口腔知情同意书汇总情况

牙拔除术知情同意书

：性别：年龄：联系方式：日期：

诊断：手术名称：

手术适应症：

手术禁忌症：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生：

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

4.处于月经期或妊娠期哺乳期

若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

牙拔除术为口腔局部小手术，一般情况下手术较顺利,预后良好。但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症医生会采取相应的对症处理措施，患者应积极配合治疗。

拔牙后注意事项

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年月日

根管治疗知情同意书

患者________ 性别____ 年龄____ 联系方式________

尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多x 线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。

患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/）根管治疗须知：

1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的

麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查

根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。

4. 治疗过程中，由于口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉

口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。

5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后

一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。

6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生

只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可做为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。

7. 根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。

消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。 8. 根管预备或根管充填后一周也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀

和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。

9. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续

治疗。

10. 患牙彻底充填后，24小时不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。

11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管药物或充填材料，或私自去别院就

诊，所出现问

题由患者负全责，不退还治疗费用。

12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不

能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。

上述容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。

患者签名：________ 签字日期：年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：

患者家属（或患者委托代理人）签名：________ 与患者的关系：________

医师签名：________ 签字日期：年月日

烤瓷牙、铸造牙修复体知情同意书

患者：年龄：性别：

修复名称：颜色：家庭住址：

在烤瓷牙、铸造牙修复中及修复后可能会出现以下情况，特向患者及家属说明情况如下：

1、牙体预备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比例缩小（见参考值）；

2、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），引起牙髓炎或穿髓；

3、对于龋坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况出现；

4、制作普通烤瓷、铸造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使患者修复牙牙龈发黑或出现一道黑线（视各人差异）；

5、同各类修复体一样，在若干年以后修复体基牙、邻牙可能会出现相应的龋病、牙周病、根尖周病等病变；

6、

7、

参考价值（牙体磨切量）：

舌面：⒈2---- ⒈5㎜唇面：⒈2----⒈5㎜邻面：⒈7----⒈9㎜

切缘：0 ．5—-⒉0 ㎜咬合面：⒈2----⒈7㎜

以上的□□□□□□□均可能出现，望慎重考虑，请签字为证。

患者或代理人签署意见：

年月日

可摘局部义齿修复治疗同意书

：性别：年龄：

诊断：

1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