误诊与临床思维(急诊)
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急诊临床思维方法ppt课件
他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和决策上留下隐患。 既使不改变提供的医疗服务内容，这种敌意也可以改变所提供 的医疗服务的方式，其结果改变整个医疗服务的过程。不论是 明显的敌意被病人察觉，还是只表现出轻微的与以往不同的工 作方式，这种态度往往影响病人的行为，通常是是病人直接对 急诊科感到气愤。他们首先向医院管理层提出申诉，向有关部 门反应，接下来的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真 看病人多得多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的 敌意，不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。
急诊病人的定义
英国：发生在24小时内的创伤或疾病 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病 状态 中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小 时以内发生的腹痛等）
第14页，共47页。
对急诊病人的定义的理解
社会
独立区
1
病人
不完全统一区
不完全统一区
完全认同区
2 不完全统一区 3
独立区
独立区
医生
第15页，共47页。
认识病人对医护人员的依赖性
认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强
认识社会对医疗服务要求的增加
认识各种社会矛盾在医学领域的体现
第39页，共47页。
强烈的自我保护意识
避免“谦虚” 不要把病人当作“学习”的对象 用任何方式取得病人的信任 努力理解其他医生的思路
不做不负责任的回答
急诊＝紧急抢救＋应急处理
心脏骤停
休克 昏迷 心衰 ARDS
CPCR
建立静脉通道、输 血补液、中心静脉 压监测
保持气道通畅、查 病因和支持治疗
强心利尿、扩血管
呼吸机支持通气
第16页，共47页。
急诊病人的定义
英国：发生在24小时内的创伤或疾病 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病 状态 中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小 时以内发生的腹痛等）
第14页，共47页。
对急诊病人的定义的理解
社会
独立区
1
病人
不完全统一区
不完全统一区
完全认同区
2 不完全统一区 3
独立区
独立区
医生
第15页，共47页。
认识病人对医护人员的依赖性
认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强
认识社会对医疗服务要求的增加
认识各种社会矛盾在医学领域的体现
第39页，共47页。
强烈的自我保护意识
避免“谦虚” 不要把病人当作“学习”的对象 用任何方式取得病人的信任 努力理解其他医生的思路
不做不负责任的回答
急诊＝紧急抢救＋应急处理
心脏骤停
休克 昏迷 心衰 ARDS
CPCR
建立静脉通道、输 血补液、中心静脉 压监测
保持气道通畅、查 病因和支持治疗
强心利尿、扩血管
呼吸机支持通气
第16页，共47页。
急诊医生的临床思维PPT课件
急诊医护人员要做到“三勤”：嘴勤、手勤、腿勤，及时发现安全 隐患，及早祛除。
能够换位思考，理解及同情患者。
在最短的时间利用有限的信息做出正确的处理。
有良好的沟通、协作能力，与各级医院、院内各科、患者家属之间 沟通、协调合作，强调作为一个团队的相互配合、协调能力。
急诊医务人员应具备的医德
爱心； 精心； 齐心； 细心； 公心。
强迫蹲位(compulsive squatting)：
患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取 的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。
三、强迫体位
强迫停立位(forced standing position)：
DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
三、强迫体位
定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。
三、强迫体位
强迫坐位 强迫蹲位 辗转体位 角弓反张位
重点体格检查
强迫体位
Forced postures
强迫俯卧位 强迫停立位 强迫侧卧位 强迫仰卧位
重点辅助检查
三、强迫体位
强迫仰卧位： 常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。
深而大的呼吸：为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、 尿毒症时的酸中毒；
呼吸浅：见于药物使用过量、
肺气肿、电解质紊乱等。
3、呼 吸
潮式呼吸：见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症 晚期等病人。
点头样呼吸：见于濒死状态。
间停呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、 胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。
仅能发声 2
无反应
1
刺激后四肢过伸
2
无反应
1
无法评价
C
无反应
1
能够换位思考，理解及同情患者。
在最短的时间利用有限的信息做出正确的处理。
有良好的沟通、协作能力，与各级医院、院内各科、患者家属之间 沟通、协调合作，强调作为一个团队的相互配合、协调能力。
急诊医务人员应具备的医德
爱心； 精心； 齐心； 细心； 公心。
强迫蹲位(compulsive squatting)：
患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取 的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。
三、强迫体位
强迫停立位(forced standing position)：
DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
三、强迫体位
定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。
三、强迫体位
强迫坐位 强迫蹲位 辗转体位 角弓反张位
重点体格检查
强迫体位
Forced postures
强迫俯卧位 强迫停立位 强迫侧卧位 强迫仰卧位
重点辅助检查
三、强迫体位
强迫仰卧位： 常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。
