PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择吕树铮
PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择(吕树铮)1复习进程
Improved coaxial alignment
支撑面积较大，支持 力好
增加支架及其他器材 的传送能力
allRight™ Curve: RCA
Easy to use extra support curve for the RCA
球囊扩张后！
B/BRAUN
Coroflex 3.025mm支架
JR导引导管 做成XB形状， 提供更好支持 力！
支架释放后的效果！
病例4
男性，63岁 诊断：冠心病，不稳定心绞痛，陈旧前壁
心梗
RCA起源异常
LCA
病变
远端正常
使用AL-I导引导管，于RCA I段成功植入支架
Amplatz Left I 支架
Provides a sturdy platform on the contralateral wall for stent/device delivery
Half size down or use side holes
不同右冠脉导管弯度比较
allRight™ Curve Femoral Right (FR)
导引导管的选择－同轴性好
6F或7F导引导管 可防止导丝受阻时导丝在导管腔内拱起，
减少前向同轴力； 深插增加主动支持力时不致阻碍冠脉血
流。 操作方式
将导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同 轴； 可将导引导管深插增加主动支持力。
导引导管的选择
导引导管的选择－带侧孔
尽量不选用 大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会 增加细胞毒性及血流动力学紊乱。
PCI介入治疗中导引导管与导引 导丝的选择(吕树铮)1
PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择(吕树铮)1
远端的连接方式
涂层
核心钢丝
核心钢丝是导丝的基础 它决定了导丝的主要性能特征:
– 导丝的支撑力 – 导丝头部的硬度 – 导丝走向的可控性 – 导丝扭矩的传送能力
轴心钢丝的设计特征
塑形段 Shaping Ribbon
CINCH QR
short wires
延长段
Shaft推送杆
导引导丝： Cordis Stablizer supersoft 球囊：ACS crossail 3.019mm
植入 R stent 4.0 15 mm
病例3
男性，78岁 诊断：冠心病 不稳定心绞痛（病史3周） PCI术后（6年前LCX支架术） 高脂血症
LCX原支架内未 见再狭窄
RCA II段90%狭窄，近 段管腔不规则，血管 重度扭曲！
病变！
导引导管：Cordis JL3.5 导引导丝：Cordis Stablize Supersoft 球囊：Medtronic stormer 2.515mm
植入 Biotronic Lekton 2.7518mm支架
病例6
男性，59岁 诊断：冠心病，心绞痛
造影示RCA开口起源异常
需要超强支撑时
轴心钢丝塑形段
塑形带: 侧视图
直视图
不同的宽度和厚度导致了头部硬度/柔软度的不同
– Floppy, Supersoft, Soft, Standard
塑形段要容易成形且持久 目前的常用型导丝是柔顺的无创伤性的导丝
目前PCI术中常用导引导丝
Guidiant：BMW/BMW Universal Whisper Cross IT 100-400 Cordis： Stablizer Supersoft ATW Shinobi Boston： PT 系列 Choice PT 其他： Cross NT（泰尔茂）、Ashimi等
冠脉介入培训讲课导引导管和导引导丝的选择及操作上详解演示文稿
（四）导引导管的选择
导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基 本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血 管大小、部位。
1. 前降支 在大多数病例选择JL4.0导引导管。如左主干开口较高或主动脉根部较 小，可用JL3.5导引导管。如果左主干较短，短头的导引导管可以提供 较好同轴性选择。可以在蜘蛛位或后前位得到证实。
（7）Multipurpose 相对于Judkins导引导管，多用途导引导管没有固定的第
一弯曲，其直形的头端近侧有两个侧孔。它主要适用于冠脉开口向下的情 况，可用于左冠状动脉、右冠状动脉和左室。
（8）IMA IMA是专门设计用于内乳动脉的导引导管，其头端的特殊形状 可以使其与内乳动脉很好的契合。但也因为形态特殊，其不能用于IMA开 口有病变的情况，而临床上JR导引导管亦可满足大多数情况下病变的需要。 （9）LCB/ RCB 专门设计用于SVG桥血管病变的导引导管。临床上行SVG 搭桥的冠心病患者，SVG-主动脉吻合口一般高于正常左右冠开口，因此 LCB/ RCB的传导段一般较短。而临床上对于SVG病变，多数情况下小一 号的JR导引导管亦能满足要求，例如RCA需要JR4.0造影导管，对于SVG 选择JR3.5是合适的。
（2）Extra Backup（XB）/XBLAD：XB导引导管其实是在JL基础上进行了 改进 一是头端改为直线形 能够更好地与左冠脉开口同轴；二是第二弯曲
