《医保基金审计监管体系研究》
浅议医保基金监管的现状及完善对策
浅议医保基金监管的现状及完善对策医疗保险基金是我国经济社会发展不可缺少的组成，更是整个医疗保险制度财力支撑和基础物质组成，为推动我国医疗卫生事业发展提供不可小觑的支持。
每一位参保人员切身利益是否能得到保障与医疗保险基金是否得到合理运营和监管有着紧密联系，甚至关系到社会稳定。
和经济发达国家相比，我国医疗保险起步较晚，相关部门并没有充分重视其安全问题，再加上监管组织机构缺失和监管形式单一落后以及公众没有参与其中等问题，无疑影响医保基金监管质量。
对此，本文则针对监管现状提出相应的完善对策，望给予相关工作人员提供参考。
标签：医保基金;监管;现状;完善对策近年来，随着我国经济水平大幅度提升，医疗保障事业也在此背景下实现蓬勃发展，保障水平持续增高，覆盖范围越来越广，成为整个医疗保障体系不可缺少的存在。
然而医保基金在发展过程中也逐渐出现问题，例如频繁出现的骗取、挪用、贪污医疗保险基金现象，无疑损害大众对医疗保险体系信任，甚至造成不良社会影响。
因而需要医疗保险基金工作人员结合实际情况分析基金监管现状，积极采取完善医疗保险基金措施，进一步保证医疗保险基金能更好地服务于广大群众，推动医疗保险基金事业快速稳定发展。
1医保基金监管现状1.1监管组织机构缺失我国医保基金监管组织机构缺少主要体现在两个方面：其一针对医保基金管理结构缺乏法律性规定;我国医疗保险出现于1998年，正因起步较晚而导致相应的组织机构缺乏健全。
其二我国医疗保险基金未独立于社会保险体系，相关管理机构性质级别偏低。
当前我国很多地区都建立了医保局且属于政府直管，但其医保经办机构依然隶属于社会保险大框架，其中医保基金也涵盖在社会保险基金整体中。
上述组织层次不利于国家和社会监督医保基金实际运营。
从各个地区情况得知，当前很少有地区详细对外披露医保基金运营情况，基本上都归于社会保险基金大项目中对外发布，由此一来公众就无法清晰直观了解医保基金运营情况，降低医保基金透明度，更无法保障公众知情权。
医疗保障基金监管法治体系的完善思考
医疗保障基金监管法治体系的完善思考摘要：机构改革后，各地医疗保障行政部门均根据“三定方案”已建立医疗保障基金监管法制体系，新的管理方式带来了新的挑战，加强执法监督、完善行政权力运行监督、全面推行政务公开，是未来医保基金监管执法体系的重要内容。
关键词：医疗保障基金；监管；法治体系；完善策略中图分类号：F840文献标识码：A引言我国的医疗保险发展目前已经相对成熟，覆盖了各类人群，服务项目也越来越多。
根据第十一届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案，组建中华人民共和国国家医疗保障局，作为国务院直属机构。
现阶段医保基金法制监管体系刚刚建立，需进一步完善来改进医保基金管理体系。
一、医疗保险基金管理的意义（一）保障参保群体权益实施医保基金管理工作，能够推动医疗缴费率的提高，带动参保的规范进行，确保基金支出不超出红线，对资金来源和各方责任也有着明确规定，从而保障社会所有参保人员的权益。
（二）降低医疗保障难度高效的基金管理能够促进资金及时到位，提高医疗保障资金的统筹性，为医疗保障公共服务提供更多便利，从而降低了医疗保障难度。
同时，通过医保基金管理还能有效规避不良医疗服务行为，取之于民，用之于民，及时拨付，提高医疗服务的质量，减少医疗机构、群众资金压力。
（三）顺利开展医疗结算医疗保险是基于国家保险法的一项保障公民权益机制，而医疗保险基金管理则是确保医保资金的收缴、分配、使用、核查以及审计等工作有序进行，进而推动医疗结算工作顺利实施，及时为参保人员提供服务，发挥出医保基金的作用价值。
（四）推进医疗保险事业发展医保基金是社会保障体系中的重要部分，其基金管理的目的是保证基金的完整、安全以及平稳运行，这样才能够切实为参保人员的生命健康提供资金保障，推动保险事业的健康发展以及社会和谐发展。
二、医疗保障基金监管法治体系的完善思考（一）我国医保基金监管法治体系完善的必然前提首先，要处理好政策与法律的关系。
政策与法律的互动关系研究由来已久，且在法制不完善时期，政策的作用发挥尤为明显。
医保基金审计监管体系研究
医保基金审计监管体系研究医保基金是国家及地方政府为保障公民基本医疗保险权利而建立的集体保险基金，它集中管理、使用和监管医保资金，是保障公民权利的重要基础。
但是，在医保基金管理和监管方面，还存在不少问题。
因此，需要建立起一套完整的医保基金审计监管体系，从而保障医保基金的安全和公正性。
医保基金审计监管体系的意义和目的在于维护医保基金的安全和公正性，有效遏制医保基金滥用、浪费和贪污等问题。
同时，审计监管体系能够提高医保管理工作的效率和水平，减少人力、物力和财力的浪费，全面提升医保工作的整体效果和人民群众的医疗保障水平。
建立完善的医保基金审计监管体系，需要从以下几个方面入手：一是政策和法律法规的制定，要在法律层面规范审计监管工作。
要加强对有关医保基金监管的相关法律法规的研究和制定，并加强对相关人员的培训和教育，确保政策和法律法规能够得到有效落实。
二是加强信息化建设，要建立一个覆盖全国医保基金监管的信息化系统，对医保信息进行实时监测、分析和归档，有效防止医保资金的滥用和浪费。
三是加强组织建设，要建立一个专门的医保基金监管部门，负责医保基金的审计、监管和管理工作，加强机构内部的协作和沟通，确保医保基金的安全可靠。
另外，医保基金审计监管体系的实施需要借鉴国际先进经验，在学习借鉴的同时，注重国情和地方实际，结合本国实际情况对制度进行适当调整和完善。
同时，加强与相关领域的合作和协调，形成一体化的医保管理和监管体系，共同推进医保工作的发展和进步。
