2020年主管护师-外科护理学讲义1001

第十章外科感染病人的护理第一节概述外科感染的特点：①大部分是由几种细菌引起的混合感染。

②大部分有明显而突出的局部症状和体征。

③感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死。

3种结局：①吸收或局限化形成脓肿②转为慢性感染③感染扩散【分类】1.按致病菌种类和病变性质分类（1）非特异性感染：又称化脓性或一般性感染。

如：手术后感染。

表现为化脓性炎症的共同特征，即红、肿、热、痛、功能障碍。

（2）特异性感染：是指由一种特定的致病菌引起一种特定性的感染，有特定的临床表现和治疗方法。

2.按病变进程分类①急性感染：3周以内；②慢性感染：2个月以上；③亚急性感染：介于急性与慢性感染之间。

【临床表现】1.局部表现红、肿、热、痛、功能障碍——五大典型症状。

体表感染形成脓肿后，触之可有波动感。

2.全身症状A.感染较轻者：可无；B.感染较重者：发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、食欲缺乏、出汗、心悸。

C.严重感染者：代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至感染性休克。

3.器官与系统功能障碍4.特异性表现A.破伤风——角弓反张、侧弓反张；B.气性坏疽——捻发音；C.皮肤炭疽——发痒性黑色脓疱。

【辅助检查】（1）血常规：血白细胞计数、中性粒细胞比例增加。

当白细胞计数＞12×109或＜4×109/L，或发现未成熟的白细胞时——病情加重。

（2）细菌培养：取脓液或病灶渗出液做涂片或细菌培养。

【治疗原则】1.局部处理（1）非手术治疗1）患部制动。

2）局部用药：消肿散、鱼石脂软膏外敷或50%硫酸镁溶液湿敷；感染伤口创面换药。

3）物理治疗：局部热敷或超短波、红外线辐射。

（2）手术：脓肿切开引流；严重感染器官的切除。

2.全身治疗（1）支持治疗。

（2）抗生素。

（3）中医药治疗。

（4）其他：体温过高时，物理降温或镇静退热药物。

疼痛剧烈者，适当应用止痛药。

第二节全身性感染1.脓毒症——伴有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变。

2.菌血症——在脓毒症基础上，血培养检出致病菌。

【病因】致病菌数量大、毒力强、机体抵抗力下降。

常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、胆道感染、尿道感染、慢性体内长期置管和不适当地应用抗生素和激素等。

常见致病菌：①G-杆菌：大肠杆菌等。

②G+球菌：金黄色葡萄球菌等。

③厌氧菌。

④真菌：白色念珠菌等，属于条件致病菌。

因持续应用广谱抗生素，真菌过度生长，成为二重感染。

【病理生理】1.G-杆菌感染多见于肠道、胆道、泌尿道感染和大面积烧伤时。

临床特点为全身寒战或间歇发热、四肢厥冷和“三低”现象（体温不升、低血白细胞计数、低血压），早期即可发生感染性休克，且持续时间长。

2.G+球菌感染多见于痈、急性蜂窝织炎等。

易于经血液播散，可在体内形成转移性脓肿。

较迟发生感染性休克。

3.厌氧菌感染约2/3伴需氧菌感染。

两类细菌协同作用，促使组织坏死形成脓肿，脓液有粪臭味。

4.真菌感染表现酷似G-杆菌感染，如寒战、高热、神志淡漠、嗜睡，甚至休克。

常与细菌感染混合存在。

【临床表现】1.相同之处（1）起病急、病情重、发展快，体温40～41℃。

（2）头痛、头晕、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。

（3）神志淡漠或烦躁、谵妄，甚至昏迷。

（4）心率加快、脉搏细速，呼吸急促甚至困难。

（5）肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血、瘀斑等。

（6）白细胞计数增多，（20～30）×109以上，出现毒性颗粒。

（7）代谢失调和肝、肾功能损害。

（8）严重者出现感染性休克、多器官功能障碍。

2.不同之处（1）菌血症——稽留热：突然剧烈寒战后，出现40～41℃的高热，因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，体温每日波动在0.5～1.0℃左右，呈稽留热。