与左冠脉开口对侧的主动脉壁的贴合段更长，能够较JL提供更强的被动支 撑力。对于同一左冠脉，选择XB导引导管时，其型号应比JL 4引导管小 0.5 ，例如XB 4 相当于JL4.5。
与XBRCA相比，XBR的头端是直线型的，没有明显的第一弯曲，在提供强 大的被动支持力的同时，还可以进行深插以提供更好的主动支持力。
冠脉介入培训讲课-导引导管和导引导丝的选择及操作PPT学习课件
（四）导引导管的选择 导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基 本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血 管大小、部位。
1. 前降支 在大多数病例选择JL4.0导引导管。如左主干开口较高或主动脉根部较 小，可用JL3.5导引导管。如果左主干较短，短头的导引导管可以提供 较好同轴性选择。可以在蜘蛛位或后前位得到证实。
对于LAD扭曲、钙化或闭塞病变等使操作导引导管困难的病例，应选 择Amplatz、Voda、XB或EBU等支持强的导引导管，Amplatz导引导管 的第二弯曲可抵在主动脉窦。而Voda、XB、EBU导引导管的第二弯可 抵在主动脉对侧壁上，提供较强的支持。
2. 左回旋支 回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难。一 旦进入左主干，轻柔地顺时针旋转JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插 入。当主动脉根部扩张或JL4导引导管头部指向前方时，选择JL5是可行的。 对于成锐角或开口位置较靠下的回旋支，可考虑使用AL导管。当近端血 管扭曲、CTO或远端靶血管存在病变时，Amplatz导管也能够为球囊通过 病变提供附加的支持力。
与左冠脉开口对侧的主动脉壁的贴合段更长，能够较JL提供更强的被动支 撑力。对于同一左冠脉，选择XB导引导管时，其型号应比JL 4引导管小 0.5 ，例如XB 4 相当于JL4.5。
（3）Jukins Right（JR）：JR导引导管的设计基于同样型号的造影导管， 对于右冠开口起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数 JR4导引导管能顺利到位，到位后第二弯曲不与主动脉壁接触，因此不能 提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构。
左冠脉开口起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JL 4导引导管能顺利到位，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上， 可以提供“点状”被动支持力。
11.PCI器材选择常规与进展--吕树铮
PCI器械选择常规与进展目前在我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术量每年正以10%的速度递增，伴随着手术例数的增加及新的相关医疗器械的不断问世，PCI手术的成功率越来越被广大患者及介入医师所关注。
选择正确的病例、选择合适的手术器械以及术者的操作技巧是保证PCI手术成功的三大关键因素。
冠脉介入治疗基本器械常规选择原则冠脉介入治疗的基本器械包括：导引导管（guiding catheter）、导引导丝（guiding wire）、球囊（balloon）、支架（stent）。
器械的正确选择可以增加手术成功率、降低手术费用、减少手术时间以及缩短放射线照射时间。
一、导引导管的选择1．结构与性能参数导引导管的结构决定了其性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）。
导引导管按照功能分为四段：超软的X光可视头端（安全区）、柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）及牢固的扭控段（扭控区、推送区）。
导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是由12-16根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管的支持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙PTFE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。
目前各公司产品的主要区别主要在于钢丝编制层、内层的润滑涂层材料。
随着导引导管内径尽量大，外径尽量小的改进，选择导引导管时应尽量考虑其综合性能，因为内径越大，因其柔软的结构可能导致操纵性、抗折性及支持性受到影响；同样外径越小，虽然减少了血管损伤，但相对较小的内腔可能会限制复杂病变的处理，如需要Kissing Balloon技术等。
因此应尽量选择综合性能较好的导引导管，以保障手术的顺利完成。
2．导引导管的选择选择导引导管必须考虑的几个因素：导引导管与冠脉开口的同轴性、支持力、冠脉内压力（内径大小、侧孔）；因此第一术者术前必须仔细阅读冠脉造影影像，分析冠脉开口解剖特点、升主动脉根部大小、病变的部位及性质。
【心基础】导引导丝的设计及选择
【心基础】导引导丝的设计及选择来源：交大心脏中心导引导丝是PCI介入手术中除去导引导管外使用的第一个介入器械，在很大程度上决定了手术的成败。
