临床路径督导检查汇总表
3211-B2-医疗质量与安全督导检查表1(内科临床科室)
1检查科室本月《危急值登记本》，登记及时、准确、规范：是口,否口
2.医师危急值签字及时，且有相应处理并记录于病历中：是口,否□
3.抽问临床科室一位医师、一位护士，是否熟悉危急值管理制度及流程。是口,否口
三基培训制度
要求科室每周组织1次业务学习
查看科室业务学习记录本，
#
医疗质量与安全督导检查表（内科临床科室）
检查科室
检查人员
检查内容
制度职责执行情况
检查时间
年月日
交接班、值班制度
1《医师交接班本》是口,否口,不完整口
2.查看值班医师是否在岗履职，是口,否口,值班人员：
3.查看值班人员是否为有资质人员。是口,否口
病例讨论度（须有参加人员的实名
签名及具体发言意见）
1）疑难危重病例讨论记录每周至少一次，记录完整及时
呼吸内科：社区获得性肺炎
心内科：慢性稳定性心绞痛介入治疗儿科：小儿支气管肺炎
1查看临床路径管理卷宗：
1）每月临床路径实施的痕迹资料是否详实：是口，否口，不完整口
2）根据收集数据定期进行总结、分析：有口，无口，不完整口
单病种管理
查看科室《单病种质量管理汇总表》大内科实施单病种管理的科室及病种神经内一、二科：脑梗死；
D过度诊疗：是口，否口；
2）病历中是否有造成超长住院的分析：有口，无口；
3）将超长住院日的患者作为病例讨论重点，是口，否口
临床路径管理
D有无执行
2）有无登记、总结、分析（包括平均
住院日、诊疗效果、并发症等）
3）临床路径的完善更新；
大内科实施临床路径管理的科室及病
种：
神经内一、二科：脑出血
医务科住院诊疗管理与持续创新督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续创新督导检查
表
1. 患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 入院日期：
2. 诊疗过程
- 诊断：
- 手术/操作：
- 临床路径应用情况（如适用）：
- 用药情况：
- 药物名称：
- 剂量与频次：
- 医嘱执行情况：
- 检查与检验结果：
3. 住院护理及帮助
- 患者护理情况：
- 洗漱：
- 体位：
- 导尿：
- 饮食：
- 其他特殊护理事项：
- 床位卫生情况：
- 合理用药教育与指导：
- 社工介入情况：
- 工会、志愿者等参与情况：
4. 护士站工作情况
- 信息记录准确性：
- 病案和护理记录书写情况：- 医嘱执行情况：
- 病患安全和感染控制：
5. 住院医生工作情况
- 会诊与病例讨论情况：
- 诊疗方案制定与调整：
- 出院评估与安排：
- 疼痛评估与处理情况：
6. 科研与持续创新
- 参与科研项目情况：
- 病例报告与演讲情况：
- 参与学术会议与培训情况：- 临床路径更新与改进情况：
7. 持续质量改进
- 年度护理质量改进计划：
- 知识普及与培训情况：
- 临床路径指标达标情况：
- 转科/出院指导与执行情况：
8. 检查与督导情况
- 检查单位：
- 检查人员：
- 检查日期：
- 督导结果与反馈：
以上为《医务科住院诊疗管理与持续创新督导检查表》的内容。
通过填写该表格，可以全面了解医务科住院诊疗管理的各方面情况，并进行持续创新和质量改进。
评审临床科室督导情况记录表
与安全指标，评价有记录。
（B）
2．急诊创伤患者实施“严重程度
评估”，结果有分析。
3．主管部门履行监管责任，对
急诊工作存在问题与缺陷有改进措
施。
（A）
1．急诊高危患者（符合住院指
征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出
血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗
死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通
道”平均停留时间小于 60 分钟。
4．相关管理人员知晓本部门、
本岗位的履职要求。
（B）
1．有重大突发事件医疗抢救记
录。
2．有重大突发事件医疗抢救演
练。
） （ 1 ） 加 （C） 有急诊检诊、分诊制度并落实。
强 强急诊检 （B）
1．检诊、分诊人员经过培训，
诊 诊、分诊，
熟悉急诊检诊、分诊业务。
有效分
2．检诊、分诊准确率不断提高，
、 流。
诊 全工作小
有工作记录。
量组
2．有各项规章制度、岗位职责
程
和相关技术规范、操作规程，保证医
控
疗服务质量。
理
3．急诊科所有员工熟悉并遵守
定
规章制度，履行岗位职责。
评
（B）
对各项规章、制度、规范等管理
文件定期研讨与修订，并有培训、试
作，有完整的质量管理资料，体现持
的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放
射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床
检验、输血等部门能提供“24 小时×7
天”连贯不间断的急诊服务。
5．医疗器械部门及保障部门能提
供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救
设备、后勤保障支持服务。
（B）
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科
医疗质量督导检查表格
医疗质量督导检查表遵义医学院隶属口腔医院住院部医疗质量督查及连续改进项分得内容值评分标准目分管理质量20分1、质控流程及目标，缺 1 次学习记各项管 理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于 2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。
时进行 1份扣 1分，交接班本每10未完成 1 次扣0.5 分。
未准时完成每个月的质控小组会议记录扣 1 分。