深而大的呼吸：为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、 尿毒症时的酸中毒；
呼吸浅：见于药物使用过量、
肺气肿、电解质紊乱等。
3、呼 吸
潮式呼吸：见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症 晚期等病人。
点头样呼吸：见于濒死状态。
间停呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、 胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。
仅能发声 2
无反应
1
刺激后四肢过伸
2
无反应
1
无法评价
C
无反应
1
急诊临床思维
创伤：X线检查，清创或手术治 疗
过敏反应：抗过敏药物治疗，严 重者使用肾上腺素
急性肾衰竭：血液透析或腹膜透 析
脑卒中：CT或MRI检查术治疗
感染性疾病：血培养、影像学检 查，抗生素治疗
急性中毒：毒物检测，解毒剂或 支持治疗
急性胰腺炎：CT检查，禁食、补 液、抗感染治疗
02
急诊临床思维需要综合考虑患者的生理、 心理和社会因素
03
急诊临床思维需要具备全局观，能够把 握整体病情和治疗方向
04
急诊临床思维需要具备创新性和灵活性， 能够应对各种突发情况和复杂病情
灵活性思维
1
快速反应：根据 病情变化迅速调
整治疗方案
2
综合考虑：全面 评估患者病情， 制定最佳治疗方
案
3
创新思维：勇于 尝试新方法、新 技术，提高治疗
02
理论学习：学习相关理 论知识，为临床思维提 供理论支持
03
交流讨论：与同事、导 师交流讨论，分享经验， 共同提高
04
自我反思：定期总结反 思，发现自己的不足， 不断改进
急诊临床思维的应用
常见急诊病症的诊断和治疗
急性心肌梗死：心电图、心肌酶 学检查，溶栓或介入治疗
呼吸衰竭：血气分析、胸部X线 检查，机械通气或药物治疗
紧急情况下的决策和应对
快速评估病情： 准确判断患者病 情，确定优先处 理事项
协调资源：在紧 急情况下，协调 各种医疗资源， 如设备、人员等
01
03
风险管理：在紧 急情况下，评估 并管理各种风险， 如药物副作用、 手术并发症等
05
02
04
06
制定治疗方案： 沟通与协作：与
根据病情，制定 患者、家属、同
过敏反应：抗过敏药物治疗，严 重者使用肾上腺素
急性肾衰竭：血液透析或腹膜透 析
脑卒中：CT或MRI检查术治疗
感染性疾病：血培养、影像学检 查，抗生素治疗
急性中毒：毒物检测，解毒剂或 支持治疗
急性胰腺炎：CT检查，禁食、补 液、抗感染治疗
02
急诊临床思维需要综合考虑患者的生理、 心理和社会因素
03
急诊临床思维需要具备全局观，能够把 握整体病情和治疗方向
04
急诊临床思维需要具备创新性和灵活性， 能够应对各种突发情况和复杂病情
灵活性思维
1
快速反应：根据 病情变化迅速调
整治疗方案
2
综合考虑：全面 评估患者病情， 制定最佳治疗方
案
3
创新思维：勇于 尝试新方法、新 技术，提高治疗
02
理论学习：学习相关理 论知识，为临床思维提 供理论支持
03
交流讨论：与同事、导 师交流讨论，分享经验， 共同提高
04
自我反思：定期总结反 思，发现自己的不足， 不断改进
急诊临床思维的应用
常见急诊病症的诊断和治疗
急性心肌梗死：心电图、心肌酶 学检查，溶栓或介入治疗
呼吸衰竭：血气分析、胸部X线 检查，机械通气或药物治疗
紧急情况下的决策和应对
快速评估病情： 准确判断患者病 情，确定优先处 理事项
协调资源：在紧 急情况下，协调 各种医疗资源， 如设备、人员等
01
03
风险管理：在紧 急情况下，评估 并管理各种风险， 如药物副作用、 手术并发症等
05
02
04
06
制定治疗方案： 沟通与协作：与
根据病情，制定 患者、家属、同
急诊急救的临床思维
基于证据的决策
医生在急诊急救中需根据患者的病情和现有的医疗证据，做出合理的决策，确保治疗的有 效性和安全性。
团队合作
急诊急救需要多学科的团队合作，医生需与护士、检验科、影像科等其他医疗团队紧密合 作，共同完成患者的救治工作。
急诊急救的现状与挑战
01
医疗资源紧张
由于急诊急救的特殊性，医疗资源往往较为紧张，如何合理分配资源
沟通与团队协作能力不足
急诊科医生需要与患者及其家属、其他科室和医 院其他部门密切合作，共同完成患者的救治工作 。
提升急诊科医生临床思维能力的途径和方法
加强医学知识学习和培训
急诊科医生需要不断学习和掌握最 新的医学知识和技术，提高自己的 专业水平。
积累临床经验与技能
通过不断参与临床实践，积累更多 的临床经验与技能，提高自己的实 践能力。
临床思维能力的定义与构成
临床思维能力
急诊科医生运用医学理论知识和实践经验，通过病史采集、 体格检查、实验室检查等手段，对患者的病情进行分析、判 断、推理和决策的能力。
构成要素
病史采集能力、体格检查能力、医学专业知识、临床经验与 技能、逻辑分析能力、沟通能力与团队协作能力。
影响急诊科医生临床思维能力提升的因素
急诊急救的临床思维需要注重人文关怀，关注患 者的情感和心理需求，加强与患者及其家属的沟 通与交流。
展望
随着医学技术的不断发展和进步，急诊急救的临床思 维也在不断更新和改进。
未来，急诊急救的临床思维将更加注重多学科协作和 综合管理，以提供更加全面和专业的医疗服务。
未来，急诊急救的临床思维将更加注重早期预警、快 速评估和综合治疗，以提高救治的成功率和生存率。
综合性分析
临床思维强调对患者的病情进行综合性分析，从多方面 考虑病情的影响因素，从而制定更为合理的治疗方案。
医生在急诊急救中需根据患者的病情和现有的医疗证据，做出合理的决策，确保治疗的有 效性和安全性。
团队合作
急诊急救需要多学科的团队合作，医生需与护士、检验科、影像科等其他医疗团队紧密合 作，共同完成患者的救治工作。
急诊急救的现状与挑战
01
医疗资源紧张
由于急诊急救的特殊性，医疗资源往往较为紧张，如何合理分配资源
沟通与团队协作能力不足
急诊科医生需要与患者及其家属、其他科室和医 院其他部门密切合作，共同完成患者的救治工作 。
提升急诊科医生临床思维能力的途径和方法
加强医学知识学习和培训
急诊科医生需要不断学习和掌握最 新的医学知识和技术，提高自己的 专业水平。
积累临床经验与技能
通过不断参与临床实践，积累更多 的临床经验与技能，提高自己的实 践能力。
临床思维能力的定义与构成
临床思维能力
急诊科医生运用医学理论知识和实践经验，通过病史采集、 体格检查、实验室检查等手段，对患者的病情进行分析、判 断、推理和决策的能力。
构成要素
病史采集能力、体格检查能力、医学专业知识、临床经验与 技能、逻辑分析能力、沟通能力与团队协作能力。
影响急诊科医生临床思维能力提升的因素
急诊急救的临床思维需要注重人文关怀，关注患 者的情感和心理需求，加强与患者及其家属的沟 通与交流。
展望
随着医学技术的不断发展和进步，急诊急救的临床思 维也在不断更新和改进。
未来，急诊急救的临床思维将更加注重多学科协作和 综合管理，以提供更加全面和专业的医疗服务。
未来，急诊急救的临床思维将更加注重早期预警、快 速评估和综合治疗，以提高救治的成功率和生存率。
综合性分析
临床思维强调对患者的病情进行综合性分析，从多方面 考虑病情的影响因素，从而制定更为合理的治疗方案。
