老年麻醉药理—局部麻醉药
老年病人麻醉的总结
老年病人麻醉的总结摘要：社会老龄化的程度加大，高龄病人手术日益增多，因此老年病人的手术麻醉研究也越来越重要，老年人的很多生理功能和药理特点都和其他人群有很多不同，所以在临床手术麻醉中要注意很多问题！本文就是通过对老年人的生理功能和药理特点的分析并结合文献中关于老年病人临床麻醉的研究总结一下老年病人的麻醉。
主要内容：首先分析一下老年人的生理特点：老年人的主要生理特点是，全身器官功能的衰减和组织细胞的退行性改变因此导致脏器储备功能降低、机体活力降低、易损性增强、手术麻醉风险增加。
老年人各个系统的生理特点一、循环系统：老年人的循环系统中常常心肌纤维化及淀粉样变，导致室壁增厚，顺应性降低，收缩力减弱，还有可能出现动脉粥样硬化，使血管壁弹性减小，SVR 增多、Bp增多、左心射血负荷增加、心肌肥厚、冠脉粥样硬化;心肌供血不足也会使心脏传导通路纤维组织浸润，传导速度减慢，HR下降；血浆生化成分改变导致高脂、高凝—血栓形成倾向。
所以老年常会出现一下这些循环系统问题1）心脏储备功能下降，容易引起血流动力学紊乱2）对血流动力学紊乱的代偿降低3）围术期心肌缺血。
所以在评估老年人心血管功能时，最重要的是要了解心脏的储备功能，以便在手术麻醉中出现心功能不全时及时采取相应的对策。
二、呼吸系统：老年人中常出现肺弹力纤维被结缔组织代替导致肺泡回缩力下降、肺泡增多、肺泡总面积减少而的肺气肿;有的还会有因椎间盘压缩、胸椎后凸、肋骨钙化导致胸腔总量减少、呼吸肌退变明显收缩性减弱VT、VM、TCL、RC 增多、气道阻力增加；老年人呼吸道对刺反应迟钝气管内纤毛活动力减弱，呼吸肌张力降低，胸廓活动受限，以至咳嗽无力，不能有效排痰。
三、神经系统：很多研究表明：增龄对脑、自主神经和外周神经系统生理功能影响包括：1、大脑形态学改变：脑萎缩。
2、大脑功能改变：皮质功能抑制，精神异常。
3、脑神经化学改变：合成神经递质分子的酶显著下降。
4、脑组织学改变：神经元特异性结构和神经纤维结构水平和构成消失。
局部麻醉药：临床药理学和合理选择
四、常见局麻药的种类和选择
小提示
布比卡因由于其严重的毒性作用在许多医 学中心颇具争议（心脏毒性难以逆转），应用 更广泛的是罗哌卡因，虽然它的持续时间比布 比卡因短，但是安全系数更高。
超声引导下的神经阻滞可显著减少局麻药 的用量。因此，有些医生继续使用布比卡因， 以最小剂量达到最长阻滞持续时间。
感谢聆听
局部麻醉药
临床药理学和合理选择
概念
局部麻醉药（简称 “局麻药”）通过阻断神经传导从而 消除或缓解疼痛。它们与神经膜上Na+离子通道的特异 受体结合从而阻断离子的内流。局麻药的化学和药理学 特性决定了它点们击的加标临题床特性。
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痛冷
触
感深
运
觉热
觉
觉部
动
浓度
三、局麻药的全身毒性
01
血浆浓度
1、药物的剂量 2、药物的吸收速率 3、药物的注射部位、血管活性
及是否复合使用血管收缩药
三、局麻药的全身毒性
02
中枢神经系统毒性
1、首先表现为兴奋：烦躁不安、定向障碍、颤抖； 2、随着局麻药血浆浓度的增加，进一步发展为强直阵挛性惊厥； 3、继续增加局麻药血浆浓度，中枢神经系统将出现抑制和呼吸衰竭， 4、最后昏迷
●神经纤维对局麻药的个体敏感性： 1、越小的神经纤维对局麻药越敏感； 2、有髓鞘的纤维更容易被阻滞。
• 局麻药的扩散 • 阻滞起效 • 阻滞持续时间
局麻药的局麻作用
治疗量(低浓度)时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使 感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。
大剂量 (高浓度),对各类神经纤维均有阻断作用，如交感神经、 副交感神经、运动神经及中枢神经系统；此外对心血管、胃肠平 滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用为局麻药所不需要的作用。
药理学——局部麻醉药知识点归纳
