超声引导下前列腺穿刺临床实践
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6
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征
中国穿刺活检患者特征
(较欧美国家) • PSA高 • 前列腺体积小 • Gleason评分高 • 阳性率低
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
禁忌证：
1. 处于急性感染期、发热期 2. 有高血压危象 3. 处于心脏功能不全失代偿期 4. 有严重出血倾向的疾病 5. 处于糖尿病血糖不稳定期 6. 有严重的内、外痔，肛周或直肠病变
实践 （矢状面）
4
3 1
2
3
19
实践 （矢状面）
4
源自文库3 1
2
20
实践 （水平面）
分析各穿刺方案的 肿瘤检出率
•结论：12针 vs. 6针提高肿瘤检出率 12针 vs 6针未显著增加并发症
8
Eichler K, et al. J Urol 2006; 175(5):1605-1612.
TRUS经会阴及经直肠穿刺
目的：评估TRUS12针系统穿刺经会阴及经直肠方式的不同
N=200 入组标准： • PSA>4ng/ml • 和/或DRE异常 • 和/或TRUS阳性发现
结论
•经会阴及经直肠穿刺总检出率相似 •两种方式阳性针率
经直肠穿刺总体阳性针率高于经会阴穿刺 当PSA处于灰区，经会阴穿刺阳性针率高于经直肠，尤其是移行区的前列腺 •两种进针方式并发症无差异
10
穿刺活检的并发症
并发症 血精 血尿 >1天 直肠出血<2天 前列腺炎 发热 38.5°C 附睾炎 直肠出血>2天+/-外科干预 尿储留 其他需要住院指教的并发症
如1.Ch何en R提, et a高l. Asi前an Jo列urna腺l of 癌Urolo的gy 2早014;1期:15e诊29. 断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题
2.叶定伟，朱耀；中国前列腺癌的流行病学概述和启示；中华外科杂志2015年4月第53卷第4期
4
我国前列腺癌穿刺现状
•穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准
发生的患者比例% 37.4 14.5 2.2 1.0 0.8 0.7 0.7 0.2 0.3
• 血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针刺破尿道或膀胱引起，术前停用抗凝药物，术中避开尿道和 膀胱可减少发生，严重血尿可留置三腔导尿管牵引压迫止血
• 血便：发生率较低，由穿刺针损伤直肠粘膜引起，术中可压迫止血点止血 • 感染：严重感染多及喹诺酮类药物耐药有关，如无法控制应及时行细菌培养并调整抗菌药物
•TRUS下穿刺使用广泛，但尚未普及
•III/II级医院：1800+/6700+ III级：95%可行前列腺穿刺
• 60%无固定人员 • 32%的医院没有按照指南推荐的指征进行穿刺 • 12%盲穿 • 16%不足10针 II级医院进行B超引导下穿刺：＜20%
•基于影像学技术的靶向穿刺因硬件和技术限制推广难度大
• 麻醉
14
麻醉
•经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同 •通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受 •超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择
• 效果优于经直肠灌注局麻药物
15
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
穿刺位点的分布
16
实践(我科超声)
17
实践(两个面)
18
如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题 3
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
中国前列腺癌前诊列断时腺以癌中流晚期行患病者学为主
前列腺癌诊断时分期分布---中国过去6年数据
美国SEER数据库 2004-2010年资料 显示，局限性前列 腺癌病例占比
➢美国=81% ➢日本=50% ➢中国≈33%
超声引导下前列腺穿刺临床实践
• 目录
• 超声引导下前列腺穿刺现状 • 我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践 • 一些新知识
2
前列腺癌中国现状
• 前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异 • 在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家 • 中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势 • 多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家
7
穿刺活检的针数选择
1989年Hodges提出的6针系统穿刺法阳性率较低，不推荐 为初次穿刺的首选
纳入自1980年后的临床研究meta分析
N=20698 共87项研究 • 临床和统计学专家回顾分析 • 包括PSA升高和/或DRE阳性
结果的可疑PC患者
80项序贯研究 N=19307
7项随机研究 N=1391
分层因素： • PSA • PSAD • DRE结果 • TRUS结果
TRUS引导穿刺
N=100 经会阴12针穿刺 R
N=100 经直肠12针穿刺
研究终点： • 肿瘤检出率 • 阳性针数率 • 穿刺并发症
9
Takenaka A, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis 2008; 11(2):134-138.
•国内缺乏统一的前列腺穿刺活检技术规范
•我国前列腺癌确诊滞后
5
前列腺初次穿刺指征
2016年前列腺癌穿刺中国专家共识 建议的前列腺穿刺指征包括： 1. 直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节, 任何PSA 值 2. 经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA 值 3. PSA＞10μg/L 4. PSA 4~10μg/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑
• 穿刺术前常规检查 • 预防性抗生素的应用：首选喹诺酮类抗生素；单次应用及用药1～3d的效果相当。 • 肠道准备：建议穿刺前碘伏清洁肠道 • 围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重
出血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。 • 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3～5d • 氯吡格雷应停用7d • 噻氯匹定应停用14d • 双香豆素建议停用4～5d
2015 EAU Guidelines on Prostate Cancer.
11
中国前列腺癌穿刺共识 2016 in press.