总之，建立完善的医保基金审计监管体系是保障人民群众基本医疗保障权利的必要手段，也是政府保障公民福利和推进全面建设性的必然要求。
在新的时代背景下，国家和地方政府应该不断加强医保基金的监管和管理，不断完善相关制度和政策，让医保基金发挥更大的作用，推进全国医保工作的快速发展。
湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知
湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知文章属性•【制定机关】湖南省人民政府办公厅•【公布日期】2023.10.24•【字号】湘政办发〔2023〕45号•【施行日期】2023.10.24•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知湘政办发〔2023〕45号各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：为贯彻落实习近平总书记对医疗保障基金（以下简称医保基金）监督管理工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，巩固全省打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金集中整治工作成果，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），经省人民政府同意，现就建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制通知如下：一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持党委领导、政府负责、社会共治相结合，坚持行政监管与协议监管相结合，坚持专项行动与长效机制建设相结合，惩防并举、强本固基，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，加快构建权责清晰、协同发力、系统集成、规范高效的医保基金使用常态化监管体系，确保医保基金安全高效运行，推动医疗保障事业高质量发展，为全面建设社会主义现代化新湖南发挥好“压舱石”作用。
二、强化责任落实（一）落实政府属地监管责任。
各级人民政府对本行政区域内医保基金使用监督管理工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力；建立健全医保基金监督管理长效机制和执法体制，加强医保基金监督管理队伍和能力建设，为医保基金监督管理工作提供有力保障。
医保基金监管存在的问题及建议
医保基金监管存在的问题及建议医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。
近年来，审计署、省审计厅高度重视医保基金审计，不断加大审计力度。
笔者结合医保基金审计实践，发现一些问题亟需解决，同时提出几点浅见。
一、医保基金审计取得显著成效（一）国家重大政策进一步落实。
审计机关重点关注了医保制度运行、医保改革政策落实情况，促进地方医疗机构严格执行零差率政策，促进了城乡居民医保整合政策、大病保险政策、意外伤害保险政策、药品耗材集中带量采购政策进一步落实到位。
（二）医保基金管理进一步规范。
重点查处了定点医疗机构、定点药店和参保人员欺诈骗保行为，向地方纪委监委、医保、卫健委等部门移送了大量问题线索，依法追回骗取的医保基金，对欺诈骗保的定点医疗机构进行了处理处罚，多个欺诈骗取基金的典型案例在地方媒体曝光，促进了医疗机构规范服务，有效维护了基金安全。
（三）改善民生能力进一步增强。
重点对困难群众参加医疗保险中存在的应保尽保、应救助未救助等问题进行了反映，推动出台和全面落实异地就医直接结算、大病保险、疾病应急救助制度、药品集中带量采购等政策，进一步减轻了群众就医负担，进一步方便了群众就医结算。
（四）成果运用水平进一步提升。
针对审计发现的典型性问题，多篇要情专报、综合分析报告被地方党政主要领导批示，推动出台了《城乡居民基本医疗保险实施办法》《城乡居民意外伤害医疗保险实施办法》《职工生育保险实施办法》等基本医疗保险制度。
审计质量不断提高，医保审计项目在全省评选中获得优异成绩。
二、当前基层医保审计中存在的问题（一）基础数据质量差。
基本医疗保险报销涉及的数据均由各定点医院、药店、诊所记录、上传，数据表格未统一,造成列数、列名不一致，数据填报方式不统一，加上部分从业人员责任心不强、管理不规范，导致记录、上传的进销存数据不完整、不及时、不准确，不利于医保部门的日常管理,大大降低了大数据审计的质量和效率，加大了查深查透部分问题的难度。
医保基金智能监管系统研究
21Internet Technology互联网+技术人民健康是社会发展的重要保障，为解决人民就医问题，我国于2018年成立医疗保障局，并致力于建立具有中国特色的智能化、统一化医疗保障信息系统。
随着信息技术的发展，自动化技术在各行各业广泛应用，医保基金智能监管平台也逐渐形成。
但现阶段的医保基金监管系统仍存在不完善的问题，自动化和集成化程度不高[1]。
针对目前国内医保基金监管系统存在的问题和弊端，本研究从医保监管系统现状和需求逐步分析，提出并设计更加完善和智能化的监管平台。
该平台以方便人民需求为主要目标，进一步规范和智能化医保基金监管系统的使用，有效抑制乱开单据、过度诊疗等违规行为[2]。
智能化监管包括常态化监管、预警和判断以及监管和治理。
常态化监管是利用大数据技术，通过数据模式来推动监管工作的全过程，包括准入、管理、评级、合规整改和退出等环节，形成闭环监管模式。