未完成每个月的质控登记记录 1i 扣1 分3、及时传达贯彻上级分工不明确扣 2的各项会议精神，配5分，无故缺席业合业务主管部门的各务主管部门安项工作。
排的活动 1人 1次扣 1分4、平均住院日≦ 12 5每多 1天扣 2分1、运行病历整体谈论抽 5份病历，110份乙级病历扣 2分，1 份丙级病历扣 5分。
2、归档病历整体谈论 1 份乙级病历扣15 2 分，1 份丙级医病历扣 5 分。
疗3、抗菌药物使用情况查 5 份抗菌药质5物使用病历， 1量份不吻合规范60扣 1 分分4、手卫生及院感院感检查谈论10折算5、手术分级管理执行查 5 分手术记情况及高风险手术按录，未按分级制10度落实，每份扣程序执行情况2 分6、有效投诉发生率， 10 1 次投诉扣 2学习与培养10分及医疗差错事故发分，1 次医疗事生。
故扣 2分。
“三基”培训与考试每季度最少有 1次“三基”理论培训或技术培5训，1 年内最少有一次“三基”核查，缺 1 次扣1 分，本季度内五不得分“三生”培养“三生”对带教5科室评分满病人满意度5意病案室病历上交满意度度510分年度季度科室得分遵义医学院隶属口腔医院门诊部医疗质量督查及连续改进项分得内容评分标准目值分1、质控流程及目标，缺 1次学习记各项管理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。
时进行 1份扣 1管10理分。
临床路径相关医疗质量数据报表(科室全年指标)
临床路径相关医疗质量数据报表
科室全年指标
1、数据分析：
1）根据图表与对比表，我院全年七个科室开展临床路径，病种入组率28.98%，全院临床科室多个科室路径入组率未达到30%。
2）我院制定开展的临床路径病种数17个，但各科室路径开展的病种较少，基本集中在脑梗死、高血压、糖尿病等8个病种上。
3）对开展病种入组的临床路径患者平均住院日最低8.75天，最长的达到10.70天，均在路径实施天数范围内；且对入径患者的住院费用控制的较好。
2、原因分析：
1）部分病种未能开展路径管理，需要科室与职能部门共同推进单病种与路径结合，提高诊疗效率。
2）部分科室未注重病种的管理，对符合的病种未按路径开展。
3）临床路径系统全院铺开使用尚在探索阶段，还存在一定的局限性，不可避免的会出现一些问题导致临床路径工作的难以实施，也致临床路径难以规范化。
4）职能科室质管医师对临床路径病种知识缺乏，对临床科室开展的各病种路径要求不明确，不知道如何对开展的路径进行监管。
3、整改措施：
1）制定我院临床路径实施的奖罚制度，鼓励科室参与各病种临床路径的开发与管理。
2）加强培训与考核，提高技术水平，提高路径病种管理能力。
3）加大信息化投入，为医师上报和统计信息减负,同时有利于细化病种其他指标的统计。
4）加强职能定期督导协调各部门参与病种管理，强化临床路径实施组合管理，优化服务流程，提高我院医疗质量管理水平。
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。
2、病情变化时是否进行评估。
3、出院时是否进行评估。
4、病历中是否有病情评估记录。
5、根据评估情况是否制定诊疗方案。
二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。
2、是否遵循临床各种检查适应症。
3、是否符合临床治疗规范。
4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。
5、是否对重要检查结果进行分析记录。
三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。
2、是否进行抗菌药物权限授权。
3、是否符合使用指征。
4、是否执行分级管理。
5、是否合理选择抗菌药物。
6、是否规范使用抗菌药物疗程。
7、是否明确联合用药指征。
四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。
2、适应症及给药方案是否合理。
3、是否有用药评价记录。
五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。
2、是否有登记本进行登记。
3、是否明确输血适应症。
4、输血单是否填写完整规范。
5、输血病程记录是否规范。
6、是否进行输血效果评价。
7、大量输血是否严格按审批制度执行。
六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。
2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。
3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。
4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。
七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。
2、会诊时限是否符合要求。
3、会诊单是否填写符合规范。
4、会诊登记本是否进行登记。
5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。
6、医师外出会诊是否严格执行规定。
八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。
2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。
3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。
4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。
5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。