选择合适的导丝不仅可以在血管中顺利的走行到达并通过病变，还可以协助介入器械到达病变位置、保护分支血管、且不会对血管造成损伤。
导引导丝的设计及性能一般情况下我们考虑导丝的设计从六个方面：核芯直径、核芯椎体、核芯材料、头端类型、护套、涂层。
这六个导丝的设计决定了导丝的性能。
365医学网转载请注明核芯直径越小导丝会越柔软，如Whisper LS；核芯直径越大支撑力就会越强，如BHW(Balance Heavy Weight)。
365医学网转载请注明核芯椎体的长或短或是流线型的设计决定了导丝的跟踪性能，核芯椎体越长其过度平滑的跟踪性就会越好，脱垂的可能性就越小，如Traverse。
365医学网转载请注明核芯材料目前主要有以下三种：不锈钢、高强度不锈钢、镍钛合金。
镍钛合金的抗打折性和耐用性都比较好，如BMW。
核芯材料的设计将会影响导丝的支撑力，操控性和跟踪性。
365医学网转载请注明头端类型分为Core-to-tip（轴心直达尖端）和Shaping ribbon （柔软螺旋尖端）两种。
Core-to-tip的设计提供了适当的头端硬度以通过高阻力的病变，实现对导丝头端的精细操作，且塑性的保持能力更好，如BMW-Elite。
Shaping ribbon成型丝的设计可以使头端更加柔软，更易塑形，对血管壁损伤更小，如BMW Universal II。
365医学网转载请注明护套有弹簧圈护套和聚合物护套。
弹簧圈护套的导丝可以提供良好的可视性和触觉反馈。
聚合物护套增加了导丝的顺滑性，更容易通过迂曲或闭塞的血管，如Whisper MS。
365医学网转载请注明涂层主要有亲水或疏水两种。
无疑亲水涂层使导丝更加光滑，降低摩擦阻力，提高跟踪性能。
而疏水涂层排斥水分子，一般用于导丝的近段。
不同病变中导丝的选择365医学网转载请注明以上导丝的设计决定了导丝具备的特性，不同的特性决定了导丝在不同病变中的表现，没有哪一款导丝可以应对所有的病变，而根据临床病变对导丝性能需求的不同，各个厂家设计的导丝也各有针对性。
应对球囊无法通过闭塞病变的策略(全文)
应对球囊无法通过闭塞病变的策略（全文）导丝通过而球囊无法通过的情况多见于慢性闭塞病变（chronic total occlusion, CTO），有时也见于急性闭塞的病变，既往占到CTO病变PCI 失败病例的10％左右，多见于严重钙化、扭曲的患者。
近年来，由于重视术前预判、器械及操作技术进步，球囊通过的成功率已显著提高，以下是临床实践中经常采用的应对策略：1. 指引导管的选择及操作技巧1.1首选大腔指引导管：对于慢性闭塞病变，尤其是通过冠脉造影判断有严重钙化、迂曲或JCTO评分高的患者，首选大腔强支撑指引导管如7F或8F指引导管，可提供比6F指引导管更强的支撑力。
6F比7F差一个F（0.33mm），支撑力相差40％。
过去大腔指引导管主要经股动脉路径完成，只有部分桡动脉较粗的患者可使用7F指引导管。
目前有专门的薄壁桡动脉鞘，较目前鞘外径降低10％左右，容纳7F指引导管的薄壁鞘外径相当于6.5 F鞘外径，缺点是壁薄易折，使用时需加以注意。
目前还有桡动脉专用的7.5无鞘导管系统，其外径与5.5 F桡鞘外径相当，优势是外层厚、支撑力强；全程亲水涂层，易于通过桡动脉路径，减少痉挛发生。
缺点是无鞘导管稳定性稍差，尤其是右冠，需要固定装置，此外导管头端较硬，使用时需避免发生冠脉夹层。
如果没有以上专门的经桡动脉装置，也可自制7F无鞘指引导管。
如果起始选用的指引导管直径偏小，也可使用延长导丝技术，保留导丝在血管内，更换大腔指引导管。
1.2选用强支撑指引导管：开通左冠的慢性闭塞病变时，首选EBU、XB、AL等强指引导管。
开通右冠的慢性闭塞病变，可考虑使用XBRCA、AL、SAL等强或中等强度指引导管，其可提供较好的支撑力，尤其是经桡动脉操作时，必须选择强支撑甚至超强支撑的指引导管。
对于复杂的闭塞病变，大腔强支撑指引导管是首选。
1.3 指引导管入路改变：相同的指引导管，经股动脉（TFI）支撑力更强。
JL指引导管TFI的支撑力大60％，强支撑导管支撑力大8％－10％。
浅谈PCI器械的使用及技巧(一)
根部扩张 JL5, VL4, EBU
开口向上 AL3, EBU
左主干短 JL4 Short Tip, JL3.5
头部旋转-JL 导管
逆时针进入 LAD * 顺时针进入 LCX *
*假定头部已进入左主干; 顺时针旋转第一弯曲将向前, 而头部指向后方
指引导管选择 - RCA
构型
主动脉根部 正常 扩张 狭窄
假性病变
类型 B1 病变 (偏心, 局限)
病变不复杂 血管不复杂 导丝: 任何柔韧导 丝
类型 B2 病变 (溃疡, 偏心)
病变复杂性, 但容易通过 血管不复杂
导丝: 任何柔韧导丝
类型 B2 病变 (管状病变, 近端扭曲, 血栓)
高位前壁开口
病变复杂 , 亲水性导丝有用 血管复杂, 需要额外支撑力
指引导丝:
初始: 亲水性导丝通过近端扭曲 & 复杂病 变管腔不清晰 随后: 通过病变后, 除非指引导管同轴性完美， 否则因为近端病变扭曲需要交换 (OTW 系统) 成有支撑力导丝
类型 B2 病变 (慢性完全闭塞, 接近开口部)
病变复杂, 可能需要多种不同导丝通 过闭塞部位 血管复杂性 – 不知道但需要准备! 指引导丝: 初始: 柔韧导丝就可以尝试 (有利于 形态学) 随后: 不要犹豫去交换亲水性导丝
指引导丝: 松软或额外支撑力导丝. 只要使用额外支撑力导丝或强力指引 导管(JR4 不可靠) ，短 ( 14mm) 支 架就应该可以通过病变.
