腹泻的鉴别与处理

（六） 与旅居环境相关的腹 泻
旅游者腹泻：易发生在旅游者中的急性腹泻， 可由多种致病微生物所致，常见的病因是病 毒或产生肠毒素的大肠杆菌类微生物。 ① 轮 状病毒、诺沃克病毒、肠道腺病毒等引起的 腹泻，起病急、排泄量大、多为水样便，显 微镜检很少有炎症细胞；②O157：H7株大肠 杆菌性肠炎，起病急，腹部剧烈的痉挛性疼 痛、恶心、呕吐，数小时后出现水样腹泻， 1~2日内发展为血性腹泻。周围血白细胞计数 和中性粒细胞比例轻度升高；
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霍乱
霍乱是由霍乱孤菌所致的烈性肠道传染病， 目前引起流行的主要有霍乱弧菌的古典生物 型、Eltor生物型和O139型。 ①大多数病人以急剧腹泻、呕吐起病，腹泻 为无痛性，排便后自觉轻快感。大便量多， 每次可＞1000ml,每日10余次,甚至难以计数;② 大便初始为泥浆样或水样,尚有粪质,迅速成为 无色透明水样或米泔水样,无粪臭,可含大量片 状黏液.重症病人则大便呈清水样或米泔水样;
与进食的相关性
由于腹泻产生的机制不同，进食后对腹 泻的影响也有异。进食后即腹泻，提示 肠道分泌过多或有渗出存在；禁食后腹 泻停止则多为渗透性腹泻；空腹仍顽固 性腹泻多为分泌性腹泻。
1．肠结核 肠结核是消化系统结核中最常见者，好发于 回盲部以及与其相邻的结肠和小肠等部位。 ① 起病缓慢，溃疡型多伴有全身中毒症状， 贫血、营养不良等亦常见；②常见的症状有 腹痛、腹胀、胃纳减退、腹部包块以及大便 习惯的改变等；③由于炎症和溃疡的刺激常 出现腹泻，尤其进食后发生。每日排便3~4次， 为糊状便、不含黏液和脓血。部分病人出现 腹泻和便秘交替现象。
糖尿病 ：其发生腹泻或脂肪泻的原因主要有： ①胰腺的外分泌功能不足；②近端小肠的细 菌异常生长；③合并机会感染而发生腹泻； ④糖尿病本身在未能很好控制而产生糖悄病 腹泻。 ①在青年型糖尿病症状严重而难以控制者多 见；②有自主神经病变的体症，包括体位性 低血压、脱水症、膀胱功能障碍等，也可出 现末梢血管和末梢神经病；③肠道吸收功能 的检测均正常。
腹泻的鉴别与处理
¨安徽省亳州市人民医院 ¨急诊科 吴广福 ¨Wugfu@sohu.com
概念
腹泻指大便水分增加，常伴有大便次数 增加。正常人大便次数一般为每周3次 或一日3次，每日大便小于200g，含水 量为60~80%。当大便稀薄（含水量超过 85%）且次数增加（每日超过3次），排 便量增加超过200g，称为腹泻。
②初期腹泻为大量水样便，12~24小时 后转为血便或脓血黏液便，伴有斑块状 或条状伪膜；③腹泻常伴有下腹部的痉 挛性腹痛、发热（37~40℃）、脱水、 虚弱、电解质紊乱，甚至败血症和休克 等；④乙状结肠镜检有特征性病变，可 见多发性的灰白或黄色小斑附于肠黏膜 的表面，邻近肠黏膜则水肿、充血、糜 烂 ① 及血管模糊不清。
应用免疫抑制剂的腹泻：长期使用糖皮质激 素、免疫抑制剂和肿瘤化疗药物的病人，常 伴有免疫功能低下或缺陷，易发生各种机会 感染，真菌感染便是其常见的临床类型之一。 ①消化道的真菌感染以白色念珠菌为多，可 发生于消化道的各部位，如口腔、食管、胃 肠道等；②成人的念珠菌性胃肠道感染症状 轻微，主要为轻度腹泻，可伴有腹痛、腹胀 和血便；③儿童表现为腹泻、腹胀和腹痛， 大便为稀薄黏液便或绿便、血便。

③病人可因大量水和电解质丢失,出现 脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，甚 至出现循环衰竭、尿毒症等；④大便镜 检可见黏液、少许红细胞和白细胞。粪 便涂片染色可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。 新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可 见运动活泼呈穿梭状的弧菌。
（二）有异常饮食史所致腹泻