急诊临床思维
三、急诊临床思维要点
4、特别强调对症支持治疗的重要性 因为器官功能障碍或衰竭可迅速致死， 注意快速、紧急处理三种可迅速 致死而又可逆转的严重状况：
通气障碍 循环障碍
未制止的大出血
三、急诊临床思维要点
通气障碍：呼吸道梗阻 呼吸中枢衰竭 呼吸肌疾病 例：昏迷病人呕吐物窒息 肌松药中毒病人 肺部手术病人 颅脑损伤、脑血管意外病人 循环障碍：及时抗休克治疗 未制止的大出血：及时应用各种方法止血
现场止血术常用的有5种：
1、指压动脉止血法
适用于头部和四肢某些部位 的大出血。方法为用手指压 迫伤口近心端动脉，将动脉 压向深部的骨头 （1）头面部指压动脉止血法
A、指压颞浅动脉：适用于一
侧头顶、额部、颞部大出血
B、指压面动脉：
适用于颜 面部大出血
C、指压耳后动脉：
适用于一侧 耳后大出血
D、指压枕动脉：
适用于双眼外伤
（4）头部三角巾十字包扎：
三、急诊临床思维要点
6、扩散性思维
病人的症状可能由不同原因导致，应首先考 虑可致生命危险或严重后果的疾病，再考虑普 通疾病，即安全性原则和首先考虑常见病原则 的思维方法。如胸痛、腹痛病人，若状况欠佳， 应先排除心脏病、宫外孕、急性胰腺炎等严重 疾病，若病人不愿做相关检查，应与其说明病 情严重性，并让其在病历上签字，以保护自己， 避免医疗纠纷。
多发性创伤分阶段治疗顺序
3.第三阶段： 插入带套囊的导尿管、胃管。 问病史（现在史、过去史）。 全身体格检查。 最主要的神经系统检查。 4.第四阶段:辅助性检查(X线、CT、MRI、 B超、简单的诊断性操作)，决定抢救次 序和时间。
多发性创伤分阶段治疗顺序
5.第五阶段:主要损伤的特殊治疗和监护顺序 : 胸部及心脏大血管损伤：胸腔引流管、心包穿 刺、开胸等。 腹部：剖腹术。 颅脑损伤或颅内血肿：紧急情况下与前两个步 骤同时或先后进行。 四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引， 可采用石膏固定、手术整复和扩创等。
急诊急救的临床思维
实验室检查
如血常规、尿常规、生化检查等 ，用于了解患者全身情况及病情
严重程度。
诊断与鉴别诊断
根据病史、体格检查及辅助检查 结果，对病情进行综合分析，做
出准确诊断。
鉴别诊断：对于症状相似的疾病 ，需进行鉴别诊断，以避免误诊
。
快速制定治疗方案：根据患者病 情及既往病史，制定合适的治疗 方案，以确保患者得到及时救治
THANKS
感谢观看
总结词
急性腹痛也是急诊科常见的急症之一，医生需要根据患者的病史、体征和腹部检查，判断出可能的病 因，以便采取合适的治疗措施。
详细描述
急性腹痛的病因有很多种，如急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。医生需要详细询问患者的病史 和体征，进行腹部检查和必要的辅助检查，以确定病因。在确诊后，医生需要根据患者的病情采取相 应的治疗措施，如抗炎治疗、镇痛治疗、补液治疗等。
。
04
CATALOGUE
急诊急救中的临床思维技巧
快速判断病情
判断病情的严重程度
在短时间内对病人的病情做出快速评估，判断其是否需要紧急治 疗。
识别潜在危险因素
快速找出可能影响病人生命安全的潜在危险因素。
确定主要问题
在短时间内确定病人最主要的问题或病因，以便针对病情进行治疗 。
抓住重点问题
优先处理危及生命的病症
在制定治疗方案时，需要权衡各种因素，如疗效、副作用、病人意 愿等。
及时调整治疗方案
在治疗过程中，根据病人的反应和病情变化，及时调整治疗方案。
05
CATALOGUE
急诊急救中的临床思维案例分 析
案例一：急性胸痛患者的诊断与治疗
总结词
急性胸痛是急诊科常见的急症之一，医生需要根据患者的病史、体征和辅助检查结果，迅速判断出可能的病因， 以便采取合适的治疗措施。
急诊的临床思维与误诊漏诊分析
急诊的临床思维与误诊漏诊分析急诊医学是一门充满挑战性和高风险的领域，要求医生在紧张的时间内做出准确的诊断和治疗决策。
尽管现代医疗技术不断进步，但误诊和漏诊仍然是急诊科的一大问题。
本文将探讨急诊的临床思维过程以及导致误诊和漏诊的一些常见因素，并提供相应的解决方案。
一、急诊的临床思维急诊的临床思维是医生在急诊环境下进行诊断和治疗决策的思维方式。
由于急诊病情的紧急性和多样性，医生需要具备敏锐的观察力、辨别能力和综合分析能力。
以下是急诊的临床思维过程的几个重要环节：1. 信息收集：医生通过与患者交流、检查和实验室检查等手段，收集患者的病史、体征和相关检查结果。
2. 问题定义：医生根据所获得的信息，进一步明确患者的主要问题，例如疼痛、呼吸困难、出血等。
3. 假设形成：医生初步根据患者的症状和体征，形成可能的诊断假设，列出鉴别诊断清单。
4. 诊断验证：医生通过进一步的检查和实验室检查，逐步验证或排除鉴别诊断，以确定最终的诊断。
5. 治疗和决策：医生根据最终的诊断结果，制定相应的治疗计划和决策，包括药物治疗、手术干预或转诊等。
二、误诊和漏诊的常见因素1. 时间压力：急诊科常常面临时间紧迫的情况，医生可能在短时间内做出决策，容易忽视某些重要的信息或症状。
2. 知识和经验限制：急诊领域的知识和经验要求高，但医生可能由于缺乏相关经验或对某些特殊疾病不熟悉而导致误诊。
3. 主观判断和偏见：医生的主观判断和偏见可能会影响他们对患者病情的判断，导致错误的诊断。
4. 交流问题：急诊环境复杂，医患交流可能受到各种因素的干扰，医生未能准确了解患者的病情和病史。
三、预防误诊和漏诊的策略1. 提高医生的临床技能和知识：医院和急诊科应该提供继续教育和培训机会，更新医生的临床知识和技能。
2. 引入临床决策辅助系统：利用先进的技术手段，如人工智能和大数据分析，帮助医生做出准确的诊断和治疗决策。
3. 加强团队协作和沟通：急诊科应建立有效的团队协作机制，医生之间和医患之间应保持良好的沟通和信息交流。
急诊临床思维的建立和培养
急诊临床思维的建立和培养
急诊临床思维的建立和培养是指医生建立并培养在急诊临床实践中快速、有效、正确分析病情、确诊疾病、选择治疗方案以及有效地宣教患者和家属的能力。
一、实践急诊临床技能。
1、培养正确的急诊认知：需要培养医生能够对急诊病人急救护理时能够迅速识别病人病情，凭借扎实的基础知识和充分的临床经验，做出正确的诊断，选择正确的治疗方式，避免出现误诊的情况。
2、培养完整的急诊流程：医生应该深入基础理论，熟悉病理、实验室、影像学及其它临床辅助检查，了解急诊的基本流程，熟练掌握诊断和处置的基本安排。
3、培养临床决策能力：及时诊断病理，有效处置，准确掌握病人病情，能够按照国家药品用药指征，熟悉当地医药政策，根据病理和治疗要求，正确选用药物，合理进行治疗。
二、结合急诊临床实践的研究。
1、不同急诊实践的研究：急诊中使用的药物、手术和非手术治疗，以及急诊临床实践中疾病多样性、诊断标准和治疗结果等问题，均需要临床研究，建立有效的急诊体系和标准。
2、急诊临床实践教学研究：对急诊临床实践教学中学生学习情况和效果进行调研，并对急诊临床实践教。
临床决策思维与误诊防范
学—— 医学 。早在《 黄帝 内经》 中有两个 篇章《 五过论》 疏 和 《 四矢论》 徵 。一是 医生在看 病前 先 了解 社 会地 位、 经济状 况、 社会活动 ， 然后 才 是诊断 治疗 ， 阴阳表 里及 用药 放 在最
