医疗文书书写的要求-病历
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6、病程中的一般情况 包括发病后的
精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便的情况
TAIHE 1965 HOSPITAL
医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
2、现病史（history of present illness ）：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细
情况，需按时间顺序书写。 书写注意事项：
注意现病史与主诉症状和时间的一致性。
患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治 经过。包括从发病前的诱因、疾病的发生、直至本 次就诊时疾病的发展及其变化的全过程
1、起病情况 包括起病时的状态或环境及发病具体时间，发
病缓急、发病有关的病因与诱因，发病缓急。诱因 应包括病人的思想情况和病前精神因素。患病时间 指起病到就诊或入院的时间。按时间顺序记录病史
（卫医发[2002]193号）
卫生部《住院病案首页》
（卫医发[2001]286号）
省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》
（鄂卫发[2008]55号）
省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）》
（鄂卫函[2008]249号）
卫生部《病历书写基本规范》
（卫医政发〔2010〕11号 ）
医疗文书书写的要求－病历
住院病历 书写要求
TAIHE 1965 HOSPITAL
病历书写总体要求要诀
一个中心：留下证据 两个基本点： 法律意识 自我保护意识 四项基本原则： 真实、客观、完整、准确
相关法规及规范性文件
国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令）
卫生部《医疗机构病历管理规定》
• 现病史
• 既往史
• 个人史
• 婚姻史
• 月经史
• 生育史
❖体格检查 ❖实验室及特殊检查
❖生命体征 ❖病历摘要
❖一般状况 ❖皮肤、粘膜
❖ 初步诊断
❖淋巴结
❖ 签名
❖头颅与五官
❖颈部
❖胸部：肺、心
❖腹部
❖肛门、外生殖器
❖脊柱与四肢
❖神经反射 ❖ 专科情况 TAIHE 1965 HOSPITAL
医疗文书书写的要求--住院志
医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
1、主诉（chief complaints ）：促使患者就
诊的主要症状或体征及持续时间。
包括1-3个主要的症状或体征的发展经过
要求按时间的顺序，重点地分条列举，文字简明 扼要，一般不宜超过15个字，最多20个字
反映病情轻重与急缓，对某系统疾患的诊断线索 对无症状或体征表现，可用检查发现+时间 再入院患者或无上述资料而诊断明确者，方可用
症状的出现，包括主要症状性质的改变，病情呈持续 性或间歇发作，是进行性加重还是逐渐好转，及促使 恶化或缓解的因素
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医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
（二） 现病史 history of present illness
4、伴随症状 主要症状外同时出现一系列
的其他症状，伴随症状常常是鉴别的依据。要注 意伴随症状出现的时间，特点（部位、性质）及 其演变过程，并了解其与主要症状之间的相互关 系。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状 而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中， 以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重 要的鉴定诊断意义
Hale Waihona Puke Baidu
【一般项目】
书写内容及格式：
• 姓名 性别 年龄 籍贯 省 市
• 职业 婚配 民族 入院时间
• 现在住址
病史采集时间
• 联系人姓名 与病人关系 病史叙述者
• 联系人住址 电话
可靠程度
• 过敏史
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医疗文书书写的要求--住院志
【一般项目】
书写注意事项：
各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄 在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几 个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月， 10岁以上者记录为岁。
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医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
（二） 现病史 history of present illness
5、诊治经过 包括发病后的诊断及治疗经
过，患病后的已经接受过其他医疗单位检查、治 疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项 目及结果，治疗方案、已进行治疗则应问明用过 的药物名称、剂量、时间和疗效，不良反应等， 为本次诊治提供参考。
病名+时间
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医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
1、主诉 书写注意事项： • 书写应简明扼要。 • 有多个症状时按时间的先后顺序书写。 • 病史复杂时要进行归纳，必须使用医学
术语。
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医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
（二） 现病史 history of present illness
入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。
病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如 非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度 是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。
应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝 黑墨水或黑墨水注明“无”，如为过敏性休克等严 重反应需加以注明。 TAIHE 1965 HOSPITAL
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医疗文书书写的要求--住院志
入院记录（住院志） （七部分组成）
• 一般项目 • 病史 • 体格检查 • 专科检查 • 辅助检查 • 初步诊断 • 医师签名
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完整医住疗文院书病书写历的的要求书--住写院志
一般项目
病
史
• 主诉
医疗文书书写的要求
住院病历
住院志 病程记录 特殊记录 知情同意书 辅助检查申请单和报告单 医嘱单 体温单和护理记录等部分构成（略）
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医疗文书书写的要求--（住院志）
一、住院志书写
入院记录的书写形式：
入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
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医疗文书书写的要求--住院志
病史】
（二） 现病史 history of present illness
