侵袭性真菌病中国专家共识PPT课件
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重症患者侵袭性真菌感染ppt课件
2019 10
一、重症患者IFI的流 行病学
2019
-
11
(一)发病率
不断增加，约占医院获得性感染的8～ 15% 器官移植受者真菌感染的发病率为20%～ 40% 艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达 90%
2019
-
12
（二）重要病原菌
ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉 ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白色念珠 菌是最常见的病原菌(占40%～60%) 近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所 有IFI的5.9%～12%
2019
-
41
1、无免疫功能抑制的基础疾 病的患者
经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象， 并满足下列条件之一的属于高危人群: （1）患者因素： ① 老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰 腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不 全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退 或肠麻痹等基础情况。 ② 存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一 部位持续定植。
2019
-
37
（三）拟诊
2019
-
38
至少符合1项危险（宿主）因素 具备1项微生物学检查的阳性结果，或 者具有可能感染部位的1项主要或2项次 要临床特征。
2019
-
39
（四）诊断IFI的参照标准
危险（宿主）因素 临床特征 微生物学检查
2019
-
40
（一）危险（宿主） 因素
侵袭性真菌感染指南工作组 中国 成都 07.5
2019 8
IFI(invasive fungal infection,IFI)
IFD(invasive fungal disease,IFD)? 尚有争 论
一、重症患者IFI的流 行病学
2019
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11
(一)发病率
不断增加，约占医院获得性感染的8～ 15% 器官移植受者真菌感染的发病率为20%～ 40% 艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达 90%
2019
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12
（二）重要病原菌
ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉 ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白色念珠 菌是最常见的病原菌(占40%～60%) 近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所 有IFI的5.9%～12%
2019
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1、无免疫功能抑制的基础疾 病的患者
经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象， 并满足下列条件之一的属于高危人群: （1）患者因素： ① 老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰 腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不 全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退 或肠麻痹等基础情况。 ② 存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一 部位持续定植。
2019
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（三）拟诊
2019
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38
至少符合1项危险（宿主）因素 具备1项微生物学检查的阳性结果，或 者具有可能感染部位的1项主要或2项次 要临床特征。
2019
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（四）诊断IFI的参照标准
危险（宿主）因素 临床特征 微生物学检查
2019
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（一）危险（宿主） 因素
侵袭性真菌感染指南工作组 中国 成都 07.5
2019 8
IFI(invasive fungal infection,IFI)
IFD(invasive fungal disease,IFD)? 尚有争 论
侵袭性真菌病真菌ppt课件
MICs MIC范围(μg/ml) MIC50 MIC90 Geom.Mean
0.094 - 0.38 0.064 - >32 0.016 - 1.5 0.006 - 6 0.032 - 0.125 0.094 - 0.5 0.047 - 4 0.001 - 0.75 1 - >32 0.016 - 0.19 0.25 - 0.75 1 - >32 0.125 - 1 0.047 - >32 0.023 - 0.19 0.25 - 0.5 0.047 - 0.125 0.032 - 0.094 >32- >32 0.016 - 0.19 0.094 - 0.125 0.19 - 0.75 0.064 - 0.125 0.38 - 2 0.047 - 0.094 0.19 1 0.094 1 0.094 0.25 0.75 0.094 >32 0.047 0.38 >32 0.38 0.125 0.125 0.38 0.094 0.064 >32 0.064 0.125 0.5 0.094 1 0.064 0.25 1.5 0.19 2 0.094 0.38 1.5 0.25 >32 0.094 0.75 >32 1 >32 0.19 0.5 0.125 0.094 >32 0.19 0.125 0.75 0.125 2 0.094 0.178 1.031 0.097 0.724 0.068 0.25 0.582 0.1 25.23 0.042 0.379 38.055 0.348 0.307 0.082 0.343 0.087 0.065 >32 0.062 0.111 0.371 0.093 0.886 0.063
协和医院 南京军区总医院 浙江省人民医院 沈阳盛京医院 江苏省医院 中山大学附属第一医院 中山大学附属第二医院 上海市第一人民医院
侵袭性真菌病课件PPT课件
27/46
发病率*
尸检检出率*
1、Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27. 2、 Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-1745.