后 。不 了解社会 地位变迁 ， 为一错 ； 问饮食起 居心 中苦乐 不 就 开药 为庸 医 ， 是二错 ； 不根据社会地位 和上述变化来诊断 ，
如拟做什么检查 ， 疾病大致的诊 断方 向等。而这一切最重要 的就 是思维 ， 思维的趋 向、 倾向性决定和影响着决策的成败。 从 医生对患者疾病 的诊 断而言 ， 是对疾 病本质 的认识过 程 ， 而这 个过程 就是运 用思 维对 现有 资料进 行分 析 、 加工 的过 程 。所 以在临床 过程 中最重 要 的一个 环节 就 是临床 思维 。
维普资讯
４
现代医院 ２ ０ 年 ８ ０７ 月第 ７ 卷第 ８期 Ｍ ｄ ｍ Ｈ ｓｉｌ ｕ ０７ ｇ ｌ ｏ ｏｅ ｏｐ ａ Ａ ｇ ０ ｏ ７Ｎ ｔ ２ ８
临床 决策思维与误诊 防范
刘 振 华
ＣＬＮＩ ＡＬ ＤＥ ＳＩ —Ｍ ＡＫ ＮＧ Ｔ Ｉ Ｃ ＣＩ ＯＮ Ｉ ＨＯＵＧＨＴ ＡＮＤ Ｋ Ｐ ＮＧ Ｍ Ｉ ＤＩ ＥＥ Ｉ Ｓ ＡＧＮＯＳ Ｓ ＡＷ ＡＹ Ｉ
只有 ７例 。说 明 ， 体格检查和设备 检查 只能查 出有 阳性体症 的病情 ， 而绝大多数患者在就诊时是查不 出阳性体症的。 由 此可见任何 先进的设备 也难 以取 代临床思 维和临床上 的望、
闻、 、 。 问 切 ２ 误 诊 研 究 的 现 状
误诊是临床上普遍存在 的现象 ， 括国外具有现 代化 水 包 平的医院 ， 临床总体误诊率在 ３ ％左右 ， ０ 疑难病例在 ４％ 以 ｏ 上。据近五年统 计 ， 国总体误诊 率在 ２ ％左右 ， 我 ７ 这与 医疗 设备 、 现代化水平既有关系 ， 没有 直接的关 系， 也 误诊不完全 纯属于技术问题 ， 主要涉及医生的认识领域问题 ， 是人们认 这 识规律所决定 的 ， 以人们的意志为转移的。但是 ， 是不 如果撑 握 了误诊 发生 的规律 ， 注意防范又是可以减少和避免 的。 误诊 是指 ： 患者应诊后所 具备 的客观 资料可 以确诊 ， 而 由于接诊者未认 真全面 的收集资料 ， 盲 目诊断 的现象 ， 而 或 者当时的客观 资料 不具 备确 诊条 件 ， 而接 诊者 没有 连续 观 察， 或进 一步收集所需 资料 ， 而急于确诊 的现 象。临床上 常
急诊临床思维主要内容
急诊临床思维主要内容急诊临床思维是指在紧急情况下，医务人员通过对患者的观察、分析和判断，快速制定诊断和治疗方案的能力和方法。
它是医生在急诊科工作中不可或缺的重要技能，能够有效提高急诊患者的救治效果。
一、系统观察与信息收集在急诊工作中，医务人员需要凭借丰富的临床经验和敏锐的观察力，通过对患者的症状、体征、病史等信息的观察和收集，尽可能地获取更多的线索。
这些线索可以来自于患者的言语表达、外貌特征、生理指标等方面，包括但不限于呼吸、血压、心率、体温、意识状态等常规检查项目。
二、快速初步判断与分类在获取足够的信息后，医务人员需要快速对患者的病情进行初步判断与分类，以便尽快采取相应的急救措施。
常见的分类方法包括按照病情轻重缓急程度分类，如ABC分类法（按照患者的气道、呼吸和循环情况分类）；按照病因分类，如外伤、感染、中毒等；按照病程分类，如急性、亚急性、慢性等。
三、全面分析与综合判断在初步判断和分类的基础上，医务人员需进行全面分析和综合判断，以确定最可能的诊断和治疗方案。
这个过程需要医务人员运用自己的专业知识和经验，结合患者的病史、临床表现、辅助检查结果等信息，进行辩证思维和综合分析。
在这个过程中，医务人员需要排除可能的误诊和漏诊，尽可能确保诊断的准确性和完整性。
四、迅速采取措施与处理在确定诊断和治疗方案后，医务人员需要迅速采取相应的措施和处理，以尽快稳定患者的病情。
这包括但不限于给予药物治疗、行手术操作、进行急救抢救等。
在执行这些措施和处理时，医务人员需要严格按照操作规范和操作流程进行，确保操作的安全性和有效性。
五、持续观察与调整在采取措施和处理后，医务人员需要持续观察患者的病情变化，并根据观察结果进行及时调整。
这个过程需要医务人员具备较强的应急处理能力和临床判断能力，及时发现和处理可能出现的并发症和不良反应。
同时，医务人员还需要与患者及其家属进行有效的沟通和交流，提供必要的心理支持和健康教育。
六、记录与总结在急诊临床工作中，医务人员需要及时记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗过程等重要信息。
急诊医师临床思维
面对临床急诊问题。 急诊医生需培养专业品质--敏锐和关注。 培养能快速采集患者病史，决定应做哪些必
要的辅助检查，综合分析所有的临床资料， 用于提高病情判断和救治的能力。
思维的危机决定了一个人一生的危机
医疗失误 80%——思维和认识错误 20%——技术错误（混乱的检查结果和书写错
误） 柏拉图：“思维的危机决定了一个人一生的危
急诊医疗服务体系 （EMSS）
我国急诊医疗服务体系
院前急救 院内急诊 危重病监护
三位一体的 急诊发展模式
院前急救的主要任务
1. 现场生命支持，快速稳定病情和安全转运 2. 突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援 3. 重大集会和活动中承担预防意外救护 4. 联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽 5. 参与非专业人员急救知识的普及和培训
急诊医学专业的 特点及观念
急诊“救人治病”原则
急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标
病情多变 且复杂
很难明确 临床诊断
救人
病情危急明确疾病诊 断
急诊“救人治病”原则
抢救 黄金时间
确定诊断
病因治疗
繁杂的检查和 诊断过程是时 间的浪费，要 在医疗制度和 抢救流程规定 救人优先原则
急诊医学的特点与急诊医师的临床 思维
一、急诊医学的概念
急诊医学（emergency medicine） 是一门临床医学专业
急诊医疗主要任务：对不可预测的急危病 （症）、创伤，以及患者自认为患病 初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对 人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心 理救助
急诊医学内涵
机。”
临床思维“五个原则”
（1）或然原则：即概率原则，诊断疾病时应首先考 虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。
要的辅助检查，综合分析所有的临床资料， 用于提高病情判断和救治的能力。
思维的危机决定了一个人一生的危机
医疗失误 80%——思维和认识错误 20%——技术错误（混乱的检查结果和书写错
误） 柏拉图：“思维的危机决定了一个人一生的危
急诊医疗服务体系 （EMSS）
我国急诊医疗服务体系
院前急救 院内急诊 危重病监护
三位一体的 急诊发展模式
院前急救的主要任务