药理学——局部麻醉药知识点归纳局部麻醉药是一类作用于局部神经末梢的药物，通过阻断神经传导，使局部组织丧失感觉和运动功能。
常见的局部麻醉药包括局麻醉药、表麻醉药和弱效局麻醉药等。
以下是局部麻醉药的一些知识点的归纳。
一、分类1.局麻醉药（0.5%普鲁卡因、2%利多卡因等）：主要用于手术或治疗目的，作用时间长，麻醉效果较强。
2.表麻醉药（28%利多卡因软膏、4%麻黄碱滴眼液等）：主要用于表面麻醉和疼痛缓解，作用时间短，麻醉效果较弱。
3.弱效局麻醉药（10%利多卡因软膏、2%莫比卡因软膏等）：主要用于轻微手术或治疗目的，麻醉效果较弱。
二、作用机制1.阻断神经传导：局部麻醉药通过与细胞膜神经通道结合，阻断神经传导，从而使局部组织丧失感觉和运动功能。
2.影响钠离子通道：大部分局部麻醉药主要通过阻断细胞膜上的钠离子通道，使钠离子不能进入神经细胞内，从而防止神经冲动的产生和传导。
3.作用于神经纤维：不同种类的局部麻醉药对不同直径的神经纤维有不同的作用，主要作用于细直径的传痛纤维和运动纤维，对大直径的触觉纤维的阻断较弱。
三、药物特点1.离子化与非离子化：大部分局部麻醉药处于离子化状态下具有麻醉作用，而非离子化状态具有良好的渗透性。
2.蛋白结合率与半衰期：局部麻醉药的蛋白结合率越高，半衰期越长，麻醉作用越持久。
3.作用时间和控制速度：药物的作用时间要与手术时间相匹配，通过调整药物浓度和注射速度来控制麻醉深度和作用时间。
四、应用注意事项1.过敏反应：局部麻醉药有可能引起过敏反应，特别是对苯胺类过敏者。
2.药物剂量和浓度选择：根据麻醉部位、手术时间和患者特点选择适当剂量和浓度，避免过度和不足。
3.神经损伤：使用局部麻醉药时应避免损伤神经，特别是在神经近端注射时要小心。
4.毒副作用：不当使用局部麻醉药会引起神经系统、心血管系统和呼吸系统等不良反应，如中毒、心血管抑制和呼吸抑制等。
五、药物相互作用1.局麻醉药与肾上腺素、肾上腺素类药物同时应用时，可能增加心律失常的发生率。
局部麻醉药(药理学)
⒉小剂量镇静、提高痛阈
⒊应用：
局部浸润麻醉
全身麻醉与急性疼痛的镇痛
复合麻醉：吸入、静脉、镇痛药
神经阻滞、硬膜外、腰麻
⒋毒性小
酯类局麻药---长效类
丁卡因（tetracaine） 1、脂溶性高，长效药物 2、麻醉作用强（普鲁卡因10倍） 3、毒性大（普鲁卡因10～12倍） 4、用于：表面、浸润、神经阻滞、硬膜外、腰麻
**一般情况下，酰胺类比酯类起效快，弥散广， 阻滞明显，时效长
概述－分类：
根据中间链不同分类：
酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因
丙胺卡因、依替卡因
根据作用时效分类：
短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 长效：丁卡因、布比卡因、
概述－药 理 作 用
神经阻滞特点：
无髓神经阻滞早于有髓神经； 与直径粗细有关； 钝性感觉—锐性感觉—运动神经 可逆性。
概述－作用机制
主要影响动作电位，对静息电位无影响 阻止钠离子的内流 具有使用依赖性（use dependence) 发挥作用的两种形式：
碱基——脂溶性 ——穿透膜能力强
依替卡因、罗哌卡因
概述－药 理 作 用
㈠局麻作用
⒈阻滞程度：
⑴药物剂量、浓度
⑵神经纤维类别与大小
⑶刺激强度
⒉一般规律：
痛觉→温觉→触觉→深部感觉→运动功能
⒊满意阻滞条件：
⑴足够的浓度
⑵足够的时间
⑶足够的长度
局麻药至少接触1cm的神经，以保证传导的阻滞，因为有髓纤维
的冲动能跳跃2-3个Ranvier结。
c 细胞毒性： 较高浓度→暂时影响到跨膜离子输送系统
原因：注射损伤、压迫、AD引起的缺血、感染、防腐剂、
老年麻醉药理—吸入麻醉药
老年麻醉药理—吸入麻醉药对老年患者而言，麻醉医师最关注两大问题，即麻醉诱导中的血流动力学稳定性和麻醉后复苏的问题。
因此本章节主要从循环系统和神经系统两方面阐述目前常用吸入麻醉药应用于老年患者的药理学特点。
一、异氟烷异氟烷具有镇静催眠、镇痛、肌松及顺行性遗忘作用。
其MAC为1.15%，血/气分配系数较小，肺泡内浓度很快上升并接近吸入气浓度，吸入后药物浓度在血脑间迅速达到平衡，故诱导迅速，苏醒亦快。
