外科学(上)总结★小博士平平

外科学（上）总结

第十七章颅内高压和脑疝P188-195

第一节颅内压增高

1，颅内压ICP（名词）：是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁产生的压力。一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值。

2，颅内压增高（名词）：颅脑损伤、肿瘤、血管病、脑积水、炎症等多种病理损害发展到一定阶段，使颅内容物体积增加，导致颅内压持续超过正常上限，从而引起的相应的综合征。

3，成人正常颅内压：70-200mmH2O；儿童正常颅内压：50-100mmH2O。颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增加。

4，颅内压增高的原因：（考过）

①颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿，颅脑肿瘤，脑脓肿。

②脑组织的体积增大，如脑积水。

③脑血流量过度灌注或者静脉回流受阻，如脑肿胀，静脉窦血栓。

④脑脊液循环或吸收障碍导致交通性脑积水或者梗阻性脑积水。

⑤先天性颅腔体积缩小，如狭颅症。

5，颅内压增高的后果：

①脑血流量降低导致脑组织缺血缺氧甚至坏死。

②脑移位和脑疝。

③脑水肿。

④库欣（Cushing）综合征（名词）：颅内压急剧增高时，表现为心跳脉搏减慢，呼吸节律减慢，血压增高的表现。（两慢一高）

⑤消化功能紊乱和消化道症状

⑥神经源性脑水肿

6，颅内压增高分类：

颅内压增高的范围：弥漫性颅内压增高；局灶性颅内压增高。

病变进展速度：急性；亚急性；慢性。

7，颅内压增高分期及临床表现：

代偿期：颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。

早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。

高峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征”——头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

①头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。

②呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。

③视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网

膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。

➢以上为颅内压增高的三大主征。

衰竭期：病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。

8，颅内压增高的处理

(1)一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。

(2)去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流，控制感染。

(3)降颅压：

①脱水：①限制液体摄入；②渗透性脱水：甘露醇；③利尿性脱水

②激素疗法。

③冬眠低温疗法。

④过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。

⑤手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。

第二节脑疝

1，脑疝（名词）：颅内某分腔有占位性病变时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及

脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状称为脑疝（brain hernia）

2，分类：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）

3，小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝鉴别：（枕骨大孔疝生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。）

第十八章颅脑损伤P196-209

第一节概述

1，加速性损伤：（M）相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损。着力伤。

2，减速性损伤：（M）运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。对冲伤。

【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】：☆★☆★（重要背下来）

➢中型：9-12分，伤后昏迷时间<20分钟-6小时；

➢重型：3-8分，伤后昏迷时间>6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。

第二节头皮损伤

1，头皮血肿：皮下血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿

2，头皮裂伤：

3，头皮撕脱伤：（自帽状腱膜下间隙全层撕脱，易发生失血性休克）

1，分类：

按骨折的形态分类：线性骨折，凹陷性骨折，粉碎性骨折，洞形骨折

按骨折的部位分类：颅盖骨折，颅底骨折

按创伤的性质分类：闭合性骨折，开放性骨折

2，炉盖骨折：

线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。

【凹陷骨折的手术指征】（重点掌握）

①在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者

②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；

③合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；

④位于大静脉窦处的凹陷性骨折

⑤开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。

3，颅底骨折

【临床表现】：①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。

(1)颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫

眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。

(2)颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。

颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。

骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

(3)颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤

血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。

第四节脑损伤

1，脑震荡

【临床表现】：

➢伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。

➢伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。➢意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。

➢可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。

【治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。

2，脑挫裂伤

【临床表现】

①意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。

②头痛、恶心、呕吐。

③生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。

④局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。

【治疗】：

(1)一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15°-30°，保持呼

吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。

(2)防止脑水肿或脑肿胀；

(3)手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。

3，弥漫性轴索损伤DAI

【弥漫性轴索损伤】（名词）：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。DAI好发于神经轴索聚集区，显微镜下见到轴缩球(axonal retraction ball)是确认DAI的主要依据，伤后12h出现。即刻发生的长时间的严重的意识障碍是DAI的典型临床表现。