医疗质量与安全督导检查表1(皮肤科临床科室)
医疗质量与安全督导检查表1(皮肤科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1 (皮肤科临床科室)
一、医疗质量管理
- [ ] 患者就诊登记是否规范，是否记录基本信息、诊断和治疗方案
- [ ] 医疗记录是否规范，是否完整记录病情观察、治疗过程和效果
- [ ] 临床危急病人救治是否及时有效
- [ ] 是否按照医疗纪录核对操作执行治疗
- [ ] 是否进行多学科会诊和病例讨论
- [ ] 是否进行疾病预防与健康指导
二、医疗安全管理
- [ ] 是否按照手卫生规范和消毒操作规程进行洗手和消毒
- [ ] 使用医疗器械和设备是否合规，是否进行定期检查和维护- [ ] 是否按照医疗废物管理规定进行妥善处理
- [ ] 科室是否存在药品管理违规情况
- [ ] 是否进行安全巡视和隐患排查
三、医疗过程管理
- [ ] 是否按照临床路径和操作规程进行诊疗
- [ ] 是否进行手术风险评估和手术安全核查
- [ ] 是否按照手术规范进行手术操作，并记录手术过程
- [ ] 是否按照规定进行病理标本管理和结果报告
- [ ] 是否规范使用药品和医疗器械
以上是医疗质量与安全督导检查表1的内容，用于评估皮肤科
临床科室的医疗质量与安全管理情况。
请根据实际情况进行评估，
并记录每项内容的完成情况。
如发现问题，请及时进行整改和改进，以提高医疗质量和安全水平。
督导检查记录表1
填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目，改进服务流程，方便患者。
，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
，控制留观时间原则上不超过72小时。
，能落实到位。
（★），应当在规定时间内进行急诊会诊。
，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日保障患者合法权益督导检查项目，并获得其同意，说明内容应有记录。
，尊重民族习惯和宗教信仰。
，相关医务人员能够知晓并遵循。
患者安全督导检查项目，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
，并由转抄和执行者签名确认。
，建立“危急值”管理制度与工作流程。
，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日投诉管理督导检查项目，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）医教科督导检查记录表填表时间：年月日医疗质量管理与持续改进督导检查项目医教科督导检查记录表填表时间：年月日医疗技术及临床路径于单病种质量管理与持续改进督导检查项目，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日住院诊疗管理与持续改进督导检查项目，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
，负责本科室医疗质量和安全管理。
，对住院病历质量实施监控与评价。
(完整版)医务科督导检查表
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
门诊部
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40%
检验科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
督导检查记录表
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）:填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）:填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。
2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（*）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
临床科室质量督导检查表
科室
序
号
检查项目
分值
工作要求检查方法判定结果
判定情
况记录
得
分
1
科室资料齐 备
5
1、科室资料不全；科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专 业职称证书等技术资历证明材料复印件）未整理。得1分
2、科室资料齐备，内容流于形式，应付检查；科室技术人员齐备清单（含学历、 执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）基本整理。得2分
1、科室无本专业诊疗技术、操作常规；科室无医疗技术和人员资质准入、分级 管理、监督评价和档案管理；落实手术分级制度、准入管理记录不健全；实行重 大手术、专家手术报告、审批与医务部核对有漏报情况（3例以上）；医务人员
对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查 制度、非计划再次手术管理制度等制度知晓率不全，在临床工作中落实不到位。
3、科室资料齐备（科室概况、人员配备、技术水平及其资格、工作计划、工作 总结、培训计划及实施，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负
责每月专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录）； 科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资 历证明材料复印件）已整理。得3分