预警和判断是利用大数据和人工智能等技术，对风险行为进行监测、量化、预警和判断，并协助监管部门查明更大的问题，从而有效防范违规风险。
监管和治理则通过多维度的网格管理方法，如投诉和报告的智能分析，以及多层次的变化监控，为医保部门的监管治理创造一个新的样本[3]。
这些智能化监管手段有助于提高监管的效率和准确性，更好地保障人民的健康权益。
一、医保基金智能化现状及需求（一）智能化现状人工智能主要依赖于数据驱动的感知，但智能开发又会受到算法效率和硬件性能等因素的限制。
深度学习算法严重依赖于海量数据和超强的计算能力设备。
现阶段硬件性能呈指数级增长，支持人工智能的发展是无法长久持续的。
因此，人工依赖深度学习的智能在未来可能会遇到瓶颈。
医保基金智能化是指以医保信息化、标准化为基础，全面结合云计算、人工智能、大数据、物联网等多种信息化技术融合到医保基金监管中，确保医保基金全过程的透明化和数字化[4]。
我国人口体系庞大，现阶段医保基金智能化监管平台仅仅是试点运行，未能医保基金智能监管系统研究全民化建立数据库，且票据的审核仍依靠人工操作，耗费大量的人力物力，具有一定的局限性。
国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知
国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2023.09.08•【文号】医保发〔2023〕25号•【施行日期】2023.09.08•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知医保发〔2023〕25号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）相关要求，全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，深化全国医疗保障信息平台智能监管子系统应用，进一步深入推进智能审核和监控工作，织密织紧基金监管防线。
现就相关工作通知如下:一、明确目标任务2023年，聚焦医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，主动适应按病组付费（DRG）/病种分值付费（DIP）支付方式下的基金监管，推进系统落地应用，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。
到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
医保基金审计实施方案范文
医保基金审计实施方案范文一、背景和目的医疗保险基金是国家为保障人民群众基本医疗需求而设立的重要资金，用于支付参保人员的医疗费用。
随着医疗保险制度的不断完善和发展，医保基金的使用规模逐年增加，基金管理的重要性日益凸显。
然而，医保基金的违法违规使用问题时有发生，严重影响基金的安全和效益。
为了加强医保基金的审计工作，提高基金管理水平和使用效益，制定本实施方案。
二、审计对象和范围1. 审计对象：本次医保基金审计的对象包括各级医疗保障局、医保经办机构、医保定点医疗机构、医保定点药店等相关单位。
2. 审计范围：本次审计的范围包括医保基金的筹集、管理、使用和监督等环节，重点关注医保基金的收支情况、基金结余情况、基金使用的合规性、内部控制制度建设及执行情况等。
三、审计内容和方法1. 审计内容：（1）医保基金的筹集和管理情况，包括基金收入、支出、结余等。
（2）医保基金的分配和使用情况，包括基金支付范围、支付标准、支付流程等。
（3）医保基金的监督和内部控制情况，包括监督机制、内部控制制度的建立和执行等。
（4）其他与医保基金管理相关的事项。
2. 审计方法：（1）查阅相关文件和资料，了解医保基金的管理政策和操作流程。
（2）现场检查，包括对医保经办机构、医保定点医疗机构和医保定点药店的实地查看。
（3）抽取典型案例进行深入调查和分析，揭示医保基金管理中存在的问题。
（4）采用数据分析方法，对医保基金的使用情况进行量化分析和评估。
四、审计程序和时间安排1. 准备阶段（1个月）：（1）成立审计小组，明确审计任务和分工。
（2）收集相关法律法规、政策文件和统计数据。
（3）制定审计方案，确定审计范围、内容和方法。
（4）与其他相关部门进行沟通和协调，获取必要的支持与配合。
2. 实施阶段（2个月）：（1）对医保基金的筹集和管理情况进行审计。
（2）对医保基金的分配和使用情况进行审计。
（3）对医保基金的监督和内部控制情况进行审计。
（4）整理审计发现的问题和线索，进行初步分析和评估。
医疗保险基金的院内管控研究--以A医院为例
医疗保险基金的院内管控研究--以A医院为例医疗保险基金的院内管控研究以 A 医院为例一、引言医疗保险基金作为保障民众医疗权益的重要资金来源，其合理使用和有效管控至关重要。
在医疗服务提供的主体——医院内部，加强对医疗保险基金的管控，对于提高基金使用效率、保障医疗服务质量、维护医保制度的可持续性具有重要意义。
本文以 A 医院为例，对医疗保险基金的院内管控进行深入研究。
二、A 医院的基本情况A 医院是一所综合性医院，拥有多个科室和先进的医疗设备，年门诊量和住院量较大。
作为医保定点医院，A 医院承担着为众多参保患者提供医疗服务的重要职责。
三、A 医院医疗保险基金管控的现状（一）医保政策宣传与培训A 医院定期组织医护人员进行医保政策的培训，确保他们熟悉各类医保报销范围、比例和限制条件。
同时，通过医院宣传栏、电子显示屏等渠道向患者宣传医保政策。
（二）医保费用结算管理设立专门的医保结算窗口，优化结算流程，提高结算效率。
与医保部门保持密切沟通，及时解决结算中出现的问题。