球囊的选择和使用
1. B:A 应该1:1，过大会导致夹层，血管急性闭塞。 2. 长度过长，近段病变扩张不充分，远端过度扩张。 3. 弥漫病变使用短球囊易于导致夹层。 4. 当通过非常狭窄病灶时，在注射造影剂时插入球 囊。
介入器材选择-新版
左冠脉
JL4<AL2,VL4,XB3.5,EBU4 JL5,AL2,VL4,XB45,EB U 4 JL3.5,VL3.5,EBU3.5,XB3.0 JL,AL,VL,XB,EBU AL,VL,XB.EBU JL,VL XB.EBU JL3.5,JL4.0ST,XB,EBU JL4.5,AL,XB,EBU
结 构
导引导管的三层结构
导引导管的节段性
北京安贞医院
导引导管的性能参数
* * * * * 支持力 内、外腔径大小 扭控力 顺应性 抗折力
北京安贞医院
导引导管2
* 按形态分类
* * * * Judkins(常用） Amplaze Multipurpose Voda、Q wave,XB
* 按大小、结构分类
软 中 硬 无 182,30 0 软 中 (35) 硬 软 3 3 软 中 硬
强 弱 强 中 强 中 中 弱 中 中 很强
软 中 硬
中 强 强
北京安贞医院 病变类型 一般简单病变
扭曲病变：不使扭曲血管变形 （不阻碍血流） 使扭曲血管变形（以利植入支架） 扭曲钙化病变
建议选择导丝名称(按优递减排序) BMW,ATW,Luge,Wizomsoft,Wizdom super soft ChoICE PT Floppy,Wizdom supersoft ， Luge,FloppyII Stablizer SupeSoft,ATW, Extra support
导引导管规格 5F 6f 7f 8f 9f 10f
标准规格的常用导引导管内腔直径对照表 导引导管内腔直径（I.D.）inch ZUMA2 Vista brite tip Viking Optima (Medtronic) (Cordis J&J) (Guidant) 0.058 0.056 0.070 0.067 0.068 0.081 0.078 0.078 0.091 0.088 0.091 0.103 0.098 0.101 0.110 0.112
导引导管和导引导丝的选择及操作
导引导管和导引导丝的选择及操作一导引导管（一）导引导管的结构及性能参数1.结构分为四段、三层。
（1）四段超软的X线可是头端（安全区）柔软的同轴段（柔软区、传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（扭控区、推送区）（2）三层外层：特殊的聚乙烯塑料材料。
决定导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层：1216根钢丝编织而成，使导管腔不会塌陷，抗折断并传送扭力。
内层：尼龙PTEE涂层2.性能参数支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。
（二）导引导管的类型按形态：Judkins、Amplatz、Multipurpose> Voda、Q Wave、XB、EBU 和UBS；按大小：5F、6F、7F、8F。
按结构：短头、带侧孔、大腔。
（三）不同形态导引导管简介（1）Judkins left （JL）（图4-7）JL4导引导管的设计基于同样型号的造影导管它适用于左冠脉开、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况。
对于左冠脉开起源正常、开主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JL 4导引导管能顺利到位，其第二弯曲抵在左冠脉开的对侧主动脉壁级上，可以提供“点状”被动支持力。
（2）Extra Backup（XB）/XBLAD：XB 导引导管其实是在JL基础上进行了改进一是头端改为直线形能够更好地与左冠脉开同轴；二是第二弯曲与左冠脉开对侧的主动脉壁的贴合短更长，能够较JL提供更强的被动支传力。
对于同一左冠脉，选择XB导引导管时，其型号号分比JL 4引导管小0.5，例如XB 4相当于JL4.5.（3）Jukins Right（JR）：JR导引导管的设计基于同样型号的造影导管，对于右冠开起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JR4导引导管能顺利到位，到位后第二弯曲不与主动脉壁接触，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构。
（4）XBRCA/XBR 相对于JR 导引导管，XBRCA/XBR导引导管的第二弯曲能与右冠开对侧主动脉壁贴合更紧密，能够提供很好的被动支持力。
PCI中导丝的选择与应用