2、主要症状的特点 症状出现的部位、性质、程
度、持续时间，缓解或加剧的因素，了解这些特点对 探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和 性质很有帮助
3、病情的发展与演变 过程中主要症状变化或新
精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便的情况
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医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
2、现病史（history of present illness ）：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细
情况，需按时间顺序书写。 书写注意事项：
注意现病史与主诉症状和时间的一致性。
患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治 经过。包括从发病前的诱因、疾病的发生、直至本 次就诊时疾病的发展及其变化的全过程
1、起病情况 包括起病时的状态或环境及发病具体时间，发
病缓急、发病有关的病因与诱因，发病缓急。诱因 应包括病人的思想情况和病前精神因素。患病时间 指起病到就诊或入院的时间。按时间顺序记录病史
（卫医发[2002]193号）
卫生部《住院病案首页》
（卫医发[2001]286号）
省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》
（鄂卫发[2008]55号）
省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）》
（鄂卫函[2008]249号）
卫生部《病历书写基本规范》
（卫医政发〔2010〕11号 ）
医疗文书书写的要求－病历
住院病历 书写要求
TAIHE 1965 HOSPITAL
病历书写总体要求要诀
一个中心：留下证据 两个基本点： 法律意识 自我保护意识 四项基本原则： 真实、客观、完整、准确
相关法规及规范性文件
国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令）
卫生部《医疗机构病历管理规定》
• 现病史
• 既往史
• 个人史
• 婚姻史
• 月经史
• 生育史
❖体格检查 ❖实验室及特殊检查
❖生命体征 ❖病历摘要
❖一般状况 ❖皮肤、粘膜
❖ 初步诊断
❖淋巴结
❖ 签名
❖头颅与五官
❖颈部
❖胸部：肺、心
❖腹部
❖肛门、外生殖器
❖脊柱与四肢
❖神经反射 ❖ 专科情况 TAIHE 1965 HOSPITAL
医疗文书书写的要求--住院志
医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
1、主诉（chief complaints ）：促使患者就
诊的主要症状或体征及持续时间。
包括1-3个主要的症状或体征的发展经过
要求按时间的顺序，重点地分条列举，文字简明 扼要，一般不宜超过15个字，最多20个字
反映病情轻重与急缓，对某系统疾患的诊断线索 对无症状或体征表现，可用检查发现+时间 再入院患者或无上述资料而诊断明确者，方可用
症状的出现，包括主要症状性质的改变，病情呈持续 性或间歇发作，是进行性加重还是逐渐好转，及促使 恶化或缓解的因素
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医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
（二） 现病史 history of present illness
4、伴随症状 主要症状外同时出现一系列
的其他症状，伴随症状常常是鉴别的依据。要注 意伴随症状出现的时间，特点（部位、性质）及 其演变过程，并了解其与主要症状之间的相互关 系。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状 而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中， 以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重 要的鉴定诊断意义
Hale Waihona Puke Baidu
【一般项目】
书写内容及格式：
• 姓名 性别 年龄 籍贯 省 市
• 职业 婚配 民族 入院时间
• 现在住址
病史采集时间
• 联系人姓名 与病人关系 病史叙述者
• 联系人住址 电话
可靠程度
• 过敏史
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医疗文书书写的要求--住院志
【一般项目】
书写注意事项：
各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄 在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几 个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月， 10岁以上者记录为岁。
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医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
（二） 现病史 history of present illness
5、诊治经过 包括发病后的诊断及治疗经
过，患病后的已经接受过其他医疗单位检查、治 疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项 目及结果，治疗方案、已进行治疗则应问明用过 的药物名称、剂量、时间和疗效，不良反应等， 为本次诊治提供参考。
病名+时间
TAIHE 1965 HOSPITAL
医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
1、主诉 书写注意事项： • 书写应简明扼要。 • 有多个症状时按时间的先后顺序书写。 • 病史复杂时要进行归纳，必须使用医学
术语。
TAIHE 1965 HOSPITAL
医疗文书书写的要求--住院志
【病史】
（二） 现病史 history of present illness
入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。
病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如 非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度 是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。
应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝 黑墨水或黑墨水注明“无”，如为过敏性休克等严 重反应需加以注明。 TAIHE 1965 HOSPITAL
TAIHE 1965 HOSPITAL
医疗文书书写的要求--住院志
入院记录（住院志） （七部分组成）
• 一般项目 • 病史 • 体格检查 • 专科检查 • 辅助检查 • 初步诊断 • 医师签名
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完整医住疗文院书病书写历的的要求书--住写院志
一般项目
病
史
• 主诉
医疗文书书写的要求
住院病历
住院志 病程记录 特殊记录 知情同意书 辅助检查申请单和报告单 医嘱单 体温单和护理记录等部分构成（略）
TAIHE 1965 HOSPITAL
医疗文书书写的要求--（住院志）
一、住院志书写
入院记录的书写形式：
入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
TAIHE 1965 HOSPITAL
医疗文书书写的要求--住院志
病史】
（二） 现病史 history of present illness
2、主要症状的特点 症状出现的部位、性质、程
度、持续时间，缓解或加剧的因素，了解这些特点对 探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和 性质很有帮助
3、病情的发展与演变 过程中主要症状变化或新