（三）医疗服务行为规范建立了完善的医疗服务规范，对医生的诊疗行为、用药合理性、检查必要性等进行监督和管理。
（四）医保信息化建设投入资金建设医保信息管理系统，实现医保数据的实时上传、监控和分析。
四、A 医院医疗保险基金管控存在的问题（一）部分医护人员对医保政策理解不深尽管进行了培训，但仍有部分医护人员在实际工作中对一些复杂的医保政策把握不准确，导致医保费用报销出现偏差。
（二）医保费用控制压力较大随着医疗技术的进步和患者对医疗服务需求的提高，医保费用呈现逐年上升的趋势，给医院的费用控制带来较大压力。
（三）医保监管手段有待完善虽然有一定的监管措施，但对于一些隐蔽的违规行为，如分解住院、过度医疗等，发现和查处的难度较大。
（四）医保信息系统存在漏洞医保信息系统在数据传输、存储和分析方面有时会出现故障或错误，影响医保基金的准确核算和管理。
五、改进 A 医院医疗保险基金管控的措施（一）加强医保政策培训的针对性和深度根据不同科室、不同岗位的需求，制定个性化的培训内容，通过案例分析、模拟操作等方式提高培训效果。
医保基金审计实施方案
医保基金审计实施方案为了保障医保基金的合理使用和管理，提高医保基金的使用效率，医保基金审计工作显得尤为重要。
医保基金审计实施方案的制定，不仅能够规范医保基金的使用，还能够有效监督医疗机构和参保人员的行为，确保医保基金的安全和稳定。
因此，本方案的制定对于医保基金的管理具有重要意义。
一、审计目标。
本次审计的主要目标是对医保基金的收支情况进行全面审计，包括医保基金的收入、支出、使用情况，以及医疗机构和参保人员的行为。
通过审计，发现和解决医保基金管理中存在的问题，确保医保基金的合理使用和管理。
二、审计内容。
1. 医保基金收入审计，对医保基金的各项收入进行审计，包括来自参保人员的个人缴费、来自用人单位的缴费、来自财政补助等各项收入。
2. 医保基金支出审计，对医保基金的各项支出进行审计，包括医疗保险待遇支出、医疗服务费用支出、管理费用支出等。
3. 医疗机构行为审计，对医疗机构的医保基金使用情况进行审计，包括医疗服务项目的收费标准、医保基金的使用情况等。
4. 参保人员行为审计，对参保人员的医保基金使用情况进行审计，包括就医行为、报销行为等。
三、审计方法。
1. 文件资料审计，对医保基金相关的文件资料进行审计，包括财务报表、收支凭证、报销记录等。
2. 实地核查审计，对医疗机构和参保人员进行实地核查，了解医保基金使用情况。
3. 数据比对审计，对医保基金的数据进行比对分析，发现异常情况进行调查核实。
四、审计程序。
1. 确定审计对象，确定本次审计的医疗机构和参保人员范围。
2. 收集审计资料，收集医保基金相关的文件资料和数据。
3. 开展审计工作，进行文件资料审计、实地核查审计和数据比对审计。
4. 形成审计报告，对审计结果进行总结分析，形成审计报告，并提出改进意见。
五、审计保障。
为了确保医保基金审计工作的顺利进行，需要充分保障审计人员的权益，提供必要的工作条件和保障。
1. 人员保障，确保审计人员的安全和健康，提供必要的工作保障。
医保基金专项审计发现的问题与审计思考
医保基金专项审计发现的问题与审计思考近年来，医保基金的规模不断扩大，成为保障人民健康的重要制度。
为保证医保基金的有效使用和避免浪费，各级审计机构对医保基金进行专项审计，以发现问题并提出改进措施。
本文结合医保基金专项审计结果，探讨审计发现的问题，同时提出一些审计思考和对策。
一、问题分析1. 医保基金流失问题医保基金流失是专项审计经常查出的问题之一。
这些流失主要表现为虚报、骗取医疗费用、药店虚开药、医院涉嫌诊疗行为等。
据审计数据显示，虚假报销、违规开药等问题导致医保基金的浪费，给医保制度带来了一定压力。
2. 医保基金管理不规范问题医保基金在收入、支出等方面的管理存在不规范的问题。
审计报告揭示了很多医保基金管理方面的漏洞，如资金管理不规范、监督检查不到位、资金流向不透明等。
这些问题的存在，容易导致医保基金的滥用和挪用。
3. 医保基金支付监管不到位问题医保基金支付监管不到位也是审计发现的一个重要问题。
许多医保基金支付存在问题，如重复支付、超支付、账务不清等。
这些问题反映了医保基金支付监管机制不完善，存在缺陷。
二、审计思考与对策1. 强化风险防范意识针对医保基金流失问题，应加强风险防范意识，建立完善的内部控制制度，对医保基金的核算、支付等环节进行有效管理和监督。
加强对医保基金使用情况的监测，建立实时监控机制，及时发现和纠正问题。
2. 完善医保基金管理制度为了解决医保基金管理不规范问题，应完善相关管理制度，明确各方责任，加强内部审核，健全资金流向的监管机制。
强化对医疗机构和药店的风险管控，加强对资金使用的监督和审计。
3. 加强医保基金支付监管为了解决医保基金支付监管不到位的问题，应加强对医保基金支付的监管和审查。
建立完善的监督体系，确保各级审计机构能够对医保基金支付过程进行全面监督和检查。
加强对医保基金支付的核算和账务处理，防止重复支付和超额支付的情况发生。
4. 提高审计监督能力为了更好地发现和解决医保基金问题，审计机构应提高审计监督能力，加强对医保基金的专项审计。
2024年基本医疗保险基金审计发现问题整改结果
2024年基本医疗保险基金审计发现问题整改结果近年来，我国医疗保险制度不断完善，医疗保险基金的审计工作也在不断加强。
2024年的基本医疗保险基金审计工作中，发现了一系列问题，涉及基金的使用、管理和监督等方面，经过相关部门的积极整改，问题得到了妥善解决。
下面将对2024年基本医疗保险基金审计发现的问题及整改结果进行详细介绍。