3、 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care M精e选d.pp2t0课0件4;最1新70:621-625.
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3
比较有影响的国内指南
▪ 2006年《中华内科杂志》“侵袭性肺部真菌感染的
诊断标准与治疗原则（草案）”
▪ 2007年《中华内科杂志》“血液病/恶性肿瘤患者侵
袭性真菌感染的诊断与治疗指南（修订版）”
▪ 2007年中华医学会重症学分会的“重症患者侵袭性
真菌感染的诊断与治疗指南”
▪ 2007年《中华结核和呼吸杂志》“肺真菌病诊断和
母（念珠菌和隐球菌）和双相型真菌（组织 胞浆菌、球孢子菌和副球孢子菌）三大类，
▪ 按感染部位分为：浅部致病菌和深部致病菌， ▪ 按其致病性分为：条件致病菌和致病菌两类。
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8
▪ 浅部真菌病：是指皮肤角蛋白组织（包括角质层、
甲板、毛发等）感染，
▪ 深部真菌病：指累及皮肤、皮下组织，甚至全身组
COPD 多器官功能衰竭
严重粒细胞缺乏 器官移植
免疫功能低下者 入住ICU
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16
美国器官移植真菌感染率(1998)
肾移植：
0-20%
肝移植：
4-
42%
胰腺移植：
6-
38%
心肺移植： 35%
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ICU侵袭性真菌感染治疗指南PPT课件
临床特征
2. 次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、系统： 近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、 咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）； 呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、 非上述典型的肺部浸润影。
临床特征
② 腹腔： 具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹 痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可 有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管 或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。 ③ 泌尿系统： 具有尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征， 可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣 细胞数异常(男性WBC>5个/HP,女性>10个/HP）； 对于留置尿管超过7天的患者，有上述症状或体 征且尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也 考虑。
icu侵袭性真菌感染治疗指南2019侵袭性真菌感染ifi治疗指2008年中华医学会重症医学分会组织相关专家依据近年来国内外研究进展和临床实践制定出重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南侵袭性真菌感染invasivefungalinfectionsifi2019侵袭性真菌感染ifi治疗指抗真菌药物2019侵袭性真菌感染ifi定义侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织血液并在其中生长繁殖引致组织损害器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程
ICU侵袭性真菌感染病原菌
卡氏肺孢子菌菌
卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺 孢子虫肺炎（PCP）,主要见于艾滋病和免疫功能 受损患者; 卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议 ,卡 氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性, 而与原虫有 20%的相似性
ICU侵袭性真菌感染病死率
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60% 念珠菌血症的粗病死率甚至高达 40%～75% 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显 ） 高于白念珠菌等其它念珠菌。 ICU侵袭性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制 患者死亡的主要原因。
引起侵袭性感染的真菌ppt课件
假丝酵母菌属
假丝酵母菌（Candida），俗称念珠菌，生物 学分类为半知菌亚门、半知菌纲、隐球菌目、 假丝酵母菌属。
本属菌有150多个种，其中有11种对人有致病 性，其中以白假丝酵母菌为最常见的致病菌。
Байду номын сангаас
白假丝酵母菌
临床意义： 女性的假丝酵母菌性阴道炎、外阴炎； 男性假丝酵母菌龟头炎、包皮炎； 体质虚弱婴儿的鹅口疮； 假丝酵母菌性肠炎、肺炎、膀胱炎、肾孟肾炎
曲霉结构图