眼结膜、黏膜、皮肤瘀血点。

血细菌培养（+）。

一般不出现转移性脓肿。

（2）脓毒血症——弛张热：突然的剧烈寒战后发生高热，但因细菌栓子间歇地进入血液循环，间歇期体温可正常，因而呈弛张热。

第2周，转移性脓肿可不断出现，如肺脓肿/肝脓肿等。

在寒战、高热时采血送细菌培养常为阳性。

【辅助检查】1.血白细胞计数显著增高，常达（20～30）×109/L以上。

2.肝、肾功能受损表现氮质血症、溶血；尿中出现蛋白、管型和酮体等。

3.寒战高热时——做血液细菌或真菌培养。

血中培养出细菌或真菌——确诊的重要依据。

4.脓液、胸腹水和脑脊液细菌培养获得与血培养相同的细菌时，则可确定诊断。

5.怀疑有转移性脓肿时——X线、B超、CT。

【治疗原则】1.及时处理原发病灶：清除伤口内坏死组织和异物，及时进行脓肿切开引流。

2.尽早解除与感染相关的因素：如血循环障碍、梗阻等。

若疑有静脉导管感染，应尽快拔除导管并作细菌或真菌培养。

3.应用抗生素①在未获得培养结果前，经验用药——根据原发感染灶的性质，及时、有效地联合应用足够剂量的抗生素；②根据细菌培养及药物敏感试验结果，调整抗生素；③真菌性脓毒症——停用广谱抗生素，改用有效的、针对性强的抗生素，并全身应用抗真菌药物。

4.提高全身抵抗力：反复多次输新鲜血，纠正水电解质平衡失调，补充维生素，进食高热量、易消化的食物。

5.对症处理：降温，抗休克。

【护理措施】无可考点，略。

第三节破伤风【病因】一切开放性损伤，如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的木刺或锈钉刺伤等，均可能引起。

缺氧环境——发病的主要因素。

【临床表现】1.潜伏期通常7～8天，最短24小时，最长可达数月。

潜伏期越短，临床症状越重，预后越差。

2.前驱症状无特征性表现，可出现周身乏力、头晕、头痛、失眠、烦躁不安、打呵欠等。

伤口处有疼痛、周围皮肤暗红、附近肌肉有紧张牵扯感。

继之咽部疼痛、咀嚼无力、咬肌酸胀，并感到舌和颈部发硬及反射亢进。

持续12～24小时。

3.典型症状——肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。

在紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。

最初受影响的肌群——咀嚼肌；随后依次：面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。

病人起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭；面肌抽搐可出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；颈项肌痉挛时可出现颈部强直、头后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状；强烈的肌肉痉挛可致肌断裂，甚至发生骨折。

膀胱括约肌痉挛——尿潴留。

呼吸肌群和膈肌痉挛——面唇青紫，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。

在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。

发作时神志清楚。

4.其他：少数病人仅有局部肌肉持续性强直。

新生儿——不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。

【治疗原则】1.清除毒素来源：彻底清除坏死组织和异物，用3%过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，并充分引流。

2.中和游离的毒素①注射破伤风抗毒素：尽早使用。

剂量不宜过大，以免引起血清反应。

用药前应做皮试。

②深部肌注破伤风人体免疫球蛋白一次。

3.控制并解除痉挛目的——使病人镇静，减少对外界刺激的敏感性而控制并解除痉挛。

包括：保持环境安静，减少一切不必要的刺激。

交替使用镇静及解痉药物。

常用：水合氯醛保留灌肠；苯巴比妥钠肌内注射。

地西泮肌注或静滴。

严重者，可用冬眠1号合剂经静脉缓慢滴入。

痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静脉注射。

新生儿——慎用镇静解痉药物。

可用洛贝林、尼可刹米。

4.防治并发症包括保持呼吸道通畅，给予支持疗法和应用抗生素。

【护理措施】1.一般护理——注意！有可考性。

（1）环境要求：隔离病室，温度18～20℃，保持安静；减少一切刺激，遮光，防止噪声。

说话、走路都要低声、轻巧；治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静药30分钟内进行，以免刺激打扰病人而引起抽搐。