问题一：医疗保险基金使用不规范根据审计数据，2024年基本医疗保险基金使用不规范的问题主要表现在以下几个方面：1. 不符合医保支付政策的医疗费用报销：部分医疗机构和个人存在虚假报销、超范围报销和重复报销等问题，导致基金支出过大；2. 购买高价药品和高耗材：医疗机构存在购买价格高、疗效不明显的高价药品和高耗材问题，加大了基金的负担；3. 医保基金资金滞留：部分医疗机构未及时将医保基金结算给予医务人员，导致资金滞留，影响基金的流转。
为了解决这些问题，2024年，相关部门采取了一系列整改措施：1. 加强医保支付政策宣传和培训：采取多种方式，提高医保参保人员对支付政策的认知和遵守意识，减少虚假报销、超范围报销和重复报销行为；2. 制定严格的高价药品和高耗材使用管理办法：明确医疗机构使用高价药品和高耗材的审批程序和条件，加强对药品和耗材价格的监管，降低医保基金的支出；3. 完善医保基金结算机制：建立快速结算机制，提高资金流转速度，减少医保基金的滞留。
问题二：医保基金管理不规范2024年基本医疗保险基金审计发现的医保基金管理不规范问题主要表现在以下几个方面：1. 非法套取医保基金：个别医疗机构存在套取医保基金的行为，通过虚假报销和滥用政策等手段获利；2. 基金使用使用管理不规范：医疗机构对医保基金的使用管理和审计制度不健全，缺乏有效的内部控制；3. 财务账目不清晰：部分医疗机构的财务账目记录不规范，难以进行有效监督和审计。
为了解决这些问题，相关部门采取了一系列整改措施：1. 强化医疗机构的管理和监督：加强医疗机构的内部监督和审计，严禁非法套取医保基金行为，对违法行为进行严厉打击；2. 完善基金使用管理制度：制定医保基金使用管理办法，规范医疗机构对基金的使用程序和权限，加强内部控制；3. 加强财务账目管理：医疗机构应建立规范的财务账目记录制度，确保账目的真实性和准确性，便于监督和审计。
《包头市城乡居民医保基金监管效果评价研究》范文
《包头市城乡居民医保基金监管效果评价研究》篇一一、引言随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，城乡居民医疗保险制度在保障人民健康、促进社会和谐稳定方面发挥着越来越重要的作用。
包头市作为我国重要的工业城市和人口大市，其城乡居民医保基金的监管效果直接关系到广大人民群众的切身利益。
本文旨在通过对包头市城乡居民医保基金监管效果的深入研究，分析其存在的问题及原因，并提出相应的改进措施，以期为提升包头市医保基金管理水平、保障基金安全提供理论支持和实践指导。
二、包头市城乡居民医保基金概况包头市城乡居民医保基金是由政府、单位和个人共同出资建立的，用于保障城乡居民基本医疗需求的专项基金。
近年来，随着医保制度的不断完善和覆盖面的不断扩大，包头市医保基金规模持续扩大，管理难度也随之增加。
三、基金监管的必要性基金监管是保障医保基金安全、维护广大人民群众切身利益的重要手段。
对包头市城乡居民医保基金进行有效监管，可以确保基金的合理使用和规范运行，防止和减少欺诈、浪费和滥用行为的发生，提高基金的使用效率和管理水平。
四、包头市医保基金监管现状目前，包头市已建立了较为完善的医保基金监管体系，包括事前、事中、事后全过程的监管机制。
具体包括对医疗机构和药店的定点管理、对医保药品和医疗服务价格的管控、对基金收支的定期审计等。
同时，还运用了信息技术手段，如建立电子监控系统、开展远程视频审核等，对医保基金的使用情况进行实时监控。
五、监管效果评价方法与结果分析1. 评价指标与方法：本文通过综合运用定量与定性相结合的评价方法，构建了包括财务指标、服务指标、信息管理指标等多方面的评价体系。
同时，还结合实地调研和数据分析等手段，对包头市医保基金的监管效果进行全面评价。
2. 评价结果分析：通过评价发现，包头市医保基金的监管在财务收支、服务质量和信息管理等方面均取得了显著成效。
基金收支平衡，未出现重大违规行为；服务水平不断提高，群众满意度持续上升；信息管理系统不断完善，为实时监控提供了有力支持。
开展医疗保障基金相关制度及政策研究
开展医疗保障基金相关制度及政策研究医疗保障基金是一种社会保障制度，旨在为个人提供对医疗服务的经济补偿和保障。
随着我国医疗卫生领域的不断发展，医疗保障基金的制度和政策也在不断完善和优化，以更好地促进公民的全面健康和社会的可持续发展。
首先，医疗保障基金制度建设方面，需要着重考虑以下几个问题。
首先是如何实现公平和可持续性。
医疗保障应该是所有居民的基本权利，由于个人经济能力差异，实现“同等享受、有等贡献”的目标需要采取适当的调节措施，例如税收政策和医保补贴。
其次是如何加强医保基金的管理和监管。
这项工作需要政府部门制定完善的医保政策和法规，严格规定医疗费用的开支标准和流程，保证资金使用的透明度和公正性。
特别是对医疗保障基金的监管和审计需要更加重视，以防止基金被滥用或浪费，达到公平和可持续性的目标。
其次，医疗保障政策需要综合考虑社会经济发展、医疗技术进步和人口老龄化等因素。
为了实现人们“看得起病、病得好看”的愿望，需要建立全国联网的医疗信息系统，完善医疗保障服务体系，加强公众健康宣传教育，提高健康素养。
特别是在老龄化的社会背景下，需要尤其重视医疗保障政策的长远性和可持续性，加大对老年人的医疗保障服务和保障力度，改善老年人的生活和健康状况。
最后，医疗保障基金的关键问题在于如何提高基金管理的效率和质量。
这需要政府和社会各方面采取合理、有效的措施，例如加强医保基金的筹资和分配管理、实行公立医疗机构的预算管理制度、推进社会医疗保险制度等。
在此基础上，还需要建立健全的医疗保障责任义务制度、实现医保资金统筹管理等措施，从而降低医保系统的管理成本、优化服务流程、提高服务质量。
综上所述，医疗保障基金制度的建设和政策的制定都需要从多个方面来考虑，并且要充分体现人民群众的利益和需求。
只有这样，才能推动医疗保障基金以及医保服务的不断完善、提高的效率和质量，全面实现人民群众的健康和社会的可持续发展。
