孤独症儿童发展评估——评估表格

《孤独症儿童发展评估表》
（试行）
- 学年
：
性别：
出生日期：年月日
康复机构：
中国残疾人联合会康复部制
省自闭症儿童康复救助中心
填写说明
1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。

（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。

）
2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。

3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。

目录1.孤独症儿童发展评估表
1.1孤独症儿童感知觉评估表
1.2孤独症儿童粗大动作评估表
1.3孤独症儿童精细动作评估表
1.4孤独症儿童语言与沟通评估表
1.5孤独症儿童认知评估表
1.6孤独症儿童社会交往评估表
1.7孤独症儿童生活自理评估表
1.8孤独症儿童情绪与行为评估表
2.孤独症儿童发展评估记录表
2.1第一次评估
2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图
2.1.3孤独症儿童评估结果分析表
2.2第二次评估
2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图
2.2.3孤独症儿童评估结果分析表
2.3第三次评估
2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图
2.3.3孤独症儿童评估结果分析表
3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表
3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表
3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表
3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表
3.5孤独症儿童认知训练效果评估表
3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表
3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表
3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表
4.孤独症儿童康复训练效果折线图
一、孤独症儿童感知觉评估表
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目
题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
二、孤独症儿童粗大动作评估表
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察儿童模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目
题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
三、孤独症儿童精细动作评估表
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目
题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
四、孤独症儿童语言与沟通评估表
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目
题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
五、孤独症儿童认知评估表
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目
题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
六、孤独症儿童社会交往评估表
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目
题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
七、孤独症儿童生活自理评估表
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目
题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
八、孤独症儿童情绪与行为评估表
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的
轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异
Ⅰ依附情绪行为
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅱ情绪理解
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅲ情绪表达与调节
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅳ关系与情感
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅴ对物品的兴趣
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅵ感觉偏好
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅶ特殊行为
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
第一次评估：
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
第二次评估：
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
第三次评估：
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
孤独症儿童康复训练效果评估表一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表
备注：
1、在第一次、第二次对应训练项目下打“√”，表示此次训练的项目。

2、在第一次、第二次对应训练效果（显效、有效、无效）下打“√”，表示此项目的训练效果。

训练前“中间反应项（E）”训练后评估为“通过（P）”为“显效”；训练前评估“未通过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。

二、孤独症儿童粗大动作训练效果评估表
备注：
1、在第一次、第二次对应训练项目下打“√”，表示此次训练的项目。

2、在第一次、第二次对应训练效果（显效、有效、无效）下打“√”，表示此项目的训练效果。

训练前“中间反应项（E）”训练后评估为“通过（P）”为“显效”；训练前评估“未通过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。