说明：病程记录.査房记录无签字（含上级医师签字）或未打印，无证医师书 写的住院病历、首程上级医师未签字，视为未按时完成。
得15分
3、科室有本专业诊疗技术、操作常规详细规范；科室有医疗技术和人员资质准
入、分级管理、监督评价和档案管理记录并有动态持续改进；落实手术分级制度、
准入管理有记录；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对无漏报情况； 医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术
XX医院医疗质量督导检查反馈表
年月 日
检查组长签字：
年月日
此表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档
请科室在个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施一份oa传至医务科同时科主任负责督导落实及时追踪评价改进情况
XX人民医院
医疗质量与安全管理督导检查反馈记录
被查科室
检查时间
检查人员
本次
检查
内容
1、疑难病例讨论制度；
2、临床路径管理；
3、保障患者合法权益；
4、患者参与医疗安全；
5、交接班管理；
6、危急值管理；
4.2患者及家属不知道医院监督电话；
5.1交接班记录书写潦草；
5.2夜班未写3次；
6.无危急值处置记录1例。
上次检查反馈问题的追踪评价
1.1科室培训签到表无时间，已完善；
1.2试卷雷同，无成绩分析在本月培训中已整改；
2.1疑难病例讨论回顾性总结已完成；
2.2讨论结论未在病例中体现，通过统一要求，并在病历自查中关注提醒，已均能按时完成；
检查
结果
1.1疑难病例讨论制度按时完成，并执行讨论结论；
1.2两名医生对需要讨论的病例包括哪些回答不全；
2.1临床路径未培训；
2.2进入临床路径患者路径执行情况无质控；
3.1保护患者合法权益相关制度培训未进行；
3.2保护患者合法权益制度、具体措施、协调机制知晓率低；
4.1患者及家属对诊断及治疗方案选择知晓一部分1力度；
3.1需要会诊未会诊通过科室加强管理，本次检查未发现；
3.2医嘱不规范、医嘱与诊疗计划不符通过科主任强调，并在日常工作中加强监管，本次检查未发现。
整改
建议
1.规范制度学习培训，保证学习效果；
(完整版)医务科督导检查表
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
临床路径及单病种管理与持续改进督导检查表
根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制
管理与持续改进督导检查表
督查内容、评价标准（按三甲标准）存在Βιβλιοθήκη 题整改意见落实反馈
根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
6.查算试点专业科室和病种数、符合路径入组率、入组后完成率。
7.查阅6个单病种的开展情况与管理的机关、文件与资料。
8.查看信息系统对临床路径与单病种管理的情况。
有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
检查方法：
1.查看本院关于临床路径的实施方案。
2.查看本院关于单病种质量控制的实施方案。
3.查看本院关于诊疗指南、操作规范及相关的质量管理方案。
4.查看本院的护理工作规范和标准。
5.查看职能部门对规范、路径和单病种管理的执行情况的定期检查、分析，及时反馈和改进的记录资料。
督导检查记录表1
填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。
2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日保障患者合法权益督导检查项目2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
临床路径单病种督查表
临床路径单病种督查表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）附件1临床路径管理试点工作试点医院评估表附件2编号________临床路径管理试点调查评估表__________省____________市医院名称2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
3.平均病床使用率:指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。
4.平均病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。
附件3编号：单病种相关非特异性指标评估表注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
附件4患者满意度调查表您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。
非常感谢您对我们工作的支持！您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）38．您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？（请在下面书写）39．您在住院期间遇到的最不满意的事情是什么？（请在下面书写）40．您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？（请在下面书写）谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。
