学校食堂食品安全整改措施20181119

食堂关于“11.7”幼儿食品中发现“大头针”事件的调查

与食品安全整改报告

一、事件回顾

2018年11月7日下午3:37分左右学校幼儿园发生一起大（6）班学生加餐的食品安全事件。一名男生发现吃到嘴里的面包里面有一颗大头针。3:41分左右另一名女生也发现面包袋里的面包上有一颗大头针并报告给老师。所幸吃到嘴里的大头针被孩子吐了出来，未造成伤害事故。

二、调查与分析

当日下午3:45分左右，中心接到报告后，高度重视，第一时间中心主任就和膳食科长一起到幼儿园对有关情况进行调查了解，力求尽快查清原因，了解事实真相，吸取教训，防范事故发生。在幼儿园医务室，我们见到了一个有一颗大头针的面包上插着。为了解物证面包的原始状态，我们问了幼儿医务室在场的人员发现问题面包后是否有人动过面包上的大头针是否有人动过。包主任表示没有人动过。根据对物证的初步观察判断，中心主任指示食堂马上展开了食用、配送、生产等各环节的调查：

1、中心主任马上安排幼儿园包主任和食堂人员查看事故班级的录

像。在包小芳主任的陪同下，我们一起查看大（6）班的从食堂送面包到幼儿食用时段的录像。录像显示：在3:37分，一名男孩用手接住从嘴里吐出的一些东西，随后丢到了地上。大约3:41分，另一名女孩发现面包袋里的一个面包上还有一个大头针，孩子马上就把老师叫去看，老师随后拿走了

面包并给其他老师看。经过近一个小时的录像观看，未发现明显的有价值

的线索。

2、经过调查询问食堂负责打包与配送加餐面包的有关人员，也为提供有价值的线索。打包时未发现异常，面包盆的面包未发现被翻动过的痕迹。配送人员则表示，从装车到送到幼儿，全程由自己亲自完成。操作过程中食物未脱离自己的视线，应该不存在被人动手脚的可能。

3、经过调看面点房的加餐食物存放与打包区域的录像，发现当日加餐涉及到的面包存放区并未在视频监控范围内，该区域存在视频监控盲区。

4、大头针的可能性来源

4.1来源一：面粉生产时混入食堂所用面粉为“白燕牌”面粉，生产厂家为广东白燕粮油实业有限公司。生产过程应该一般都会有金属探测器进行异物检测，基本可以排除由此环节混入。

4.2来源二：面包生产时混入幼儿所食用的面包需要约40克面团，生产流程：面粉搅拌混合压面机压实手工分块

成型面团醒发 240度高温烤制打包分发配送。经过搅拌混合后在经过压面机反复压实的过程中，大头针很难避免被压变形，很难保持完整。无论是手工分块还是手工搓圆，40克的面团需要放在手心反复揉搓直至变圆，而物证上的大头针并未发生任何轻微的形变。如果面团上有大头针，搓圆过程难免不会被发现。因此基本可以排除由此环节混入。

4.3来源三：烤制完成后，在食堂面点房被混入。根据现有的视频监控范围未发现异常，但存在视频监控盲区。此环节暂无法排除人为可能

4.4来源四：烤制完成后，在食堂运送至教室的过程中被混入。此环节无全程监控，存在人为可能。

4.5来源五：可推测但其他暂时未可知的原因或方式进入如成人恶意放入；或者孩子贪玩放入。食堂办公区并无使用大头针，从食堂获得的大头针的可能性不大，从教学区获得大头针的可能性加大。根据物证数量来看，随机临时起意作案的可能性较大，就地取材的可能性较大。

综上所述，根据食堂已掌握的情况分析，中心初步认定：依据已有物证分析判断，此事件应当属于一起人为的性质恶劣的食品安全事件。

三、整改措施

食品安全无小事。鉴于事件的严重性针对调查情况，食堂当日就召开了食品安全专题会议。会议就面点生产与配送过程中存在的食品安全隐患问题做以下整改方案：

1、全面排查食堂加餐在各环节的是否有安全漏洞。并针对安全漏洞制定针对性的措施，防止事件再次发生。

1.1从即日起，加强面点生产与配送管理，面点房的锁门由面点房主管亲自负责。

1.2面点生产作业间禁止单人进入，进出必须2人以上。禁止一个人单独在面点间。

1.3面点生产间、储藏室（冷库）等食品储存的场所在无人看护时必须锁门；在生产间无人时必须锁门。

1.4配送至各学部（幼儿部）的面点等食品，由幼儿食堂主管亲自负责并确保运输途中的食品不得脱离有效视线，防止投毒或类似的意外事件发生。最好由食堂和幼儿部各自安排一人负责加餐环节的配送，确保食物在幼儿入口前全程处于安全监控的视线之内。

2、建议由专门负责监控设备管理的网络中心对食堂各个区域的监控进行检查，确保监控范围全覆盖，无死角，发现监控盲区，立即整改。

3、发生食品安全事故要保护好现场，保存好物证，第一时间向上级报告。

4、进一步规范内部食品安全管理。对食堂的全面工作食品安全风险

分析。从人员、采购、保管、加工、出售等所有管理环节进行规范细化并狠抓落实。

5、加强食品安全管理队伍建设，完善责任监督机制，不断更新各项

管理制度，做到责任到人、落实到位。根据国家法律法规，我校食堂至少要配备2到3名专职的的食品安全管理员。建议学校考虑配备至少1名专职的餐饮服务食品安全管理员，负责学校食堂的各项食品安全工作，定期召开食堂工作人员的会议，经常组织学习食品卫生以及安全方面的知识，增强安全意识、提高管理水平。

3、重视宣传教育，增强师生食品卫生安全意识。学部经常利用晨会、黑板报等有针对性地对学生进行食品安全宣传教育，教育学生食用食品做到三要和三不：一要看好食品色泽，二要嗅一嗅食品气味，三要看清生产日期和保质期；一不喝生水，二不买过期食品，三不吃发霉变质食物。

在此次事件中我们在自查时发现，尽管我们付出了相当多的努力，在工作中还存在一些不足，今后，学校食堂将以这次事件为契机，进一步加大食品安全工作的力度，不断改善食品安全管理工作，使学校食堂食品安全工作再上新的台阶。

食堂

2018/11/21