病案首页质量控制与信息系统实现方法

病案首页质量控制与信息系统实现方法

作者：吴琛

来源：《科教导刊》2016年第29期

摘要本文分析了影响填写病案首页数据质量的因素，通过改造医院信息系统，建立数据导入视图与数据质量规则监测表，利用系统提供数据监测界面，维护病案首页数据规则监测记录，实现病案首页质量控制。在医生创建病案首页时，系统根据自动数据导入视图加载医院HIS、病理、手麻等系统中的相关数据到病案首页编辑界面中。医生保存病历首页时，系统调用数据导入视图对数据进行一致性校验，调用数据质量规则监测表，对医生填写的记录进行数据规则校验，并将监测结果提示给医生。因此，通过信息系统对医生填写的数据进行监测，极大地提高了医生填写的数据质量，另外利用开放的数据质量规则监测表维护界面，极大地方便了病案人员对数据质量的控制，大大方便了对医院质量管理需求的适应能力。

关键词病案首页质量控制影响因素过程管理

中图分类号：R197.323 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2016.10.069

Abstract This paper analyzes the impact of fill in data of the first page of medical quality factors， through the transformation of the hospital information system， the establishment of import data view and data quality monitoring rules table， use the system to provide the interface of monitoring data， maintenance data of the first page of medical rules monitoring records， the first page of the medical record quality control. When you create the first page of medical records in the doctor system according to the relevant data in automatic data into view is loaded in his hospital，pathology， numbness in the hand system to the first page of the medical record editing interface. Doctors to keep the medical record homepage， system call data into view of the data for consistency checking， call data quality rules monitoring table， for doctor to complete the record were data validation rules and will monitor the results suggest that the doctor. Therefore， through the information system of doctor to complete the data monitoring， greatly improve the doctor to complete the data quality， in addition to the use of open data quality monitoring rules table maintenance interface， which greatly facilitates the record of data quality control， greatly facilitate the ability to adapt to the needs of hospital quality management.

Keywords medical record home； quality control； influencing factors； process management

为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，国家卫计委组织专家对住院病案首页进行了修订，统一了全国各医院病案首页填写标准，目前首页主要有五大信息内容：病人基本情况、住院诊断、手术及操作情况、其他信息与住院医疗费用分类情况。病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗

信息的主要来源，它浓缩了整个最重要内容。因首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等方面的重要资料；还可为社会保险、商业保险及法律等工作提供法律依据，并有不可替代的作用。①病案首页的填写质量将直接影响各种医学统计分析数据的正确性。也直接影响社会保险、商业保险及法律对病案首页的可信度。

1 病案首页现状分析

医院中病案首页的处理流程，是由于住院医师在患者出院时填写，再到病案室回收病案，由编码员进行疾病名称编码档案。病案首页质量监测，一般医院都建立了病案三级质控体系，一级质控：科室医生自检；二级质控：病案回收时由病案室人员对数据质量：数据一致性、正确性、完整性、规范性进行监测与修订；三级质控：质量管理科运行病历质控，全面监测运行病历情况，运用网络系统对全院运行电子病案进行监测，发现问题，及时反馈给临床医师，质控专家组定期随机抽取各科病案和所有死亡病案，对病案的内涵质量检查，并定期反馈检查汇总结果。

病案首页的质量虽然涉及到：住院医师、主治医师、主任医师、科主任、责任医师、责任护士上、质控医师、质控护士编码员等。但由于医护人员日常工作繁重，人为对病案首页进行监管很难提高病案首页的填写质量。随着医院信息化的发展，各医院信息系统都加强了对医生填报数据的自动监测。

但是由于系统在设计时，将数据的提取与监测规则直接编入到系统中，无法由医院质量监管人员进行调整。另外各相关业务系统升级后，也无法及时地对病案首页系统进行调整，造成病案首页数据质量无法得到有效监管。

2 病案首页监测内容分析

病案首页的数据是依据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》卫医发〔2001〕286号）进行填写，并在填写的过程中参考患者其它病历资料。其填写的数据质量主要分为以下四类：（1）数据一致性：主要是首页中的填写内容与患者其它病历资料信息一致，如：病人基本情况与入院时登记信息一致；疾病诊断的主诊断与其他诊断需要与医疗过程中产生的诊断名称一致；手术记录需要与手麻系统产生的手术记录内容一致。（2）完整性：主要指按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的填报说明，对必填项目不能缺失。如：入出院科别、出入院时间、身份证号等。另外还要参考患者其它病历资料，如：患者在病理系统产生病理报告时，首页中必须填写病理诊断；患者做过手术时，必须填写手术记录。（3）规范性：首页项目的内容必须符合首页填写规范，并符合医院质量监测系统研究中心发布的《住院病案首页数据采集接口标准》值域代码标准。如：诊断编码采用北京版、全国版ICD-10诊断编码；手术操作编码采用北京版icd-9手术编码等。（4）逻辑性：首页中项目之间与首页中项目与病人