烟曲霉菌落
烟曲霉,光镜 X400
黄曲霉菌落
黄曲霉,光镜 X200
黑曲霉菌落
黑曲霉,光镜 X200
土曲霉菌落
土曲霉，光镜 X200
构巢曲霉菌落
构巢曲霉,光镜 X400
杂色曲霉菌落
杂色曲霉,光镜 X400
曲 霉菌
曲霉菌是条件致病菌，人体对其有极强免疫 力，只有在人体免疫功能降低时才能致病。
构巢曲霉菌落
构巢曲霉,光镜 X400
杂色曲霉菌落
杂色曲霉,光镜 X400
组织胞浆菌属
有两个种：荚膜组织胞浆菌、组织孢浆 菌的杜波变种。
本菌传染性极大，主要侵犯网状内皮系 统，有时也可由血行播散而侵犯全身各 脏器。
组织胞浆菌是一种双相型真菌，在25℃ 培养时呈典型菌丝体，在37℃培养时为 酵母型，位于细胞内或外。
2.脲酶试验 新生隐球菌能产生脲酶，可分解尿素琼脂 培养基的尿素形成NH4和CO2，使培养基pH升高， 培养基由黄色变为粉红色。白假丝酵母菌则为阴性。
3.糖同化及发酵试验 新生隐球菌能同化葡萄糖、半 乳糖、蔗糖和肌醇，但不能发酵糖类、不同化硝酸 盐。非致病性隐球菌则不能同化肌醇。
曲 霉菌
曲霉菌是条件致病菌，人体对其有极强免疫 力，只有在人体免疫功能降低时才能致病。
侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
手术治疗
对于某些侵袭性真菌感染，如 肺部真菌感染、中枢神经系统 真菌感染等，手术治疗也是一 种重要的治疗手段。
手术治疗的目的在于清除病灶、 减轻患者症状、缩短病程以及 降低并发症的发生率。
手术治疗需在合适的时机进行， 同时需结合药物治疗和其他支 持治疗措施，以提高治疗效果。
支持治疗与护理
支持治疗与护理在侵袭性真菌感 染的治疗中同样重要，包括维持 水电解质平衡、控制体温、改善
质和免疫力。
充足休息
保证充足的睡眠时间， 有助于身体恢复和免疫
力提升。
避免过度劳累
合理安排工作和休息时 间，避免长期过度劳累
导致免疫力下降。
控制基础疾病
积极治疗慢性疾病
如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，控制病情发展，降低感染风险。
预防和控制并发症
对于已经存在的并发症，如肺炎、心脏疾病等，应积极预防和控制， 降低感染风险。
提高患者自我管理能力
教育患者自我监测病情，定期进行检查和评估，及时发现并处理问 题。
切断传播途径
加强个人卫生
勤洗手、洗脸、洗澡等，保持个 人卫生习惯，避免接触感染源。
避免接触污染环境
尽量避免接触可能存在真菌的环境， 如潮湿、霉变等地方。
做好家庭卫生
保持家庭环境清洁卫生，定期进行 消毒和清洁工作。
06
THANKS
感谢观看
对于疑似侵袭性真菌感染的患者，还 可以进行脑脊液、胸腹水等体液样本 的培养，以明确诊断。
呼吸道分泌物培养
采集患者的痰液、支气管灌洗液等呼 吸道分泌物样本进行培养，检测呼吸 道中的真菌成分。
组织病理学诊断
组织活检
通过手术或穿刺获取患者的组织样本，进行病理学检查，观 察组织中是否存在真菌成分，是确诊侵袭性真菌感染的金标 准。
侵袭性真菌感染诊断治疗医学PPT【79页】
病例四
• 患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入 院 。入院时查体：T 39.2℃ ，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔内可见多处白 斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。
• 入院后查血常规示：WBC：1.60×109/L，尿常规 示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未 见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT： 203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil： 17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。 肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两 侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
晕轮征
空气新月征
浸润及空洞
空洞病变
团块及空洞
贴胸壁块状影
贴胸壁块状影、空洞
肺感染 CNS感染
鼻窦感染
鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术 手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织 培养：曲霉菌属
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血 液病医院”确诊“ALL伴髓系表达”， 予VTCP方案化疗第七天（8月24日）出 现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素 等药物静点无效。
• 血液科侵袭性真菌经验性治疗首选 伏立康唑或两性霉素B
病例一
患者亢XX，男，34岁，诊断AML-M1
侵袭性真菌病课件
第二十九页，共34页。
IFD 用药策略要点小结
确诊治疗
原发或轻症继发
早期积极(jījí)治疗
严密监视、把握时机
经验(jīngyàn)治疗
预防与治疗的统一
靶向预防(yùfáng)
高危因素＋特定药物
一般预防
多种措施
第三十页，共34页。
抗真菌治疗失败(shībài)的临床因素
?给药剂量(jìliàng)不足