• 目录
• 超声引导下前列腺穿刺现状 • 我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践 • 一些新知识
12
知识转化为实践技能？
13
超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征
中国穿刺活检患者特征
(较欧美国家) • PSA高 • 前列腺体积小 • Gleason评分高 • 阳性率低
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
禁忌证：
1. 处于急性感染期、发热期 2. 有高血压危象 3. 处于心脏功能不全失代偿期 4. 有严重出血倾向的疾病 5. 处于糖尿病血糖不稳定期 6. 有严重的内、外痔，肛周或直肠病变
实践 （矢状面）
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实践 （矢状面）
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源自文库3 1
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实践 （水平面）
分析各穿刺方案的 肿瘤检出率
•结论：12针 vs. 6针提高肿瘤检出率 12针 vs 6针未显著增加并发症
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Eichler K, et al. J Urol 2006; 175(5):1605-1612.
TRUS经会阴及经直肠穿刺
目的：评估TRUS12针系统穿刺经会阴及经直肠方式的不同
N=200 入组标准： • PSA>4ng/ml • 和/或DRE异常 • 和/或TRUS阳性发现
结论
•经会阴及经直肠穿刺总检出率相似 •两种方式阳性针率
经直肠穿刺总体阳性针率高于经会阴穿刺 当PSA处于灰区，经会阴穿刺阳性针率高于经直肠，尤其是移行区的前列腺 •两种进针方式并发症无差异
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穿刺活检的并发症
并发症 血精 血尿 >1天 直肠出血<2天 前列腺炎 发热 38.5°C 附睾炎 直肠出血>2天+/-外科干预 尿储留 其他需要住院指教的并发症
如1.Ch何en R提, et a高l. Asi前an Jo列urna腺l of 癌Urolo的gy 2早014;1期:15e诊29. 断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题
2.叶定伟，朱耀；中国前列腺癌的流行病学概述和启示；中华外科杂志2015年4月第53卷第4期
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我国前列腺癌穿刺现状
•穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准
发生的患者比例% 37.4 14.5 2.2 1.0 0.8 0.7 0.7 0.2 0.3
• 血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针刺破尿道或膀胱引起，术前停用抗凝药物，术中避开尿道和 膀胱可减少发生，严重血尿可留置三腔导尿管牵引压迫止血
• 血便：发生率较低，由穿刺针损伤直肠粘膜引起，术中可压迫止血点止血 • 感染：严重感染多及喹诺酮类药物耐药有关，如无法控制应及时行细菌培养并调整抗菌药物
•TRUS下穿刺使用广泛，但尚未普及
•III/II级医院：1800+/6700+ III级：95%可行前列腺穿刺
• 60%无固定人员 • 32%的医院没有按照指南推荐的指征进行穿刺 • 12%盲穿 • 16%不足10针 II级医院进行B超引导下穿刺：＜20%
•基于影像学技术的靶向穿刺因硬件和技术限制推广难度大
• 麻醉
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麻醉
•经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同 •通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受 •超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择
• 效果优于经直肠灌注局麻药物
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前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
穿刺位点的分布
16
实践(我科超声)
17
实践(两个面)
18
如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题 3
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
中国前列腺癌前诊列断时腺以癌中流晚期行患病者学为主
前列腺癌诊断时分期分布---中国过去6年数据
美国SEER数据库 2004-2010年资料 显示，局限性前列 腺癌病例占比
➢美国=81% ➢日本=50% ➢中国≈33%
超声引导下前列腺穿刺临床实践
• 目录
• 超声引导下前列腺穿刺现状 • 我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践 • 一些新知识
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前列腺癌中国现状
• 前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异 • 在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家 • 中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势 • 多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家
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穿刺活检的针数选择
1989年Hodges提出的6针系统穿刺法阳性率较低，不推荐 为初次穿刺的首选
纳入自1980年后的临床研究meta分析
N=20698 共87项研究 • 临床和统计学专家回顾分析 • 包括PSA升高和/或DRE阳性
结果的可疑PC患者
80项序贯研究 N=19307
7项随机研究 N=1391
分层因素： • PSA • PSAD • DRE结果 • TRUS结果
TRUS引导穿刺
N=100 经会阴12针穿刺 R
N=100 经直肠12针穿刺
研究终点： • 肿瘤检出率 • 阳性针数率 • 穿刺并发症
9
Takenaka A, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis 2008; 11(2):134-138.
•国内缺乏统一的前列腺穿刺活检技术规范
•我国前列腺癌确诊滞后
5
前列腺初次穿刺指征
2016年前列腺癌穿刺中国专家共识 建议的前列腺穿刺指征包括： 1. 直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节, 任何PSA 值 2. 经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA 值 3. PSA＞10μg/L 4. PSA 4~10μg/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑
• 穿刺术前常规检查 • 预防性抗生素的应用：首选喹诺酮类抗生素；单次应用及用药1～3d的效果相当。 • 肠道准备：建议穿刺前碘伏清洁肠道 • 围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重
出血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。 • 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3～5d • 氯吡格雷应停用7d • 噻氯匹定应停用14d • 双香豆素建议停用4～5d
2015 EAU Guidelines on Prostate Cancer.
11
中国前列腺癌穿刺共识 2016 in press.
• 目录
• 超声引导下前列腺穿刺现状 • 我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践 • 一些新知识
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知识转化为实践技能？
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超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备