医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：护理部被督查科室：妇产科督查人员：督查日期：一、急性上呼吸道感染临床路径一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。
临床路径督导反馈表
整 改 建 议
检查者签名：
医务科盖章：
日期：
年
月
日
科室整 改措施 及完成 时间 科室负责人签名 日期： 年 月 日
追踪 整改 情况 检查者签名 医务科盖章： 日期： 年 月 日
查 当 月 病 例
否□ 否□ 否□
病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过程有记 录是□ 否□ 退出路径病例有分析，填变异表单 是□ 否□ 出院前对路径效果进行评价 是□ 否□
病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过程有记 录是□ 否□ 退出路径病例有分析，填变异表单 是□ 否□ 出院前对路径效果进行评价 是□ 否□
聊城市肿瘤医院临床路径质量管理督查表
科室： 项目 科室临 床路径 小组开 展工作 情况 督查内容 有“临床路径质量管理”教育、培训与考核记录 各类登记表内容填写完整、正确。每月的统计资料齐 全，按时上交 每半年临床路径工作小结，包括各指标是否符合要 求，变异情况分析、改进措施。 实施小组对进入路径管理情况进行监督 临床路径管理病种入组率和完成率情况 抽查2份病例 病例（一）住院号 ： 患者姓名： 主管医师： 断： 签署入径知情同意书 是□ 否□ 检查项目按照路径表单要求执行 是□ 用药按临床路径表单要求执行 是□ 护理表单按临床路径要求执行 是□ 病例（一）住院号 ： 患者姓名： 诊 主管医师： 断： 签署入径知情同意书 是□ 否□ 否□ 检查项目按照路径表单要求执行 是□ 否□ 用药按临床路径表单要求执行 是□ 否□ 护理表单按临床路径要求执行 是□ 诊 检查日期： 存在问题
医务科督导检查表
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
手术科室医疗质量安全督查表
成都军建医院（手术科室）医务科医疗质量安全管理督导检查汇总表（年月）检查人：记录人：科主任：检查日期科室科室质量安全管理依法执业住院患者诊疗病历书写科室质控核心制度落实情况临床路径、单病种管理手术管理患者安全目标质量安全小组（）科室质控计划（）质控活动记录（）质控持续改进（）会议内容传达（）三基培训考核（）科室排班本（）科室交班本（）资格证执业证（）新技术准入（）资格许可授权（）法律法规（）诊疗规范（）操作规程（）手术分级管理（）抽查病历（）合理检查（）合理诊断（）合理用药（）合理治疗（）合理收费（）记录详细及时（）科室质控小组（）抽查病历质量（）申请单（）处方（）是否打印（）按时归档（）核心制度学习（）学习考核记录（）患者评估制度（）非计划再手术（）现场抽问（）单病种管理标准（）单病种管理登记（）每月持续改进（）季度总结分析（）围手术期管理（）术前小结评估（）知情同意（）手术通知单（）手术医师评价（）术前讨论（）术前术中术后（）安全核查（）重大手术审批（）查对落实安全（）危急值管理（）不良事件报告（）精麻毒药管理（）患者参与（）医患沟通医疗安全管理出院病人随访各种讨论记录抗菌药物应用管理输血病人管理医疗量化指标管理其他督导检查内容抽查病历（）医患沟通记录（）知情告知同意（）相关健康教育（）科室预案措施（）不良事件报告（）差错事故投诉（）其它随访登记记录（）半年总结分析（）危重抢救记录（）会诊转诊记录（）术前讨论记录（）疑难讨论记录（）死亡讨论记录（）培训学习记录（）科室抗菌小组（）抗菌药物登记（）抽查合理性（）预防使用（）指标控制情况（）用血指征（）输血同意书（）输血前检查（）用血审批（）用血后评估（）完成指令任务（）床位使用率（）医保在床率（）平均住院天数（）次均住院费用（）药占比（）自费率（）医保出院人数（）危重病人管理（）。
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结节性甲状腺肿
21
子宫平滑肌瘤（开放性手术治疗）
（本季度共 份病历进入临床路径，抽查 份病历，其中 份病历存在问题）
督查部门：检查成员签名：
检查日期：年月日
2
腹股沟斜疝（手术治疗）
3
乳腺癌
4
计划性剖宫产（无合并症）
5
反流性食管炎
6
支气管扩张
7
输卵管妊娠
8
子宫腺肌瘤
9
胃十二指肠溃疡并出血
10
卵巢良性肿瘤
11
慢性阻塞性肺疾病
12
肝硬化腹水
13
急性ST段抬高心肌梗死
14
持续性室性心动过速
15
急性左心功能衰竭
16
股骨干骨折
17
2-型糖尿病
18
轻症胰腺炎
19
急性支气管哮喘
17
结节性甲状腺肿
18
胆总管结石
19
良性前列腺
20
老年性白内障
（本季度共 份病历进入临床路径，抽查 份病历，其中 份病历存在问题）
督查部门：检查成员签名：
检查日期：年月日
临床路径督导检查汇总表（2012）
项目
检查内容
存在问题份数
备注
1
结节性甲状腺肿
2
急性阑尾炎
3
子宫平滑肌瘤（开放性手术治疗）
4
计划性剖宫产（无合并症）
5
腹股沟疝
6
支气管肺炎
7
上消化道出血
8
输卵管妊娠
9
卵巢良性肿瘤
10
社区性获得性肺炎（成人）
11
社区性获得性肺炎（儿童）
（本季度共 份病历进入临床路径，抽查 份病历，其中 份病历存在问题）
督查部门：检查成员签名：
检查日期：年月日
临床路径督导检查汇总表（2011）
项目
检查内容
存在问题份数
备注
1
急性单纯性阑尾炎（开放性手术）
琼中县人民医院
临床路径督导检查汇总表（2013）
项目
检查内容
存在问题份数
备注
1
轮状病毒性肠炎
2
支气管肺炎
3
子宫平滑肌瘤
4
计划性剖宫产
5
卵巢良性肿瘤
6
输卵管妊娠7肺结核8来自胃十二指肠溃疡9
轻症急性胰腺炎
10
社区性获得性肺炎
11
脑梗死
12
慢性阻塞性肺炎
13
上消化道出血
14
急性阑尾炎
15
腹股沟疝
16
股骨干骨折