? 主要临床特征(tèzhēng)（至少一项） ?IPA ：晕征（ halo sign ）或空气新月征（ air-crescent ） ?肺孢子菌病：弥漫性毛玻璃样肺间质浸润 +低氧血症
? 次要临床特征（至少两项） ?持续发热 >96h ，经积极的抗生素治疗无效 ?咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部
以炎症为
主
ABPA
肉芽肿等
比肺真菌感染定义更严格
第二页，共34页。
侵袭性肺真菌病 （ invasive
pulmonary
mycosis, IPM ）
：指真菌直接侵
犯肺或支气管引 起的急、慢性感
染性病理损害的
临床疾病 。非寄 生、过敏和毒性
反应
侵袭(qīnxí)性真菌病临床病原真菌
条件(tiáojiàn)致病菌 致病性双相真菌(zhēnjūn)
? 次要临床表现缺乏特征性
?真菌感染之外也可出现
第十四页，共34页。
诊断的核心(héxīn)因素之三：
微生物学检查(jiǎnchá)及组织病理学检查
第十五页，共34页。
有意义的微生物学(wēi shēnɡ wù xué)检查
? 气管(qìguǎn)内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养≥连2次续
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四、未确定IFD：具有至少1项宿主因素、临床证据及 微生物结果不符合确诊、临床诊断和拟诊IFD标准。
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10
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11
诊断手段
无论是EORTC/MSG 诊断，还是ECIL 指南或中国指南。G 试验和GM 试验都被推荐用于IFD 的早期诊断；
G 试验连续2 次阳性的敏感度和特异度分别为49.6% 和98.9%，阳性预测值和阴性预测值分别为83.5% 和94.6%。由于敏感度较低，G 试验仍需联合临床、影像学、其他微生物学指标。应当注意G 试验的 假阳性和假阴性，同时要注意技术手段的稳定性。ECIL 推荐级别为B- Ⅱ。
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Hale Waihona Puke 12诊断手段GM 试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58% 和95%，在造血干细胞移植分别为65% 和65%。在 成人血液病患者中使用GM 有较强证据（A- Ⅱ），但在儿童患者中则仍需进一步的数据。
以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿 童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染 的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存 在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。
血液病患者侵袭性真菌感染 应对策略
中国侵袭性真菌感染工作组
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1
几个问题
1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次 级预防）？
2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何？
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2
侵袭性真菌病
诊断
一、确诊： （二）、真菌败血症： 血液真菌培养获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔
尼菲青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性， 同时临床症状和体征符合相关致病菌感染
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9
诊断
二、临床诊断IFD： 具有至少1项宿主因素、1项临床 标准及1项微生物学标准；
三、拟诊IFD：具有至少1项宿主因素、1项临床标准， 而缺乏微生物学标准；
国外：曲霉菌和结合菌比例上升；念珠菌下降；
国内：化疗患者仍以念珠菌为主；HSCT中曲霉菌比例 超过念珠菌；结合菌属、镰刀菌属呈增多趋势；
国外念珠菌病死率39%，曲霉菌病死率49.3%；
国内IFD对HSCT生存有显著影响，伴或不伴IFD长期生
存为24.4%v.s. 71.2%，IFD相关死亡率30.6%
接受化疗的恶性血液病总体发病率2.1%，AML和MDS 发病率诱导化疗、补救化疗、接受allo-HSCT最高；
HSCT：1年IFD累计发生率：同胞相合3.8%；单倍体 7.1%； allo>auto
最常见部位：肺（87.4%），其次为血流感染
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流行病学
两大主要致病菌：曲霉菌、念珠菌；
上述推荐主要是针对血液标本。当然，脑脊液和肺泡灌洗液也可用于检测GM，但其界值推荐为1.0，且仍需更多证据。 尽管指南中均提及PCR 技术，但由于目前还缺乏标准化，各个指南均未推荐PCR 结果作为IFD 的诊断手段。
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治疗原则