（2）严格隔离消毒，有传染性，应执行接触隔离：①护理人员穿隔离衣。

②病人的用品和排泄物——消毒。

③所有器械、敷料均需专用。

④使用后：A.器械——0.5%有效氯溶液浸泡30分钟，或1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸汽灭菌；B.敷料——焚烧；C.大单布类——送环氧乙烷室灭菌后再送洗衣房清洗、消毒。

2.呼吸道管理对抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，应尽早行气管切开，必要时进行人工辅助呼吸。

紧急状态下，在气管切开前，可行环甲膜粗针头穿刺，并给予吸氧，保证通气。

3.进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸。

4.保护病人，防止受伤（1）防止病人坠床：使用带护栏的病床。

（2）采用保护措施：A.约束带固定病人——防止痉挛发作时坠床和自我伤害；B.关节部位放置软垫保护关节——防止肌腱断裂和骨折；C.用合适牙垫，防止舌咬伤。

5.健康教育出现下列情况应及时注射破伤风抗毒素：①任何较深的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；②伤口虽浅，但沾染人畜粪便；③医院外的急产或流产，未经消毒处理者；④陈旧性异物摘除术前。

【自己做题】1.冲洗破伤风病人伤口时可以用A.生理盐水B.75%酒精C.3%过氧化氢D.10%硝酸银溶液E.5%碳酸氢钠溶液『正确答案』C『答案解析』可以用3%过氧化氢冲洗破伤风病人伤口。

2.菌血症的主要临床特点是A.有转移性脓肿B.血细菌培养阴性C.常伴有营养不良表现D.血细胞计数下降E.寒战后高热呈稽留热『正确答案』E『答案解析』菌血症的主要临床特点是寒战后高热呈稽留热。

脓毒血症——弛张热。

3.男性，37岁，小腿部感染形成局部脓肿后又出现弛张热，需做血培养，最佳抽血时间为A.任何时间B.高热、寒战时C.发热间歇期D.输入抗菌药时E.输入抗菌药后『正确答案』B『答案解析』应在寒战、高热时采血送细菌培养。

4.破伤风病人发病的最早期表现是A.苦笑面容B.颈项强直C.张口困难D.角弓反张E.呼吸困难『正确答案』C『答案解析』破伤风病人发病的最早期表现是咀嚼肌痉挛引起的张口困难。

5.下列关于特异性感染特点的叙述正确的是A.均有红肿热痛和功能障碍B.同一种致病菌可引起同一种特定感染，也可引起其他感染C.不同致病菌可引起同一种疾病D.手术后感染多属此类E.一种致病菌只能引起一种特定感染『正确答案』E『答案解析』特异性感染为一种致病菌只能引起一种特定感染。

6.属于特异性感染的是A.疖B.丹毒C.菌血症D.破伤风E.阑尾炎『正确答案』D『答案解析』破伤风属于特异性感染。

7.急性感染病程多在A.1周以内B.2周以内C.3周以内D.4周以内E.5周以内『正确答案』C『答案解析』3周以内——急性感染：2个月——慢性；3周-2个月——亚急性。

8.破伤风感染发作最主要的条件A.开放性损伤B.多种细菌感染C.人体抵抗力低下D.创口内无氧环境E.细菌直接侵入伤口『正确答案』D『答案解析』破伤风杆菌为厌氧菌，故最主要的条件为创口内无氧环境。