PCI中导丝的选择与应用导引导丝的使用是介入成功的关键，越是复杂的病变，对导丝的使用要求也就越高，熟练掌握导丝的分类和特点，是正确使用导丝的前提。
合理使用导丝的三要素包括：一、选择适合的导丝；二、“因地制宜”的头端塑形；三、合理的操控导丝。
本文对PCI中导丝的选择和使用做一简单的概述。
1 导引导丝的结构不同厂家生产的导丝由于结构设计和材料的差异导致导丝性能各不相同，但其结构大致分为四个部分：头端（tip）、护套（coering）、核芯（core）和涂层（coating）。
1.1 头端导丝的头端设计包括塑形导丝设计（Shaping Ribbon）和核心直达头端设计（core-to-tip）。
（1）Shaping Ribbon核芯未达导丝的顶端，通过一段塑形导丝与导引导丝的顶端相连接，这种设计增加了导丝的柔软性，血管损伤小，但操控性及通过能力欠佳，且头端塑形保持能力较差，通常适合于相对简单的操作。
代表导丝如FloppyII系列、BMW Universal II。
（2）Core-to-tip核心钢丝直达导丝的帽端，增加了尖端硬度和可操控性，尤其适于通过阻力较大的病变比如慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO)和经支架网孔穿入边支血管的操作。
如Runthrough NS、Rinato、Sion系列导丝、Abbott公司BMW Elite、Fielder系列、Gaia系列导丝、Miracle系列导丝、Conquest 系列导丝、Pilot系列、Progress系列导丝、Cross wire NT、PT2和Cross IT系列导丝等。
1.2 护套导丝护套有弹簧圈护套（Coil）和聚合物护套（Polymer Cover）。
Coil导丝与血管的摩擦力较大，可以提供较好的触觉反馈，但通过迂曲、严重狭窄、严重钙化病变的能力比较差。
Polymer Cover导丝通过减少阻力，增加了导丝通过病变的能力，但进入假腔后不易发觉。
指引导管和指引导丝的选择 及操作技术_看图王
不同类型的Extra Back up指引导管
Cordis Vista Brite
Tip XB
XBLAD XBC
XBRCA
Medtronic Launcher
EBU JCL -----
Boston Runway
CLS Voda Left Q curve Voda Left ART
Terumo Heartrail
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指引导管和指引导丝的选择 及操作技术
解放军总医院心内科 陈韵岱
8
指引导管
8
1. 推送杆：提供支撑力； 2. 拐弯处的多聚物：增加弹性； 3. 钢丝编制网：提高扭力传导； 4. 软头：良好的可视性； 5. 较大的内腔； 6. PTFE内表面：提高导丝球囊的
推送性
8
指引导管的性能参数
支持力 内、外腔径大小 扭控力 顺应性 抗折力
RB
8
指引导管的操作要点
动作轻柔 带导丝操作 同轴性 冠脉开口与压力
8
病例实例
8
Case 1
50y 男性 危险因素： 吸烟、高血压 诊断：冠心病 稳定性心绞痛
8
JL4.0、JL4.5、JL5.0、 JL6.0 根据头端的长短分为：JL（标 准头）和JL ST（短头）
8
Judkins Right
操作简单 适用于开口正常的常规简单病变 根据R的长短分为：JR3.0、
JR3.5、JR4.0、JR4.5、JR5.0、 JR6.0 根据头端的长短分为：JR（标准 头）和JR ST（短头）
与摩擦力相关
8
支持力（克）
90
P<0.05
80
P<0.05
3-完全闭塞病变-吕
闭塞段>15mm，成功率<70％。
☺ 不显影：
闭塞段远端血管塌陷不显影
闭塞段远端充满血栓
闭塞末端的形态
☺锥行（鼠尾状），成功率73～88％； ☺齐头闭塞，成功率<60％ 。
鼠尾状
齐头闭塞
闭塞端有无边支血管开口
☺闭塞端已经越过边支血管开口，导丝较易沿闭塞病变 通过； ☺闭塞端正好有边支开口，导丝在闭塞处受阻后弹入边 支开口，不易成功。尤其不易辨认闭塞血管的真腔开 口位置 。
影响成功率的因素 I ：临床判断
－相对指标
☺闭塞时间：相对判断指标，不确切，一般 来说，闭塞时间越短，成功率越高，但 有闭塞时间>10年，介入成功的案例报道 ☺合并不稳定心绞痛：导丝易沿斑块破口进 入假腔，并发症几率高
影响成功率的因素 II ：造影结果
－绝对指标
☺ 完全闭塞还是功能性闭 塞 ☺ 有无桥侧支的存在 ☺ 闭塞段的长度 ☺ 闭塞末端的形态 ☺ 闭塞病变近段有无重度扭 曲 ☺ 是否钙化病变 ☺ 近段弥漫病变的闭塞 ☺ 多支血管病变的多支、多 处闭塞 ☺ 闭塞血管段有无扭曲
导引导丝的选择 －边支血管
☺病变近段有边支血管，应选用长过渡段、导 丝尖端塑形好的导丝或边支血管用球囊保护
导丝的选择－多个新生血管