关于做好新形势下医保基金监管工作的研究报告
关于做好新形势下医保基金监管工作的研究报告摘要：本研究报告旨在探讨如何在新形势下有效监管医保基金。
随着社会经济的发展，医保基金作为社会保障的重要组成部分，面临着日益增长的挑战和风险。
为保障医保基金的安全和合理使用，加强监管工作势在必行。
本报告通过分析当前监管工作存在的问题和挑战，提出了一些有效监管的策略和措施。
引言：在新形势下，医保基金监管工作的重要性不容忽视。
随着医疗技术的不断进步，医疗费用呈现快速增长的趋势，医保基金的状况也变得更加复杂和敏感。
因此，加强监管工作，防范各类风险，保障医保基金的安全使用，成为当前亟需解决的问题。
分析与讨论：本文首先从医保基金监管的定位和目标出发，明确了监管工作的重点，即确保医保基金的合理使用和风险防控。
接着，分析了当前监管工作存在的问题和挑战，如信息管理不全面、审计监督力度不够、风险防范机制不完善等。
在此基础上，本文提出了一些有效的监管策略和措施。
首先，建立健全医保基金信息管理系统，全面了解基金的使用情况和运行状况。
通过信息化手段，实现对医疗机构、医生和参保人员的数据监控和分析，及时发现异常情况并进行处理。
其次，加强审计监督工作，提高审计力度。
加大对医保支付、结算等环节的审计力度，发现违规行为，并依法追溯责任。
同时，加强对医保基金使用情况的财务审计，确保经费使用的合规性和合理性。
第三，完善风险防范机制，构建风险识别、评估和防范的体系。
建立多层次的风险提示机制，及时发现和预警潜在风险。
加强对参保人员和医生的信用评估，及时处理信用异常情况。
结论：在新形势下，做好医保基金监管工作具有重要的意义。
本文通过分析问题和挑战，提出了一些有效的监管策略和措施。
但是，要想实现医保基金的安全和合理使用，仍需各方的共同努力和精细监管。
只有如此，才能为社会提供更好的医保保障。
医保基金监管情况调研报告
医保基金监管情况调研报告医保基金监管情况调研报告引言：近年来，我国医疗保险制度不断完善，医保基金也呈现出快速增长的态势。
然而，伴随着基金规模的扩大，监管问题也日益凸显。
为了深入了解医保基金监管情况，本报告进行了相应的调研分析。
一、医保基金的来源和用途医保基金的来源主要包括以下几个方面：个人缴费、单位缴费、政府补助、投资收益等。
这些资金主要用于支付参保人员的医疗费用、购买药品和医疗器械、开展医疗服务项目以及用于运行管理等方面。
二、医保基金监管主体目前，我国医保基金的监管主体主要包括：国家医保局、财政部、审计署、人民银行等。
各监管主体在医保基金监管中承担不同的职责，确保基金使用的合规性和透明度。
三、医保基金监管存在的问题1. 资金流向明确性不高：由于医保基金的流动性较大，并且涉及多个层级的支付过程，资金流向不够透明，容易出现流失和挥霍的情况。
2. 监管体制不完善：目前医保基金的监管主体分散，部门之间合作不够紧密，容易导致监管漏洞和责任不明确。
3. 滥用医保资金问题突出：部分地区和医疗机构存在虚报、冒领、骗取医保资金等违规行为，导致基金损失严重。
4. 数据共享不畅：医保基金涉及到多个部门和机构，但数据的共享和交流存在问题，使得监管工作的效果不明显。
四、提升医保基金监管的对策和建议1. 完善监管体制：建立统一、高效、协调的监管机制，明确各监管主体的职责，加强合作与信息共享。
2. 加强风险防控：加强对医保基金流动性的监管，规范支付流程，防止资金的流失和滥用。
3. 建立监管数据库：建立医保基金监管数据库，整合各个部门和机构的数据，做到实时监测和风险预警。
4. 加强人员培训：提高医保基金监管人员的专业素养和监督意识，加强对违规行为的查处力度。
5. 强化法律监管：建立健全医保基金监管的法律体系，对违规行为给予严厉的惩罚和处罚。
结论：医保基金的监管情况是我国医疗保险制度健康发展的重要保障。
当前，虽然监管工作取得了一定的成果，但与基金规模的快速增长相比，还存在一定的问题和挑战。
医疗保障基金监管现状分析与探究
医疗保障基金监管现状分析与探究【摘要】在当前社会发展的新时期，关于医保基金的监管问题已经变得更加复杂和丰富，本文采取资料分析研究方法以及文献复习研究方法等方式，对于当前社会中包括人口老龄化以及医疗费用上涨背景下的医保基金监管问题进行了解，探索并思考进一步实施和开展医保基金有效监管的对策和思路，希望可以在构建更加完善科学的医保基金监管体系方面提供参考的依据。
【关键词】医保基金; 基金监管; 监管方式;2020年我国的医保参保人群已经将近14亿，医保的参保率常年稳定增长。
也正是随着医保基金以及参保人员规模的扩大，出现了欺诈骗保的行为，这也就表明在当前我国的医疗保障体系中，关于医保基金监管的问题极其关键且不容忽视。
如今国家医保局已经组织成立了在全国范围内开展和实施的医疗保障建设体系，涉及到了基金监管司，其主要的工作职能是拟定和创设关于医保方面的一些法律法规条款以及建设完善综合监管模式，在全民医保的实施过程中，医保基金的监管始终都是需要去关注且解决的重要问题[1]。
面对当前医保监管市场中乱象丛生的现象，有必要探索医保基金监管体制的进一步完善模式和思路。
1 医保基金监管基本情况1. 1 医保监管背景社会医疗保险制度来自于西方世界在传入我国之后，得到了进一步的推广应用和实施到2020年，我国的医保基金总收入甚至将近2.5千亿元，比和上年同期相比增幅超过1%相，比之下，基金的总支出则增长幅度不足1%，这表明我国的保基金支付的压力会随着参加医保人群的医疗费用支出迅速增长，因此关于医保基金的监管工作开展以及医保基金监管体系的建设极其重要。
在国家医保局最开始成立时，就将欺诈骗保的行为作为医保基金监管过程中的关键点。