1. 现场生命支持，快速稳定病情和安全转运 2. 突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援 3. 重大集会和活动中承担预防意外救护 4. 联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽 5. 参与非专业人员急救知识的普及和培训
急诊医学专业的 特点及观念
急诊“救人治病”原则
急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标
病情多变 且复杂
很难明确 临床诊断
救人
病情危急明确疾病诊 断
急诊“救人治病”原则
抢救 黄金时间
确定诊断
病因治疗
繁杂的检查和 诊断过程是时 间的浪费，要 在医疗制度和 抢救流程规定 救人优先原则
急诊医学的特点与急诊医师的临床 思维
一、急诊医学的概念
急诊医学（emergency medicine） 是一门临床医学专业
急诊医疗主要任务：对不可预测的急危病 （症）、创伤，以及患者自认为患病 初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对 人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心 理救助
急诊医学内涵
机。”
临床思维“五个原则”
（1）或然原则：即概率原则，诊断疾病时应首先考 虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。
急诊临床思维
临床思维方法
在现代医学中，采取系统思维的方法，特点： 具有明显的整体性、动态开放性、综合性和力求 最优化。而系统的思维，必须处理好五个关系：
现象与本 质
静止与运 动
主要与次 要
共性与个 性
局部与整 体
系统思维必须处理好的关系之一
现象与本质
• 例如：65岁男性患者，有胆囊炎史，因右上腹痛 3天，查体右上腹轻压痛，Muphy征阳性，B超示 “慢性胆囊炎”，按胆囊炎治疗，3天后心电图和 心肌酶提示急性广泛前壁心梗。 该例患者“现象”为腹痛，本质为“急性心 梗”。急性心梗时的腹部症状是心肌病，反射性 迷走神经兴奋对胃肠道作用的结果。
诊断思路
诊断思维的完整路径
第一步 第二步 第三步 第四步
病情评估 诊断和鉴别诊断 处理和治疗 病情再评估 ……
处理和治疗
病情评估
诊断和鉴别
问题7：往哪里分流作进一步的诊治？
收入住院部相关病区或 ICU 急诊观察 区留观
直接进入手术室 或介入治疗室
分流
到输液中心 进行静脉给 药治疗
不适 随诊
取药后回家 继续治疗
●病情复杂， ●疾病谱广泛， ●有跨科的疑难 急危重症。
病人、家属、社会对急诊科医生诊疗的期望
期望
①要求整个
②要求医疗费
诊疗过程快 捷、安全、 有效。
用低廉，医 疗行为最小 创伤。
由于以上因素，急诊医学具有时间紧迫、高度风险、 情况复杂、工作强度大的特点以及急诊病人的特殊性，与 其它专科医师相比，急诊医师又有特殊要求：
单凭表面现象，不做更深一步鉴别，很 容易漏诊、误诊。
系统思维必须处理好的关系之二
静止与运动
●有些疾病的特征病象只是在其发展的某一阶段才
急诊急救的临床思维
创伤患者
对于创伤患者，医生需要根据患者的伤口情况、出血量、伤道方向和伤后表现等 信息，快速判断患者的伤情和紧急处理措施，如止血、固定、搬运等。在这个过 程中，临床思维能够帮助医生快速做出正确的判断和决策。
03
急诊急救中的常见问题与应对 策略
常见急诊急救问题
急性中毒
如药物过量、农药 中毒等。
急性呼吸道梗阻
急诊急救的临床思维
汇报人： 2024-01-07
目录
• 急诊急救概述 • 临床思维在急诊急救中的应用 • 急诊急救中的常见问题与应对
策略 • 急诊急救的未来发展与展望 • 总结与展望
01
急诊急救概述
急诊急救的定义和重要性
定义
急诊急救是指对急危重症患者进 行紧急的医疗救治，以挽救生命 、减轻病痛、促进康复的过程。
急诊急救资源不足
如何解决我国急诊急救资源不足的问题，提高救治成功率。
急诊急救人才培养
如何培养具备临床思维和专业技能的急诊急救人才，以满足社会需 求。
05
总结与展望
对急诊急救临床思维的总结
快速评估与决策
跨学科合作
急诊急救临床思维要求医生在短时间内对 患者的病情进行快速评估，并做出准确的 决策。
急诊急救涉及多个学科领域，需要医生具 备跨学科合作的能力，与相关科室密切配 合，共同完成救治任务。
临床思维的特点包括：个体化、动态性、实践性、逻辑性和 科学性。医生需要根据患者的具体情况，综合考虑病史、症 状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面信息，进行综 合分析和判断。
临床思维在急诊急救中的重要性
急诊急救是医疗体系中的重要环节，具有病情复杂多变、 时间紧迫等特点。医生在急诊急救中需要迅速、准确地判 断病情，制定治疗方案，这需要具备扎实的临床思维能力 和丰富的实践经验。
对于创伤患者，医生需要根据患者的伤口情况、出血量、伤道方向和伤后表现等 信息，快速判断患者的伤情和紧急处理措施，如止血、固定、搬运等。在这个过 程中，临床思维能够帮助医生快速做出正确的判断和决策。
03
急诊急救中的常见问题与应对 策略
常见急诊急救问题
急性中毒
如药物过量、农药 中毒等。
急性呼吸道梗阻
急诊急救的临床思维
汇报人： 2024-01-07
目录
• 急诊急救概述 • 临床思维在急诊急救中的应用 • 急诊急救中的常见问题与应对
策略 • 急诊急救的未来发展与展望 • 总结与展望
01
急诊急救概述
急诊急救的定义和重要性
定义
急诊急救是指对急危重症患者进 行紧急的医疗救治，以挽救生命 、减轻病痛、促进康复的过程。
急诊急救资源不足
如何解决我国急诊急救资源不足的问题，提高救治成功率。
急诊急救人才培养
如何培养具备临床思维和专业技能的急诊急救人才，以满足社会需 求。
05
总结与展望
对急诊急救临床思维的总结
快速评估与决策
跨学科合作
急诊急救临床思维要求医生在短时间内对 患者的病情进行快速评估，并做出准确的 决策。
急诊急救涉及多个学科领域，需要医生具 备跨学科合作的能力，与相关科室密切配 合，共同完成救治任务。
临床思维的特点包括：个体化、动态性、实践性、逻辑性和 科学性。医生需要根据患者的具体情况，综合考虑病史、症 状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面信息，进行综 合分析和判断。
临床思维在急诊急救中的重要性
急诊急救是医疗体系中的重要环节，具有病情复杂多变、 时间紧迫等特点。医生在急诊急救中需要迅速、准确地判 断病情，制定治疗方案，这需要具备扎实的临床思维能力 和丰富的实践经验。
急诊理念和临床思维-洪泽
急诊科的技术应用范围
目前三级医院急诊科的医生掌握以下技术：
1.机械通气 2.除颤仪 3.多功能生理监护 4.心肺脑复苏技术 5.ＣＲＲＴ技术 6.超声技术 7.气道开放技术 8.纤维支气管镜技术 9.心电图操作及判读 10.动脉及深静脉置管术 11.腹穿、胸穿、腰椎穿刺 12.三腔管技术。 13.影像学 14.血气分析 15.心脑血管疾病的溶栓治疗
我们什么时候失误
当我们思维被打断的时候
急救室人员换班…过渡期 瑞士乳酪 错误模式 急诊室人满为患
床位短缺 病人流量突然激增
高噪音
疲劳-----人力缺乏