☺选用软头或中等硬度 导丝 ☺塑形导丝尖端端呈直 形，试穿中心新生血管， 避免进入偏心新生血管 ☺不推荐使用球囊辅助， 增加支持力 ☺操作轻柔
导丝的选择：小结
Stablizer Supersoft BMW universal CHIOCE PT
0.001 0.13
CTO病变血管再通的预后比较
☺ Ruocco对160例完全闭塞病变PTCA成功与不成功 者随访24 个月，死亡率分别为1.2%、14.3% ☺ Ivanhoe 一组随访264例完全闭塞病变PTCA 术后 36个月，成功组与不成功组的四年生存率分别为 99％、96％，无死亡加心梗分别是93 % 、89 % ， 而无搭桥是87 % 、64 % ☺SICCO试验：慢性闭塞病变，3年的MACE，植入 支架组，24%；单纯PTCA组，59%
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：ﻩ冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展,使其成为冠心病血管重建的重要手段。
同时，由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展,使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞;严重钙化;扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率，为广大冠心病患者带来巨大裨益。
ＰCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。
正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。
ﻫ一、导引导丝的结构ﻫ虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同,但其结构大致分为三个部分:柔软尖端(sｏｆt tip)、连接尖端与核心杆中间段(solde ｒｊoiｎt)及近端推送杆段(图－1)。
核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。
核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变;核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高，多用于成角扭曲的冠脉病变。
图-１导引导丝的结构二、导引导丝的设计特点不同的导丝结构组成,决定了导丝的不同特性。
1．尖端的设计（图－2）ﻫ不同的头端设计,决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。
目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类:①sofｔｆlｏｐｐy ｔip设计:其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性,适合扭曲、成角病变,对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。
AｂｂｏｔｔVａsculaｒ公司的FｌoｐpyＩI系列、BMW系列导丝属于此类导丝。
吕树铮：冠心病介入治疗——我的思考·365医学网
吕树铮：冠心病介入治疗——我的思考·365医学网中国人讲究“无规矩不成方圆”，冠状动脉也是如此。
真实的冠脉具有以下特点：不等的直径，多变的角度，不易丢失的分支及弥漫的病变。
我们在临床工作中要充分考虑冠脉的这些特点。
但是，我们在实际工作中总是希望有完美的结果：完美的影像、完美的处理、完美的覆盖。
曾经有位患者，其前降支近端大约30％～40％的狭窄，狭窄程度绝对不超过后面血管的一半。
如果要求完美，就要覆盖所有的病变。
但是这样就会造成间隔支少，对角支也受到影响，而且再狭窄是随着支架的长度而增加的。
六个月以后，狭窄的程度比之前更严重了，原来前降支中段的狭窄由30％变成90％了。
如果不放支架，我估计六个月不会变成这样，因此我们不能让药物支架时代支架覆盖所有的病变。
支架只是从病变处扩张后，防止管壁的弹性回缩，防止斑块的塌陷，是一个预防性的措施，而不是治疗动脉粥样硬化的手段，这与支架治疗动脉粥样硬化是两回事。
下面给大家举个病例：患者，女，80岁，右冠重度狭窄。
遇见这种情况，有些医生可能就会安放支架了。
但我们只放了一个2.75*8mm的裸支架，如果有更短的支架可能会放更短的。
因为其近端有一个小的血管瘤，如果放太大的支架，造成撕裂；放太小的就会进到血管瘤，就会悬空。
8mm扩张后，支架刚好卡在血管瘤边上，没进入到血管瘤里。
做完以后，患者的缺血基本就解决了。
3年后患者发现乳腺癌，需手术治疗，复查冠脉造影效果很好，不用任何抗血栓治疗的药物，这样外科手术就很安全。