根据IFD高危因素、临床表现、获得IFD诊断依据可分 为：预防治疗（初级预防和二级预防）、经验治疗、 诊断驱动治疗和目标治疗。
高病死率：曲霉菌和念珠菌相关死亡率30-40% 多数患者难以获得确诊IFD，常延误早期诊断：相关实
验室检查灵敏度和特异性限制，CT扫描受频度和人为 因素限制。 临床表现常无精特选ppt异性：发热、咳嗽、咳痰、咯血…… 4
流行病学
IFD是血液病患者主要感染并发症和死因之一；
国内及欧美流行病：IFD总体发病上升趋势；
泊沙康唑（200mg tid）； （2）HSCT患者：伊曲康唑、米卡芬净（50mg/d）、卡泊芬净
（50mg/d） 、泊沙康唑、氟康唑（200~400mg/d口服或静脉 ）
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6
诊断
一、确诊IFD 二、临床诊断IFD 三、拟诊IFD 四、未确定IFD
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7
诊断
一、确诊： （一）、深部组织真菌感染： 1.霉菌：相关组织损害，镜下或影像学证据，针吸或
活检+组化或细胞化学检获菌丝或球形体；培养结果阳 性； 2.酵母菌：非黏膜组织，针吸或活检+组化或细胞化 学检获酵母菌细胞或假菌丝；培养阳性（不含尿道、 黏膜、副鼻窦精）选ppt；CSF（印度墨汁或黏蛋白卡红染色）8
侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD） 系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、 繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。
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3
侵袭性真菌病几个特点
低免疫人群：血液系统疾病或造血干细胞移植人群尤 为常见；随着免疫低下人群的扩大（新的免疫抑制剂、 更强的造血干细胞移植方案等），IFD 的发生率增高。
不一定与IFD的诊断级别相对应，随着治疗过程中诊断 依据变化，最终诊断也会相应变化。
依据使用药物，也可分为单药治疗和联合治疗。
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治疗原则
一、预防治疗：
1.初级预防（primary antifungal prophylaxis，PAP ）： 是指在具有发生IFD高危因素的患者中，在出现感染症 状前预先应用抗真菌药物以预防真菌感染发生。
G试验假阳性包括：革兰阳性菌感染、绿脓杆菌感染、菌血症、血液透析、空气中的尘埃、输注白 蛋白及免疫球蛋白、抗凝药物、血液标本接触纤维材料及使用非无热原试管。众多抗生素，包括多 黏菌素、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟、磺胺异嗯唑、厄他培南及阿莫西林／舒巴坦，均会导致 G试验假阳性。假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致假阴性。
适合患者：接受allo-HSCT患者、急性白血病初次诱导
或挽救化疗、预计ANC减少持续大于1周（如MDS）、
伴有严重粒缺或接受ATG治疗或接受HSCT的重症AA患
者等；
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15
治疗原则
一、预防治疗：
初级预防推荐抗真菌药物 （1）化疗后ANC缺乏者：氟康唑（50~400mg/d）、伊曲康唑、
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10
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诊断手段
无论是EORTC/MSG 诊断，还是ECIL 指南或中国指南。G 试验和GM 试验都被推荐用于IFD 的早期诊断；
G 试验连续2 次阳性的敏感度和特异度分别为49.6% 和98.9%，阳性预测值和阴性预测值分别为83.5% 和94.6%。由于敏感度较低，G 试验仍需联合临床、影像学、其他微生物学指标。应当注意G 试验的 假阳性和假阴性，同时要注意技术手段的稳定性。ECIL 推荐级别为B- Ⅱ。
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Hale Waihona Puke 12诊断手段GM 试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58% 和95%，在造血干细胞移植分别为65% 和65%。在 成人血液病患者中使用GM 有较强证据（A- Ⅱ），但在儿童患者中则仍需进一步的数据。
以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿 童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染 的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存 在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。
血液病患者侵袭性真菌感染 应对策略
中国侵袭性真菌感染工作组
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1
几个问题
1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次 级预防）？