ambulance diversion--- “ 救护车转向” left without being seen, LWBS Overcrowding ---------Access block
人工肝（ 200例次/年）
床边血液净化治疗
时间
争分
Time is life
Total delay = 82 seconds
Asystole, start CPR Shock 2, 300 J Shock advised Analysis Shock 1, 200 J Charging Shock advised Analysis Check pads
中华医学会急诊医学分会
院前急救 危重症医学 创伤学 儿科急诊 中西医结合 心肺脑复苏 急性中毒救治 灾难医学 急诊管理 心脑血管急诊
急诊医疗服务体系
(Emergency
蛇杖
Medical Service System,EMSS)
翅膀
院前
医院急诊
ICU
急诊部门 The Emergency Dept
急诊的临床思维
临床思维过程——八大提问
1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措 施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？
建液路，5%葡萄糖250ml+硝普钠25mg静点，降压。 急查血细胞分析+血型、D-二聚体、血凝四项、 心肌酶谱、肌钙蛋白
3.最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史、既往史、初步的检查 结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循先 “常见病多发病”， 后“少见病罕见病”和 “尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急 诊疾病谱特点区分3类：
4. 除了这个原因，还有没有别的 可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以 症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科 最常见的两个症状，背后的病因五花八门， 医生根据自己的经验很快做出倾向性诊断。 比如认为这是由胃肠炎导致的腹痛，但是 还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病和 宫外孕？医生应自问：
4. 除了这个原因，还有没有别的可 能？
诊治经过
患者急性起病，迅速出现意识障碍考虑脑血管意 外，查头颅CT。返回急诊室CT未见出血及大面积 梗死。 继续吸氧，建液路，化验：血常规，血气分析 肾功能 ，心肌酶谱 ，D-二聚体。 予多功能监护：血氧饱和度：76%，予面罩吸氧， 血氧饱和度 80% 。
考虑发绀合并意识障碍也可见于重症肺感染, 警惕合并肺炎查肺CT。此时出现差错查CT途中 未予患者吸氧，CT室将肺CT错做成头CT，此时
急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作 症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般 疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾 病依次鉴别的思维方式 。
急诊临床思维
10、腹间隔综合征
• 腹部有限空间内压力的升高可造成严重后果， 称为腹间隔综合征(abdominal compartment syndrome ，ACS)。
• 与外科临床及危重病患者监护息息相关。 • 超出对创伤患者进行监护所涉及的范围,它包
含许多不同的疾病状态及临床情况。
11、急性心肌梗死转运
特异性与敏感性
• Bayes定理： • 高特异性检查 • 高敏感性检查 • 敏感性与特异性的关系
平行试验与序列实验
• 平行试验 • 序列试验
正常值的认识
• 界限的确定。 • 人为因素的影响。 • 人群的影响。 • 时间的影响。 • 量化的意义。
思维方法
第六部分 主观与客观
1、病史
• 症状的主观性，体征的半主观半客观性， 辅助检查的客观性。
• Bragada综合征， • 扭转性室速，分支性室速； • 早期复极综合征 • 直背综合征 • 良性心律失常； • 冠心病与气胸
2、功能性疾病
• 神经症,癔病 • 焦虑抑郁症 • 心脏神经官能征 • 神经性厌食症 • 更年期综合征
3、合并症
• 上消化道出血。 • 急性心肌梗死，DKA合并AMI。 • 肺栓塞。 • 呼吸道问题。 • 颈心综合征。 • 胆心综合征。 • 药物副反应。
• 非创伤性与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏 迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏 死可加重了药物引起的肌肉损伤。
• CK显著升高提示横纹肌溶解。 • 分解代谢旺盛，如进行充分的透析，仍存在高
钾、高磷和高尿酸血症，应考虑ARF。
6、造影剂肾病
• 造影剂引起肾血管舒张，然后是长时间 的收缩及直接的肾小管毒性作用。
• 降糖灵与乳酸性酸中 毒
急诊临床思维
急诊临床思维有助于提高医生对病情的预测能 力，减少并发症的发生
提高治疗效果
01
准确诊断：快速识别病情，提高诊断准确性
02
及时治疗：迅速采取有效措施，降低患者死亡率
03
合理用药：根据病情选择合适的药物，提高治疗效果
04
预防并发症：及时发现并预防并发症，降低患者痛苦
05
提高患者满意度：通过高效、准确的治疗，提高患者满意度
实践操作
01 02 03 04
模拟急诊场景：通过模拟急诊场景， 提高医生应对紧急情况的能力
病例讨论：通过讨论真实病例，提高 医生对急诊病症的诊断和治疗能力
团队协作：通过团队协作，提高医生 之间的沟通和协作能力
定期考核：通过定期考核，检验医生 急诊临例选择： 选择具有 代表性的 急诊病例
急诊临床思维
演讲人
目录
01. 急诊临床思维的重要性 02. 急诊临床思维的特点 03. 急诊临床思维的训练方法 04. 急诊临床思维的应用
急诊临床思维的重 要性
1
提高诊断准确性
急诊临床思维有助于快速 准确地诊断病情
提高诊断准确性，减少误 诊和漏诊
急诊临床思维有助于提高 医生对病情的判断能力
提高诊断准确性，有助于 制定更有效的治疗方案
降低医疗风险
提高诊断准确性：急诊临床思维有助于提高诊 断准确性，降低误诊率
提高治疗效果：急诊临床思维有助于提高治疗 效果，降低医疗风险
提高患者满意度：急诊临床思维有助于提高患 者满意度，降低医疗纠纷
提高医疗资源利用效率：急诊临床思维有助 于提高医疗资源利用效率，降低医疗成本
急诊临床思维的特 点
2
疗方案
诊断思路：根据病 情评估，进行初步 诊断，并制定相应 的检查和治疗方案
急诊医学特点与急诊临床思维方法
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
急诊医学特点与急诊 临床思维方法
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