冠脉介入比较直观，看起来非常简单，但是操作技巧很多，需要循序渐进的学习和练习。
通过多年的培训和教学，我总结了以下经验，广大介入医生应该一步一步地学习，不要急于求成。
Step1：冠脉造影首先，要熟悉冠脉造影的程序。
先在导管室里学习如何消毒铺巾穿刺这些程序。
接着熟悉冠脉造影的图像和解剖，学会冠脉穿刺和打造影剂。
为什么要学会打造影剂呢？有些医生打造影剂和踩电脚闸是同时的，不打造影剂的时候脚闸就松开了，根本不看排空，这个协调动作要练习好。
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导引导丝
结构性能特点 分类 导引导丝的选择
结构
➢ 柔 软 尖 端 （ soft tip） 、 ➢ 连 接 尖 端 ➢ 轴 心 杆 中 间 段 （ solder joint） ➢ 近 端 推 送 杆 段 ，
主要设计特征
核心钢丝 核心钢丝过渡段 核心钢丝支撑段和横向刚性 塑形段，下垂和线性柔顺性 X光下的可视性 远端的连接方式 涂层
前降支和右冠脉 Jundkins导引导管，支撑力不够，换 Amplatz导引导管
JL JR
AL XB
导引导管的选择－同轴性好
6F或7F导引导管 可防止导丝受阻时导丝在导管腔内拱起，
减少前向同轴力； 深插增加主动支持力时不致阻碍冠脉血
流。 操作方式
将导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同 轴； 可将导引导管深插增加主动支持力。
TRACK. 柔软的头部，Flex-Joint Bond 和柔顺的导丝远端， 保证了其在血管中的顺利跟踪及对血管的无创伤 性。 .0076”的支撑段直径提高了支撑力度和器械跟踪的容易程度
GLIDE. 超滑的DURAGLIDE袖式涂层使其在血管中遇到的摩 擦阻力更小&使器械在其上的移动更容易
PT系列 Whisper Choice PT Shinobi
到位
病变！
导引导管：Cordis JL3.5 导引导丝：Cordis Stablize Supersoft 球囊：Medtronic stormer 2.515mm
植入 Biotronic Lekton 2.7518mm支架
病例6
男性，59岁 诊断：冠心病，心绞痛
造影示RCA开口起源异常
ATW All Track Wire
横向支撑力的比较
距远端头部的距离 (cm)
力 (grams)
ATW-轴心钢丝
长过渡段设计使对导丝头部走向的可控性能及在血管中的 跟踪性能卓越
卓越的扭矩传送能力 支撑段直径 0.0076” Flex-joint Bond 使轴心钢丝和导丝头部过渡平滑 3cm 的显影头部，柔软的头部保证了对血管的无创伤性
超滑导丝
PT Graphix™ Guide Wire
Uni-body core with long, smooth taper from support region to tip Hydrophilic-coated, polymer sleeve and tip Intermediate wire with slightly stiffer tip Crossing performance of polymer tip with visibility of spring tip
Support Zone
轴心钢丝支撑段 (工作区)的直径控制着线性柔顺性/线 性支撑力度（横向支撑力）
直径减小
柔顺性增加 拉直血管的可能性较小 Wire bias 减少 柔顺的器械在其之上的前进
更平滑 常用型
直径增加
支撑力增加 拉直血管的可能性增大 推送力传输效率增加 Wire bias增加
需要超强支撑时
Cordis： Stablizer Supersoft ATW Shinobi
Boston： PT 系列 Choice PT
其他： Cross NT（泰尔茂）、Ashimi等
通用导丝
BMW Stablizer Supersoft ATW
ACS BMW
3 Piece Core wire design
心梗
RCA起源异常
LCA
病变
远端正常
使用AL-I导引导管，于RCA I段成功植入支架
Amplatz Left I 支架
病例5
男性，76岁 诊断：冠心病，劳累心绞痛（CCS II级）
RCA起源于左冠状窦
Cordis JR 4.0造影导管
病变？
先后使用Cordis NR、Cordis JL 5.0导引导管， 均不能很好到位，使用Cordis JL 3.5导引导管
导引导丝： Cordis Stablizer supersoft
球囊：ACS crossail 3.019mm
植入 R stent 4.0 15 mm
病例3
男性，78岁 诊断：冠心病 不稳定心绞痛（病史3周）
PCI术后（6年前LCX支架术） 高脂血症
LCX原支架内未 见再狭窄
RCA II段90%狭窄，近 段管腔不规则，血管 重度扭曲！