2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何？
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2
侵袭性真菌病
诊断
一、确诊： （二）、真菌败血症： 血液真菌培养获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔
尼菲青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性， 同时临床症状和体征符合相关致病菌感染
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诊断
二、临床诊断IFD： 具有至少1项宿主因素、1项临床 标准及1项微生物学标准；
三、拟诊IFD：具有至少1项宿主因素、1项临床标准， 而缺乏微生物学标准；
国外：曲霉菌和结合菌比例上升；念珠菌下降；
国内：化疗患者仍以念珠菌为主；HSCT中曲霉菌比例 超过念珠菌；结合菌属、镰刀菌属呈增多趋势；
国外念珠菌病死率39%，曲霉菌病死率49.3%；
国内IFD对HSCT生存有显著影响，伴或不伴IFD长期生
存为24.4%v.s. 71.2%，IFD相关死亡率30.6%
接受化疗的恶性血液病总体发病率2.1%，AML和MDS 发病率诱导化疗、补救化疗、接受allo-HSCT最高；
HSCT：1年IFD累计发生率：同胞相合3.8%；单倍体 7.1%； allo>auto
最常见部位：肺（87.4%），其次为血流感染
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流行病学
两大主要致病菌：曲霉菌、念珠菌；
上述推荐主要是针对血液标本。当然，脑脊液和肺泡灌洗液也可用于检测GM，但其界值推荐为1.0，且仍需更多证据。 尽管指南中均提及PCR 技术，但由于目前还缺乏标准化，各个指南均未推荐PCR 结果作为IFD 的诊断手段。
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治疗原则
根据IFD高危因素、临床表现、获得IFD诊断依据可分 为：预防治疗（初级预防和二级预防）、经验治疗、 诊断驱动治疗和目标治疗。
高病死率：曲霉菌和念珠菌相关死亡率30-40% 多数患者难以获得确诊IFD，常延误早期诊断：相关实
验室检查灵敏度和特异性限制，CT扫描受频度和人为 因素限制。 临床表现常无精特选ppt异性：发热、咳嗽、咳痰、咯血…… 4
流行病学
IFD是血液病患者主要感染并发症和死因之一；
国内及欧美流行病：IFD总体发病上升趋势；
泊沙康唑（200mg tid）； （2）HSCT患者：伊曲康唑、米卡芬净（50mg/d）、卡泊芬净
（50mg/d） 、泊沙康唑、氟康唑（200~400mg/d口服或静脉 ）
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诊断
一、确诊IFD 二、临床诊断IFD 三、拟诊IFD 四、未确定IFD
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诊断
一、确诊： （一）、深部组织真菌感染： 1.霉菌：相关组织损害，镜下或影像学证据，针吸或
活检+组化或细胞化学检获菌丝或球形体；培养结果阳 性； 2.酵母菌：非黏膜组织，针吸或活检+组化或细胞化 学检获酵母菌细胞或假菌丝；培养阳性（不含尿道、 黏膜、副鼻窦精）选ppt；CSF（印度墨汁或黏蛋白卡红染色）8
侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD） 系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、 繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。
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侵袭性真菌病几个特点
低免疫人群：血液系统疾病或造血干细胞移植人群尤 为常见；随着免疫低下人群的扩大（新的免疫抑制剂、 更强的造血干细胞移植方案等），IFD 的发生率增高。
不一定与IFD的诊断级别相对应，随着治疗过程中诊断 依据变化，最终诊断也会相应变化。
依据使用药物，也可分为单药治疗和联合治疗。
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治疗原则
一、预防治疗：
1.初级预防（primary antifungal prophylaxis，PAP ）： 是指在具有发生IFD高危因素的患者中，在出现感染症 状前预先应用抗真菌药物以预防真菌感染发生。
G试验假阳性包括：革兰阳性菌感染、绿脓杆菌感染、菌血症、血液透析、空气中的尘埃、输注白 蛋白及免疫球蛋白、抗凝药物、血液标本接触纤维材料及使用非无热原试管。众多抗生素，包括多 黏菌素、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟、磺胺异嗯唑、厄他培南及阿莫西林／舒巴坦，均会导致 G试验假阳性。假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致假阴性。
适合患者：接受allo-HSCT患者、急性白血病初次诱导
或挽救化疗、预计ANC减少持续大于1周（如MDS）、
伴有严重粒缺或接受ATG治疗或接受HSCT的重症AA患
者等；
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治疗原则
一、预防治疗：
初级预防推荐抗真菌药物 （1）化疗后ANC缺乏者：氟康唑（50~400mg/d）、伊曲康唑、