CONTENTS
• 急诊医学的特点 • 急诊临床思维方法 • 急诊医学的挑战与应对策略 • 急诊医学实践案例分析 • 总结与展望
REPORT
CATALOG
DATE
发展趋势
个性化治疗、远程医疗、人工智能辅助诊断等。
技术革新
新型急救设备、智能化监测系统、远程手术指导等。
持续学习与适应
医护人员需不断学习新技术，适应急诊医学的快速发展。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
急诊医学实践案例分析
急性心肌梗死的急救处理
总结词
及时、准确、高效
培训与支持
03
提供心理辅导培训，建立支持系统，帮况下的团队协作与沟通
1 2
团队协作的重要性
快速、准确地进行团队协作，提高救治成功率。
有效沟通技巧
明确信息传递、保持沟通渠道畅通、及时反馈等 。
3
团队协作培训
定期进行团队协作演练，提高团队应急反应能力 。
急诊医学的未来发展趋势与技术革新
SUMMAR Y
02
急诊临床思维方法
快速评估与决策
快速识别
在紧急情况下，医生需要迅速识 别患者的症状和体征，判断病情
的严重程度。
快速诊断
基于初步评估，医生应迅速作出诊 断，为后续治疗提供依据。
快速干预
一旦诊断明确，医生应立即采取相 应的治疗措施，以降低患者的风险 。
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
急诊医学特点与急诊 临床思维方法
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
CONTENTS
• 急诊医学的特点 • 急诊临床思维方法 • 急诊医学的挑战与应对策略 • 急诊医学实践案例分析 • 总结与展望
REPORT
CATALOG
DATE
发展趋势
个性化治疗、远程医疗、人工智能辅助诊断等。
技术革新
新型急救设备、智能化监测系统、远程手术指导等。
持续学习与适应
医护人员需不断学习新技术，适应急诊医学的快速发展。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
急诊医学实践案例分析
急性心肌梗死的急救处理
总结词
及时、准确、高效
培训与支持
03
提供心理辅导培训，建立支持系统，帮况下的团队协作与沟通
1 2
团队协作的重要性
快速、准确地进行团队协作，提高救治成功率。
有效沟通技巧
明确信息传递、保持沟通渠道畅通、及时反馈等 。
3
团队协作培训
定期进行团队协作演练，提高团队应急反应能力 。
急诊医学的未来发展趋势与技术革新
SUMMAR Y
02
急诊临床思维方法
快速评估与决策
快速识别
在紧急情况下，医生需要迅速识 别患者的症状和体征，判断病情
的严重程度。
快速诊断
基于初步评估，医生应迅速作出诊 断，为后续治疗提供依据。
快速干预
一旦诊断明确，医生应立即采取相 应的治疗措施，以降低患者的风险 。
相关主题
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三、急诊病人的特点
• • • • • • 病人流动性大，停留时间短 突发性，起病急，涉及疾病谱广泛 无心理准备，病人家属心理期望值高 处于疾病的早期阶段，难以短时间内识别 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 部分患者病情重，危急生命
三、急诊病人的特点
• 急诊病人就诊以某种症状或体征为主导，诊断 不明； • 相同的疾病有不同的症状； • 不同的疾病有相同的症状。
误诊与临床思维（急诊）
龙岗中心医院急诊科
凌涛
误诊与临床思维（急诊）
主要内容： 一、误诊的原因 二、临床思维与误诊 三、急诊病人的特点 四、急诊医师临床思维流程
一、临床误诊的原因
1、病人因素：故意隐瞒、夸大病情；个人 文化、语言表达、体验的差异等。导致病因、 病史、主诉的模糊性。 2、临床因素：症状和体征的模糊性、实验 室及辅助检查结果的模糊性。 3、医生的因素：医生的理论知识与经验； 医生的临床思维因素。
四、急诊科医师临床思维流程
问题3： 最可能的病因是什么？ • a．创伤性急症：由各种创伤因子造成的急症 • b．内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内 分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、 过敏性疾病和传染性疾病所致的急症 • c．特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉 等专科急症
四、急诊科医师临床思维流程
4、静止性思维
• 疾病都是一个发展变化的病理过程，因而，作为对于疾病 认识的临床诊断也是一个发展变化的过程。因此不能固守 初见，一成不变。 改变思路：输白蛋白，输血。行picco监测示全 • 50岁女性，室间隔膜部瘤体外循环术后，术后血压多巴胺 心舒张末容积指数 523偏低，外周血管阻力低。 12ug/kg.min维持在90-100mmHg,2 小时后血压进行性下 输血后血压逐步稳定。再次查 Hb7.5 。证明为失 降，桡动脉压40/20mmHg。查心包引流 350ml,Hb11.2 。 血性休克。第二天出现解黑便数次，考虑并发应 彩超未见心包填塞。考虑低心排综合征，予快速补液，加 用去甲肾上腺素，多巴酚无效，加用肾上腺素，米力农， 激性溃疡出血。 停去甲，多巴胺仍然血压不升。
问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？ • a．这是唯一的病因吗？ • b．其它病因的可能性有多大，如何排除？ • c．请哪些专科医师帮助我？
四、急诊科医师临床思维流程
问题5： 哪些辅助检查是必需的？ • a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ • b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？ • c．如果检查结果是阴性，怎么办？
四、急诊科医师临床思维流程
问题1： 病人死亡的可能性有多大？ • a. 高度可能性：危重病人，必须立即给予医疗 干预 • b．中度可能性：一般急症病人，占急诊大多 数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心 • c．低度可能性：非急症病人
四、急诊科医师临床思维流程
问题2： 是否些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ • b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ • c．如果干预是错的，怎么办？
三、急诊病人的特点
时间的紧迫性：危重病人常需要在做出明确诊断前 就要给予医疗干预，一些病人需要在一定的时间窗 内明确诊断，否则错失抢救时机。 • “先瞄准后开枪”和“先开枪后瞄准” • 创伤患者的黄金1小时和白金10分钟 • 血管再灌注治疗有很强的时间性：心跳骤停、急 性心梗... ...