轴心钢丝的过渡段
长过渡
支撑段
短过渡
增加柔顺性 增加可控性
塑形带
降低柔顺性 增加下垂倾向
长过渡段特性
较长的渐细的锥形设计提高导丝的柔顺性
提高扭矩和对导丝头部走向
的可控性
头部顺血管向下进入分支
操作者能更容易地通过:
– 成锐角弯曲的血管
– 极度弯曲的血管
– 侧枝血管
塑形段的下垂倾向小
短过渡段特性
常见导引导管选择实例分析
病例1
男性，66岁，病史6个月 诊断：冠心病 劳累型心绞痛 CCS II级
高血压病1级 2型糖尿病 陈旧性脑出血
LCX近中 段100%
LAD中 段80%狭
窄
2004年2月 5日行CAG （JL4.0， 6F造影导管
遂决定行 PCI，先试 行打通LCX， 导丝无法通 过闭塞段
– Proximal Stainless Steel – Distal Nitinol – Hydro coat
BMW
Stabilizer Family
Stabilizer Balanced Performance: .0085" Stabilizer Plus: .010"
Stabilizer XS ( X tra Support ) :.0135"
PCI介入治疗中导引导管 与导引导丝的选择（上）
北京安贞医院心内科 吕树铮
器材选择的意义
增加手术成功率 降低手术费用及并发症 减少造影剂的使用及手术时间 缩短放射线照射时间
导引导管
结构
导引导管的三层结构
导引导管的节段性
导引导管的性能参数
支持力 内、外腔径大小 扭控力 顺应性 抗折力
6F JL3.5造 影导管
造影导管与血 管不同轴！
RCA II段90%狭窄，I段管壁 不规则，30-40%狭窄
病变处
注意造 影导管！
术者决定行PCI手术 先选XB-RCA导引导管，反复尝试，导引导
管不能很好到位
换用Amplatz Left 0.75导引导管
Amplatz Left 0.75导引导管 与RCA同轴性 较好
Half size down or use side holes
不同右冠脉导管弯度比较
allRight™ Curve Femoral Right (FR)
导引导管的选择－支撑力好
回旋支闭塞 XB（cordis），EBU（Medtronic），Q弯 （Scimed）；型号比Jundkins导引导管小 0.5，JL4.0可选用XB3.5或EBU3.5
更换导引导 管后，在同 一球囊的支 持下，使用 同一导丝试 图通过闭塞 病变！
导丝成功通过 闭塞病变！
分别使用1.5， 2.0球囊扩张后， 于LCX中段植 入Cordis BX
Sonic 3.033mm支架，
10atm 10”
病例2
女性，72岁 诊断：冠心病 劳累型心绞痛 CCS I级 病程6个月 2004年2月5日行CAG+PCI手术
导引导管： Cordis， 6F JL4.0，ST
导引导丝： ACS Whisper
0.014190
球囊：Medtronic， Stormer1.515mm
使用球囊提 供支持力， 导丝仍未通 过病变
Deep Guiding Catheter
导引导管同 轴性差，不 能提供良好 的支持力！
更换为Amplatz Left II导引导管
导引导管的选择
导引导管的选择－带侧孔
尽量不选用 大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会 增加细胞毒性及血流动力学紊乱。
可以选用 右冠脉较细，近端闭塞，导引导管嵌顿血管开口， 引起圆锥支及窦房结支缺血（室性停搏或室颤）； 闭塞段已打通，导引导管阻塞右冠脉开口造成造
影剂滞留而影响手术结果判断。
核心钢丝
核心钢丝是导丝的基础 它决定了导丝的主要性能特征:
– 导丝的支撑力 – 导丝头部的硬度 – 导丝走向的可控性 – 导丝扭矩的传送能力
轴心钢丝的设计特征
塑形段 Shaping Ribbon
CINCH QR
short wires
延长段
Shaft推送杆
Transition
过渡段
由不锈钢轴心钢丝打磨而成
轴心钢丝塑形段
塑形带: 侧视图
直视图
不同的宽度和厚度导致了头部硬度/柔软度的不同
– Floppy, Supersoft, Soft, Standard
塑形段要容易成形且持久 目前的常用型导丝是柔顺的无创伤性的导丝
目前PCI术中常用导引导丝
Guidiant：BMW/BMW Universal Whisper Cross IT 100-400
较短的，逐渐变细的锥形设计降低柔顺性. 扭控性和对导丝头部走向的可控性 头部下垂滑出分支
降低 降低通过以下血管形态的能力:
– 成锐角弯曲的血管 – 极度弯曲的血管 – 侧枝血管
塑形段下垂倾向增加 操作者可以利用下垂的性能，旋转或摆动钢丝来
通过成锐角弯曲的血管
轴心钢丝的支撑段
Diameter
单一轴心设计
轴心钢丝
– 设计简单且可靠
– 扭矩传送能力卓越
– 轴心钢丝不同直径间的过渡很平滑