慢性病及传染病社区预防与管理

若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
❖ 高血压病的社区预防与管理针对的是原发性高血压。 （二）高血压病的危险因素 1.人类生物学因素： 2. 个人行为因素：
第三节 高血压和糖尿病的社区预防与管理
（三）高血压的诊断与评估 1. 高血压的诊断
高血压的分级
级别
1 级高血压 （轻度） 2 级高血压 （中度） 3 级高血压 （重度）
收缩压 （mmHg）
一、慢性病社区管理的概念 慢性病的社区管理：以社区为单位，以社区内影响 人们健康的发病率较高的慢性病患者和高危人群 为工作对象，通过社区卫生服务人员采取有计划 的指导和干预，从而降低疾病的发病率、致残率 和死亡率，提高治愈率的健康管理方法。
第二节 慢性病的社区管理
二、慢性病社区管理的基本步骤
（一）患者的筛查 1.建立健康档案 2.健康体检 3.门诊就诊 4.其他途径
二、慢性病社区管理的基本步骤 （三）疾病管理的干预 3.社区慢性病的自我管理 慢性病的自我管理是指在卫生
保健专业人员的指导和协助下，慢性病患者个人承担 一些预防性或治疗性的卫生保健活动。慢性患者的自 我管理既是社区慢性病管理的手段，也是其目的。 ❖ 主要包括： ①所患疾病的医疗和行为管理； ②角色管理； ③情绪的管理。 （四）效果评价 ：他评为主的多种评价方式。
第三节 高血压和糖尿病的社区预防与管理
一、高血压病的社区预防与管理 （一）高血压概述
❖ 高血压（hypertension）是最为常见的心血管疾病，不仅患 病率高，且可引起严重的心、脑、肾并发症，是脑卒中、 冠心病的主要危险因素。
❖ 高血压的诊断标准为：未服用抗高血压药的情况下，收缩 压≥140mmHg（18.7kpa）和（或）舒张压≥90mmHg（ 12.0kPa）。
社区护理学
第八章 慢性病及传染病社区
预防与管理
天津医学高等专科学校 马连娣
学习目标
1.掌握慢性病的概念及危险因素；掌握传染病的概念及 其分类报告管理制度。
2.熟悉慢性病的社区管理的概念及基本步骤；高血压、 糖尿病的社区预防与管理。
3.了解慢性病的流行趋势；传染病访视。 4.能在教师指导下对高血压及糖尿病患者进行管理。 5.对慢性病与传染病管理具有以预防为主的职业意识。
140~159
160~179
≥180
舒张压 （mmHg）
90~99
100~109
≥110
第三节 高血压和糖尿病的社区预防与管理
（三）高血压的诊断与评估
2. 高血压的心血管危险水平
高血压的心血管危险水平分层
危险因素
高血压分级
和其他病史
1级
2级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
无危险因素
低危
中危
1～2 个危险因素
中危
中危
≥3 个危险因素
第三节 高血压和糖尿病的社区预防与管理
（四）高血压病的预防与社区管理
2.高血压患者的社区管理
（2）高血压患者的随访：
1.测量血压
2.评估是否存在危急情 况：
· 评估上次随访到此次随
· 收缩压≥180mmHg
访期间症状
辖区内35 岁以上确诊
· 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕
第一节 慢性病概述
（三）慢性病的特点 1.隐匿性 ：早期症状 2.长期性 ：终身疾病 3.复杂性 ：病因、症状、疗法和预后都有个
体差异 4.依赖性：对卫生服务和社会支持的依赖
第一节 慢性病概述
二、慢性病相关的危险因素
（一）常见的慢性病的危险因素
1.不良生活方式与行为
3.生物学因素
（1）不健康饮食：
（四）高血压病的预防与社区管理 2.高血压患者的社区管理 （1）筛查：
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
高危
高危
靶器官损害
高危
高危
并存临床情况
极高危
极高危
3级 高危 极高危 极高危 极高危 极高危
第三节 高血压和糖尿病的社区预防与管理
（四）高血压病的预防与社区管理 1.高血压病预防 （1）减重： （2）限盐与合理膳食： （3）戒烟限酒： （4）适度运动： （5）保持心情愉快：
第三节 高血压和糖尿病的社区预防与管理
第一节 慢性病概述
一、慢性病的概念及特点
（一）慢性病的概念 慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）简称
慢性病（chronic disease），是指一类病情持续时间长，发展缓 慢的疾病。 （二）慢性病的分类 1.循环系统疾病 2.呼吸系统疾病 3.消化系统疾病 4.内分泌、营养代谢性疾病 5.骨骼系统及结缔组织疾病 6.精神和行为障碍 7.肿瘤
（二）确定目标人群 1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤
第二节 慢性病的社区管理
二、慢性病社区管理的基本步骤 （三）疾病管理的干预 1.疾病管理的干预方式 ❖ 慢性病的社区管理中注重临床措施和非临床措施
相结合 ❖ 针对非临床措施，常用的疾病管理干预方式包括
电话咨询、邮寄材料、上网阅读、家访等 ❖ 电话咨询由于其相对来说费用低廉且干预效果良
好，具有成本－效益比最佳且便于实施等优点， 成为国内慢性病管理中最常用的方式。
第二节 慢性病的社区管理
二、慢性病社区管理的基本步骤 （三）疾病管理的干预 2.疾病管理的过程 （1）评估管理的患者： （2）是制定管理目标： （3）制定干预计划： （4）鼓励和指导患者采取健康行为：
第二节 慢性病的社区管理
（1）遗传：
（2）缺乏运动：
（2）年龄：
（3）吸烟：
（3）性别及特殊生理状况：
（4）酗酒：
2.环境因素
4.性格与心理因素
（1）自然环境：
（1）致病型行为性格：
（2）社会环境：
（2）心理压力：
（二）慢性病危险因素的特点
1.潜伏期长
2.特异性弱
3.联合作用强
4.多因多果
5.广泛存在
第二节 慢性病的社区管理