急诊病人的特点决定了急诊医生需要必备的素质： 雷厉风行的举止， 准确无误的判断， 及时有效的治疗， 万无一失的抢救！ 熟悉常见病多发病 掌握各种急救技能 培养急诊临床思维模式，提升诊断和鉴别诊断能力
例如：女，46 岁。因腹泻2个月余就诊，每日腹 泻4～5次，大便呈糊状稀便，无腹痛及里急后重 感。外院多次就诊，血常规、肝肾功能、电解质 无异常，心电图：窦性心动过速。每次均诊断为 “慢性肠炎”，服药均无明显效果。要求肠镜检 查来我院。
心率113次/min。化验T3、T4均升高，最后确 诊为“甲状腺功能亢进症”。
• 中年男性，因感冒使用左氧3天，头两晚表现为失 眠，第三天下午出现兴奋，躁狂，攻击倾向入院。 无基础疾病，家族无精神病史，神经系统体查无 收入ICU，考虑药物性脑病，给予冬眠镇静，补 异常， 头部ct无异常，生化检查无异常。神内考 液利尿治疗一天后完全恢复。 虑：脑炎？拟行腰穿检查，因不能配合请ICU会诊。 药品说明书:喹诺酮类抗生素可以导致颅内压升 高和中枢神经系统刺激症状，从而引起震颤、躁 动、焦虑、头晕、意识模糊、幻觉、妄想、抑郁、 恶梦、失眠，极少数情况还可导致患者产生自杀 的念头或行动。
2、片面性思维：
• 以偏概全或知识面过窄。 85岁男性，喝1两酒后神志不清入院， 抓住一点，不及其余。 体查：BP70/40mmHg，心率140 • 医学的分工日益精细， 次，面色潮红，房颤，既往冠心病 在临床医生中逐渐形成 史，血常规，血糖、肝肾功能，心 了“分科思维”，习惯 肌酶，降钙素原，均正常，头部CT 于以本科的病种概念来 脑萎缩。神内考虑昏迷查因：脑干 分析、判断与处理疾病。 栓塞？心内科考虑心源性休克？
四、急诊科医师临床思维流程
• 以上八个问题是贯穿在诊治急诊病人过程中临床 思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我 们的思考更慎密，条理更清晰，措施更严谨 。
四、急诊科医师临床思维流程
问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ • a．病情稳定还是不稳定？ • b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如何， 有无副作用？ • c．是否需要增加其它干预措施？
四、急诊科医师临床思维流程
问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？ • a．病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ • b．住院治疗是否对病人更有利？ • c．病人在急诊科的时间是否太长了
二、临床思维与误诊
1、习惯性思维： 2、片面性思维： 3、表面性思维： 4、静止性思维： 5、唯仪器论思维：
1、习惯性思维：
• 先入为主，主观臆断。 • 有的医生长期接触和 追问病史：患者曾有卡到鱼刺。转耳鼻喉科检 处理某种疾病， 对这 查诊断咽喉异物。 些疾病的诊治形成了 一种定势。 • 例如：25岁，女性， 因咽痛、咳嗽10天就 诊，血常规、胸片正 常。初诊诊断上呼吸 道感染。
5、唯仪器论思维：
• 过份夸大和依赖仪器的检测功 能，过高的评价所谓的特异性 检查，甚至代替临床思维的现 象。 • 65岁男性，咳嗽气促1周外院 转入。2月前右股骨骨折手术。 查：T38.2℃，P102次，R22 次，BP108/65mmHg,肺部 未闻及啰音，右下肢轻度浮肿。 肺部CT平扫提示右下肺模糊 斑片影，D二聚体正常。诊断 肺炎。
会诊追问病史：患者曾在诊所输头哌舒巴坦7天。 诊断明确为双硫仑反应。经补液对症治疗好转。
3、表面性思维：
• 认识的任务在于透过现象抓住 本质。现象是外在的，可见的， 追问病史有乏力，怕冷，便秘，皮肤脱屑，反复 直观的，而本质则是要靠抽象 颜面下肢水肿，查体表情淡漠，面色姜黄，懒言 思维来把握的。 45/分，完善甲状腺功能，T3、 T4 •少语，心率 72岁男性，既往因腹胀在外院 明显低下。诊断为：甲状腺腺功能减退。 反复就诊2年。有肝炎病史。诊 断：肝硬化腹水，心包积液， 心动过缓，混合痣，高血压。 • 本次因痔疮出血来我院就诊。 Hb87g，白蛋白39g，肌苷 133，腹腔大量积液。
四、急诊科医师临床思维流程
问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？ • a．我是否已经将病情告知了病人或家属？ • b．他 （们）同意我的做法吗？ • c．他 （们）了明白了吗？ARDS、ACS、 脓 毒症、心律失常、心跳呼吸骤停、中毒、心衰、 呼衰 • d. 他 （们）在知情同意书上签字了吗