但是在医保基金监管体系的建设过程中，违法违规的医药机构人员存在怎样才可以确定，促进医疗基金监管事业平稳发展和稳定运行成为了有关方面在研究的重点内容。
1. 2 我国医保基金监管历程我国基本医疗保险制度体系以及医保基金的监管模式已经经过了二十多年的发展时间，最开始的基本医疗保险是社会保险中的重要组成部分，因此也会由社会保险行政管理部门负责实施和督办医保部门的监管工作，在执行过程中最为关键的内容是保障国家现行的医保体制得以顺利的实施和落实。
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《医保基金审计监管体系研究》【摘要】审计监管在医保基金监管体系中独具优势，应立足我国医保基金治理现状，从健全审计监管法律、优化配置审计资源、建立审计监管体系和完善大数据审计系统等方面着手，以内部审计为重点，明确监管理念和实施路径，从而形成良好的医保基金审计监管法治秩序。
【关键词】医保基金；监管；审计；法治我国医疗事业所面对的群体规模巨大、结构复杂、需求多样，医保基金因此具备覆盖面广、种类较多、影响力大等特点，客观上需要不断对其加强监管，提高治理水平。
2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出：“加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。
”医保基金监管涉及诸多专业领域，各国一般都实行多元化监管制度，完善我国医保基金审计监管体系势在必行。
1医保基金审计监管的治理机能审计是党和国家监督制度中的一项重要内容，在医保基金监管体系中可以体现出多元化的治理功能：首先，审计是对医保基金管理信息的再评价、鉴证和监督；其次，审计既可以从医保重大政策和相关措施的落实情况予以跟踪监督，还可以对领导干部们的经济责任进行审计；第三，从监管内容上看，审计监管既包括对医保基金使用的合法性监管，也涵盖对医保基金使用效率的监管。
可以说，全方位、立体化的监管审计是提高医保基金管理水平的一项有效治理机制。
我国《医疗保障基金监管条例（征求意见稿）》指出，医保基金的监管体系主要由检查、信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督和社会监督等八类监管方式构成；审计在其中发挥的作用具体有以下三个方面：第一，审计监督本身就是一种信息规制工具，审计信息为整个医保基金监管体系提供了有力的监管依据。
各国的审计监督结果都无一例外会以审计公告形式予以披露，从而在各利益相关方之间达到广泛治理的效果。
我国也不例外。
依据《中华人民共和国审计法》（以下简称《审计法》）第26条和第49条的有关规定，医保管理部门、定点医药机构等凡涉及医保基金使用的单位和环节，都必须及时披露基金的使用和管理情况。
此外，我国的医保基金审计报告和审计整改报告历来也都是人大监督和社会监督的重要依据。
《审计法》第5条规定：“必要时，人民代表大会常务委员会可以对审计工作报告作出决议”。
第二，我国的审计监督具有处理处罚权，可以对医保基金使用中的各种违法违规行为进行制裁。
与世界其他国家所采取的立法型审计、司法型审计和独立型审计体制不同，我国实行的是行政型审计体制，审计监督在性质上属于行政执法，具有处理处罚权。
《审计法》第45、46条对审计处理处罚权做出了具体规定，赋予审计监督以较强的干预功能，审计机关、人民政府或者有关主管部门可以在法定职权范围内，对违反预算或有关财务规定的行为给予处理或处罚。
第三，审计监督可以吸纳和整合各种社会监督力量。
《中华人民共和国国家审计准则》（以下简称《审计准则》）第28条规定，审计机关可以从“群众举报、公众关注的事项”中调查审计需求，选择审计项目，拟定审计计划。
这就意味着，医保基金的审计监管可以从群众中获得信息支持与监督力量，从而提高监管效能。
2医保基金审计监管的体系与重点2.1医保基金的审计监管体系建立。
国际经验证明，凡是医保基金规模较大、医疗卫生事业具有一定广度和深度的国家和地区，都逐渐形成了一套协同高效的审计监管体系。
我国医保基金规模巨大、使用方向复杂、涉及利益主体众多，更须形成一个立体化、全方位的审计监管体系。
笔者认为，“十四五”期间，我国医保基金审计监管应在确保各种类型审计监督相互协调的基础上，突出政府审计的主体作用，强化内部审计的核心监管，发挥注册会计师社会审计的重要补充作用。
2.1.1突出政府审计的主体作用。
医保基金属于《审计法》第26条和第28条规定的法定监管对象，根据xx年12月中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于实行审计全覆盖的实施意见》，必须按照审计全覆盖的目标和要求进行监管。
在制定年度审计项目计划时，应遵循《审计准则》中“服务大局，围绕政府工作中心”的编制要求，从医保事业的发展战略出发。
同时需要注意的是，单纯依靠政府审计远不能满足医保基金审计监管的全部需求。
原因有三：其一，政府审计是站在国家审计事业和国家经济社会发展的全局考虑问题，而非着眼于医保基金审计监管的具体目标和需求；其二，由于审计监督的资源、方法和技术相对有限，与监督对象的无限性之间存在天然矛盾，导致政府审计难以实现真正意义上的全覆盖，在实践中只能“应审尽审，科学规划，统筹安排，分类实施，注重实效”，让“定期审”“轮流审”“跟踪审”等方式成为常态；其三，政府审计的核心是提高公共管理水平，具有强制性、外在性和他律性，而针对医保基金的审计监管，还需根据自身目标和运营管理情况进行有针对性的自主审计。
2.1.2强化内部审计的核心监管作用。
内部审计是指对特定系统及所属单位的财政财务收支、经济活动、内部控制和风险管理实施独立、客观的监督、评价与建议，以达到促进完善治理、实现目标的效果。
