被动屈曲远侧指间关
节、近侧指间关节、掌指关节；主动屈曲上述
关节；在屈腕和掌指关节下，轻柔、被动伸展
近侧指间关节；主动伸展上述关节；被动握拳，
即健手帮助患手握拳，同时尽可能主动握拳。
以上练习在无菌条件下进行。必须时用止痛药。
1．
织物觉的训练 开始让患者触摸
粗细相差极大的砂纸，然后学习辨别粗细
差别较小的砂纸。继而辨别不同的织物如
毛皮、丝织品、羊毛、塑料等等。
2．
脱敏训练 手外伤后常因神经病
变而触觉过敏，宜用脱敏治疗。
（1）
用毛（棉）线轻轻摩擦过敏区
10分钟，或至皮肤麻木无感觉；（2） 1小时后重复此操作；
（3）
2．手的休息位 手在自然静止状态为半握拳 姿势；腕关节背屈 10º～15º，轻度尺偏；拇指 轻度外展，指腹接近或触及示指远侧指间关节 （DIP）桡侧缘，掌指关节（MP）和指间关节 （IP）呈半屈位；示指屈曲度较小，其余3指 越向小指屈曲越大；此时手部各组织肌肉张力 呈相对平衡状态。
3．手的功能位
4、 后期（术后8～12周） 可以继续使 用防止爪形手的夹板。着重进行恢复力 量的练习，包括木工作业如砂磨，家务 作业和模拟职业作业，准备重返工作岗 位。必要时行支具使用训练。
（三） 伸肌腱修复术后
．Ⅰ和Ⅱ区损伤 为跨过远侧指间关节的伸肌 腱损伤，无论手术或保守治疗，其康复治疗如 下：
（1） 术后1～6周：远指间关节的伸侧或屈 侧夹板固定于伸直位，近侧指间关节自由屈伸 以防关节强直。
此外患者还应在家进行同样的除握拳外的练习，
每小时10遍。
2． 习。
术后2～3周 进行轻微的ADL练
3．
术后4～6周 开始抓握力量练习，
如马赛克和轻木工作业。
4． 习。
术后6～8周 进行木刻等阻力练
5． 8～12周 恢复工作。
6、 屈肌练习有三种方式，应分别进行：
（1）钩拳：掌指关节和近侧指间关节 伸展，远侧指关节屈曲，主要使指深屈 肌腱滑动。指深屈肌腱和指浅屈肌腱相 对滑动最大达11mm.
(2)直拳：掌指关节和近侧指关节屈曲， 远侧指关节伸展，指浅屈肌相对于骨的 滑动范围最大。
（3） 完全握拳：腕关节处于中立位 而完全握拳时，指深屈肌相对于骨的滑 动最大，可达34mm。每日至少练习3次， 每次10遍。
（二） 屈肌腱修复术后
1． 早期（术后1～4周） （1） 动力夹板：在前臂和手的背置夹板，
（5）手的斜弓：是拇指对掌时与其他指列形 成的弓，与掌中几条皮纹方向一致，在充分抓 握圆柱物时，此弓引起重要作用。
6．手有丰富的神经纤维和感受器
有髓纤维多于无髓纤维，轴索与感受器 比例为1:1左右，因此，感受野小、分辨 力强。手在运动中不停的反馈信息，将 感知的质地、形状、温度、压力、干湿 度等信息传到大脑，经分析，整理成各 种体验，并随之为此手在皮层的代表区 域较其他器官大得多