生物毒素中毒 ：多种生物毒素，如发芽的马 铃薯、桐油、火麻仁、白果、毒蕈、刀豆蛋 白、河豚及鱼胆等食用后，均可引起急性腹 泻。 ①通常可追溯明确的可疑毒素接触史；②起 病急剧，不同的毒素中毒可出现相应的靶器 官、系统受损害症状和体征，同时伴有的腹 泻多为黏液稀便或水样便；③严重者可发生 重要脏器功能受损或衰竭，病情急骤凶险， 易危及生命。
排泄量与疾病的关系
引起腹泻的病变部位的不同，对粪便排 泄量的影响也有异。。通常病变部位越 低，每日粪便的排泄量越少，而病变部 位越高，粪便的排泄量则较多。如24小 时的腹泻粪便量﹤300g，且粪便含有黏 液和脓血，常见于结肠远端或直肠的病 变；24小时的腹泻粪便量﹥300g，粪便 呈水样或稀糊样便，多为小肠与右半结 肠病变所致。
成人乳糖酶缺乏症：可为原发性或继发 性乳糖酶缺乏，后者多与一些胃肠疾病 相关，如肠道的病毒或细菌感染、溃疡 性结肠炎等。 ①病人不能耐受乳制品，食用乳类食品 或奶糖后则出现腹痛、腹胀和腹泻；② 可以食用酸奶制品，因酸奶中含有细菌 所产生的乳糖酶。
（四） 与腹泻相关的全身性 疾病
甲状腺功能亢进症：① 具有甲状腺功 能亢进的临床表现；②腹泻多与病人进 食大量脂肪，并伴有胃排空及肠道通过 过快有关，故多为脂肪泻伴轻至中度低 蛋白血症；③甲状腺功能亢进好转后， 腹泻常可以缓解。
抗生素相关性腹泻：长期大量广谱抗生素的 使用，可造成机体生态平衡的失常，产生多 种机会性或内源性感染，抗生素相关性腹泻 和假膜性肠炎便是常见的表现。 ①假膜性肠炎是由艰难梭状芽孢杆菌产生的 肠毒素和细胞毒素所致，腹泻多发生于抗生 素应用后1~2周或刚用完抗生素后，其诱发因 素有肠外科手术、肠梗阻、尿毒症、肠缺血 等；
艾迪生（Addison）病 ： ①是Addison病 的主要症状，一般在应激时最为明显。 皮肤色素沉着过多是最突出的体征；② 胃肠功能紊乱多见，轻者可为食欲减退 伴体重减轻，重者出现恶心、呕吐、腹 泻及不明原因的腹痛。易伴有味觉、嗅 觉和听觉等感觉过敏；③腹泻多由于吸 收不良所致，故常为脂肪泻，使用糖皮 质激素可得以纠正。
腹泻与便秘交替
结肠憩室炎或憩室病 ① 反复左下腹绞痛，肛门排气或排便 的腹痛可以缓解；②腹泻和便秘交替发 作；③疼痛发作时，病人可有乙状结肠 部位的压痛，无反跳痛和肌紧张；④发 生憩室炎时，可出现发热、周围白细胞 计数升高以及腹膜炎的表现。
结肠癌 发病年龄多在40岁以上；②右半结肠病 变可出现腹痛、腹泻、消瘦、贫血及低 热等症状；③X线钡灌肠表现肠腔内有 息肉样溃疡、边缘隆起、肠腔狭窄梗阻。
① 病人有共食污染食物、同时发病并具 有同样的胃肠炎症状；②发病集中，多 以暴发或集体发作的形式出现，病情的 轻重与进食量和机体的抵抗力有关，进 食多者则病情较重；③有明显的季节性， 以夏秋季节较多；④潜伏期及病程均较 短。多数病人呈自限性病程经过。
2 细菌性痢疾
由志贺菌属痢疾杆菌引起的肠道传染病，以结 肠的化脓性炎症为主要病变，以腹痛、腹泻、 里急后重和脓血便为主要症状。 ①病急，畏 寒、发热伴有毒血症状，严重者出现持续高 热（婴幼儿体温可达40~41℃）、神志模糊， 甚至休克和呼吸衰竭；②早期有恶心、呕吐。 继之出现阵发痉挛性腹痛、腹泻，腹泻次数 可多达40余次/d，伴有里急后重；③大便的特 征是少量粪质中带有血液、黏液和脓液。显 微镜下见大量脓细胞、红细胞，可见到吞噬 细胞；④腹部压痛以左下腹为著。
（五）有相关用药病史
药物自身致泻作用：多种药物在治疗剂量也 有引起腹泻的作用,如垂体后叶素、新斯的明、 利舍平（利血平）、西沙必利、环丙沙星、 头孢地嗪、甘露醇及乳果糖等。 ①病人具有 需使用致泻药物的原发病，腹泻的发生及服 药史有明显的相关性；②腹泻为肠道的非炎 症性反应所致，粪便呈稀水便或黏液稀便， 显微镜检白细胞少；③停止使用相关药物后， 腹泻自行缓解。