内部审计具有自主性、全面性和灵活性等特点，可以根据医保事业的需要有针对性地开展审计监管。
医保基金内部审计的核心作用表现在：贯彻、传导和落实政府审计监管；根据医保基金的需求和监管目标实现内部审计全覆盖；引导和整合社会各方审计力量。
完善医保基金监管系统首先要建立起内部审计全覆盖的矩阵体系。
《审计法》第29条规定，依法属于审计机关审计对象的单位，应当依照有关规定建立健全内部审计制度。
从医保基金监管全覆盖的要求出发，各级医保基金管理部门、经办机构和各级定点医药机构都应根据实际情况建立普遍的内审制度，凡涉及医保基金的，每个单位都应设有内审部门或配置审计专员；内审部门接受审计机关的监督。
各单位建立健全内部审计制度的具体方式共有三种：将审计部门与法务部门合并；在企业内部的纪检委员会下设审计部；独立设置审计部。
需要强调的是，无论部门如何设置，审计人员必须独立，既不能从事与医保基金使用有关的各项工作，也不能从事财务管理活动，这是有效审计监督的重要前提。
此外，相关单位还可以根据相关法律法规中的有关规定引入审计举报奖励制度，鼓励内部员工或第三方举报欺诈骗保及各种违法违规使用医保基金的行为。
2.1.3协调医保基金审计监督体系。
在医保基金监管工作中，政府审计与内部审计须始终发挥主要作用；作为一种以优化资源配置为目标，建立在契约基础上的有偿性市场专业服务，社会审计可以成为医保基金审计监管的必要补充。
在建立医保基金审计监督体系时，政府审计和内部审计应有明确的职能和工作分工，社会审计的主要作用是弥补审计力量不足，在必要时以购买服务的方式引入社会审计资源，但须依法对社会审计结论负责，并承担相应的法律后果。
2.2医保基金的审计监管重点。
目前，我国对医保基金的审计监管主要依靠政府审计。
在审计全覆盖法律模式确立之前，我国主要采取的审计方式是选择性审计，由各地审计机关依据政策目标和实际情况开展具体工作；xx年12月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于实行审计全覆盖的实施意见》，提出要对公共资金、国有资产、国有资源和领导干部履行经济责任情况实行审计全覆盖。
在这一目标的指引下，政府对医保基金的审计监管力度逐步加大。
中华人民共和国审计署（以下简称审计署）还在xx年发布了第1号专项公告《医疗保险基金审计结果》，对医保基金审计监管领域的成就和不足进行了系统的总结和评估。
根据在医保基金审计中发现的问题和基金发展趋势，现阶段我国医保基金审计监管的重点内容应包括：（1）加强医保基金预算执行监督，全面实行预算绩效管理；（2）医疗卫生事业相关政策的贯彻落实情况；（3）医保基金监管的规范性、标准化和信息化；（4）医保基金的运行安全和信用体系建设；（5）医保基金欺诈骗保的预防和对违法违规问题的处理；（6）医保系统党员干部的违纪问题。
在具体的医保基金审计监管实践中，应当按照《关于完善审计制度若干重大问题的框架意见》和医保事业自身需要，对涉及医保基金的重点部门和单位制定合理的审计频度；坚持问题导向，对出现问题多、反映问题大的单位和领导干部要加大审计频次；对医保的重大政策措施、重大项目、重点专项资金和重大突发事件开展跟踪审计。
2.3完善医保基金大数据审计基础建设审计署在xx年发布的《审计署关于加强内部审计工作业务指导和监管的意见》，明确提出“积极推广大数据审计工作模式等先进审计技术方法，推动提高内部审计人员运用信息化技术查核问题、评价判断和分析问题的能力，促进提高内部审计工作效率和质量”。
由于医保基金在具体运行中会涉及“全面预算管理”“先救治后收费”“异地就医直接结算”等相关支付规定和各种制度创新，为提高审计监管的标准化和智能化水平，必须尽早建设医保基金的大数据审计系统。
首先，要明确系统建设总体目标。
即对医保基金使用所涉单位的财务信息系统及相关电子数据进行实时动态智能监控，对基金收支的真实性、合法性和效益情况实施有效的信息化审计监督。
其次，要逐步实现医保基金审计监督的三个“转变”。
医保基金的大数据审计系统应包括现场审计实施系统、联网审计系统和审计支持系统，实现将过去单一的事后审计转变为事后审计与事中审计相结合，将单一的静态审计转变为静态审计与动态审计相结合，将单一的现场审计转变为现场审计与远程审计相结合。
医保基金大数据审计系统的建立，可以切实有效地提高医保基金审计在社会复杂环境下查错纠弊、规范管理、揭露腐败和打击犯罪的能力，以实现维护经济秩序、促进廉洁高效政府建设、切实履行法定监督职责的目标。
第三，实现医保基金监管大数据与其他信息系统的对接。
xx 年8月，《国家信息化领导小组关于我国电子政务建设指导意见》将国家金审工程（又称审计信息化系统建设项目）列入12个国家重点业务系统，经过多年建设，系统已卓有成效。
将医保基金审计监管大数据系统与金审工程实施对接，既是医保基金审计监管体系发展的整体需要，也有助于提高基金监管效率，节约审计资源。
与此同时，作为一项高度专业化的审计工作，医保基金的大数据审计系统还须与医保信息系统对接，从而实现信息互联互通、数据有序共享。
3医保基金审计监管的实施路径3.1健全医保基金审计监管的法律体系。
审计监督是一个复杂的法律活动过程，必须依托审计法律法规和被监督对象专业领域内的相关法律方能实现。
无论要切实提高医保治理的社会化和法治化水平，还是为满足审计监管所需的法律要求，医保领域都必须建立并完善相应的法律体系。
以基金监管为例，应以《医疗保障基金使用监管条例》为依托，分领域、分类型、分步骤逐步完善相应的法律体系，最终形成一个“足够管用”的法律之网。
这一体系中至少应包括三方面法律内容：医事立法、医保基金立法和医保基金审计立法；此外在立法时应特别注重此法律体系中各项条文的一致性和协调性。