③空肠弯曲菌性腹泻起病稍缓，发热、间歇 性腹部绞痛、腹泻，大便为水样或黏液性， 量多、有恶臭，严重者出现脓血便或血便。 疟疾（胃肠型）： ① 有疟疾的畏寒、寒战、高热的典型发作； ②因肠道黏膜的充血、水肿和坏死脱落而出 现腹泻，每日数十次，大便初为黏液水样， 后有血便、柏油样大便；③腹痛以下腹部为 主，可有全腹痛、但腹部的压痛不明显；④ 严重者可发生休克、肾功能衰竭。
化学毒物中毒：主要见于有机磷、锌和 砷等中毒。① 有化学毒物的接触史， 进入人体的方式可以是消化道摄入、呼 吸道吸入或皮肤黏膜接触等；②特征性 的靶器官受损害的表现，如急性砷中毒 可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，心动 过速及呼吸困难，急性肾衰竭常见，肯 常致命。
（三） 与特定饮食相关的腹 泻
过敏性胃肠炎 ：病人由于对某种特定的食物 成分产生变态反应而想起腹泻，其胃肠道症 状可是惟一的表现，或作为全身反应的一部 分。 ① 起病急剧，进食特定食物后出现痉挛性腹 痛、腹泻；②大便多为水样便，或伴有黏液 稀便；③停止进食可疑食物后，随致敏食物 的排出，症状可迅速得到缓解。再次进食同 种食物可快速诱发类似症状；④部分病人可 伴有荨麻疹、关节肿痛等；⑤抗过敏治疗有 缓解症状作用。
假性腹泻：仅ห้องสมุดไป่ตู้大便次数增加，而大便 量及含水量不增加，通常见于胃肠功能 紊乱或肛门直肠疾病。 大便失禁：不自主排便，见于神经肌肉 疾病或盆底疾病。
分类
急性腹泻：腹泻在3周以内。 慢性腹泻：腹泻超过3周。
病因
感染性腹泻 非感染性腹泻
诊断
腹泻的诊断从以下四个方面：1 腹泻的 相关病史；2 腹泻的起病特点及病程经 过；3 腹泻的伴随症状和体征；4 腹泻 的大便性状。
类癌综合征：类癌是最常见的胃肠道的内分 泌肿瘤，临床表现可由肿瘤侵犯或生长的直 接作用以及肿瘤分泌激素所致。 ① 皮肤潮红、腹泻和心脏瓣膜病变是类癌最 常见的三联征；②腹泻最多见是由于混合分 泌的几种激素而引起胃肠高动力状态，病人 表现大量水样便，并不因禁食而使症状缓解； ③使用抗5-羟色胺药物可使腹泻缓解。
一、腹泻的相关病史
腹泻的相关病史资料收信主要包括：① 病人的既往健康状况、医疗诊治史及大 便习惯等；②病人的生活旅居和工作环 境，查明腹泻病的流行状况；③病人的 饮食习惯及与腹泻病的相关性；④病人 腹泻前的用药情况。
（一） 有不洁饮食史的腹泻 健康人突发腹泻多为感染性腹泻，常伴有不 洁饮食史。1． 细菌性食物中毒 引起细菌性食物中毒的细菌很多，较为常见 的为沙门菌属、副溶血弧菌、变形杆菌、葡 萄球菌、肠毒素性大肠杆菌、蜡样芽孢杆菌 等。由细菌侵袭产生腹泻，并能传染他人的 食物中毒称为“传染性食物中毒”；餐后12 小时内发生腹泻的食物中毒，多因食入的细 菌毒素所致，无传染性，又称为“非传染性 食物中毒”。
二、腹泻的发作特点及疾病的 病程经过
① 腹泻发作的时间规律； ②腹泻发作的特点； ③腹泻发作的频率。
腹泻发作有时间规律
1．肠易激惹综合征 ① 可伴有痉挛性腹痛；③腹泻持续数月后， 能自行消失一段时间。病程可迁延数月至数 年；④腹部检查左下腹可触及充满粪便、有 压痛的乙状结肠，而腹肌平软。 多见于年轻人和中年人，女性与男性发病比 为2：1；②间断性出现水样腹泻，常在清晨 或早餐后腹泻加重，夜间腹泻很少见。排泄 3~4次含大量黏液稀便后，病人其余时间均感 觉正常。有些病人则排泄“铅笔样”糊状便。
腹泻时可伴有痉挛性腹痛；③腹泻持续 数月后，能自行消失一段时间。病程可 迁延数月至数年；④腹部检查左下腹可 触及充满粪便、有压痛的乙状结肠，而 腹肌平软。
2 肠道功能紊乱 ① 临床表现多样性，可表现为无规律 性的腹痛、腹泻或便秘，或大便干稀交 替；②症状发作和加重易受精神因素的 影响明显；③可同时伴有其他的神经官 能症的表现。
三、腹泻的伴随症状
腹泻的伴随症状的仔细询问和细致观察， 常成为腹泻病变部位的重要线索和病因 的指示剂。诊断程序一般分为：①腹泻 是否伴有发热，感染性腹泻多以发热为 先，腹泻随后；②有无腹痛、腹痛的部 位及性质；③是否同时存在呕吐、呕吐 物的性质和量；④其他相关的症状和体 征，如消瘦、过敏性哮喘等。