由于异氟烷在体内生物转化极少，几乎全部以原形从肺呼出，所以对肝肾功能无明显损害。
鉴于以上特点，异氟烷适用于老年患者，然而需注意以下药理学特点。
（一）随年龄调整药物剂量对所有吸入麻醉药而言，老年患者仅需较低的吸入浓度便可达到预定的麻醉深度，有荟萃分析显示达到1.0MAC所需要的吸入麻醉药的浓度随年龄增加而呈现一致性降低。
不仅如此，40岁以后，吸入麻醉药的MAC值每10年下降4%～5%。
有临床研究显示对于80岁的老年人，异氟烷的MAC为0.92，这主要是由于老年人药效动力学发生变化，对异氟烷的敏感性提高。
因此对老年患者来说，麻醉诱导和维持阶段异氟烷的吸入浓度应低于年轻人。
（二）对循环系统的影响与其他吸入麻醉药一样，异氟烷对心血管系统的影响较为明显，可引起血管扩张，诱发全身性低血压和心肌血流灌注减少，减少心肌氧供。
虽然异氟烷不如氟烷那样对β肾上腺素能受体有较明显的兴奋作用，但是仍可增强心肌对儿茶酚胺的敏感性，导致剂量依赖性心率增快，心肌氧耗增加。
此外，异氟烷被证实具有较强的冠状动脉扩张作用，在存在冠脉狭窄的动物模型中，异氟烷会引起心肌局部血流灌注的改变，即冠脉窃血，使缺血区心肌血供进一步减少，甚至导致局部心肌急性缺血坏死。
近年来，大量临床和基础研究提示吸入麻醉药对心脏、脑以及肾脏的缺血再灌注损害有保护作用，特别是吸入麻醉药预处理对心肌的保护作用已成为广泛而深入的研究热点。
动物研究发现在冠状动脉阻断之前给狗吸入30分钟异氟烷，停止吸入后30分钟阻断冠脉血供，与对照组相比，异氟烷预处理组心肌梗死的范围较小，提示异氟烷对心肌缺血有保护作用。
局部麻醉药
对氨基苯甲酸酯类
酰胺类
局部麻醉 药的结构 类型
氨基酮类
氨基醚类
氨基甲酸酯类
脒类
第五节 局麻药
一、对氨基苯甲酸酯类—盐酸普鲁卡因
4-氨基苯甲酸-2-(二乙氨基)乙酯盐酸盐
第五节 局麻药
1、对氨基苯甲酸酯类—盐酸普鲁卡因
主要临床用途：局部麻醉(浸润、阻断、脊椎麻醉)
（1）刺激性、毒性均小；无成瘾性； 主要优缺点： （2）吸收快、作用时间短，需与其它 药物配伍使用来延长作用时间，降低 毒副作用； （3）偶尔引起过敏反应
第一节 β-受体阻滞剂
按脂溶性大小可分为亲脂性和亲水性两类
亲脂性多为非心脏选择性，如普萘洛尔、希丙洛尔，
一般经肝脏代谢，易通过血脑屏障。 水溶性β受体阻断剂多属心脏选择性,并经肾脏排泄， 如阿替洛尔、索他洛尔等。
O * OH N H CH(CH 3 )2
NH2 O 阿替洛尔
普萘洛尔
根据作用时间可分为长效类、短效类和中效类。
1-(4-丁氧苯基)-3-(1-哌啶基)-1-丙酮盐酸盐
第五节 局麻药
盐酸达克罗宁的合成
第五节 局麻药
四、氨基醚类
用醚代替酯基或酰胺基，得到氨基醚类 普莫卡因
奎尼卡因:比可卡因强1000倍，毒性仅为两倍
第五节 局麻药
五、氨基甲酸酯类
地哌冬
卡比佐卡因
第五节 局麻药
六、脒类
非那卡因：眼科麻醉，起效快
传导及硬膜外麻醉）；
（2）抗心率失常（室性心动
过速）:为防治急性心肌 梗死并发室性心律失常 的首选药物。
第五节 局麻药
盐酸利多卡因合成
第五节 局麻药
利多卡因的代谢—去烷基化、氧化、水解
麻醉药理学 第六章 局部麻醉药
二、局麻药作用机制 （一）正常神经冲动传导功能
神经细胞传导功能的关键是动作电位的 产生和传递，动作电位的产生是神经细胞传递 信息的基础。 1.静息膜电位 2.动作电位 当神经细胞受到适宜的刺激，膜的通透性发生 了短暂而可逆性改变，Na+ 迅速内流，使膜内电位 迅速增高，由原来的内负外正变为内正外负（去极 化），即动作电位形成，神经冲动得以传递。
表现：荨麻疹、皮疹、支气管痉挛、血 压下降、 心动过速和心律失常等。 防治： （1）询问过敏史和家族史 （2）过敏反应实验 皮试阳性率为40%
（3）治疗：
A.停药
pKa
[H+] 故
解离常数Ka的负对数值
负对数为pH pKa = pH - log [碱基] [阳离子]
由上式可知，pKa值的大小取决于[碱基]与[阳离
子]之比与体内pH，因局麻药的pKa是固定的，所以 体液 pH 值的变化可影响 [ 碱基 ] 和 [ 阳离子 ] 的比值， 即影响局麻药解离型和非解离型的比值。
1.细的神经纤维局麻作用快，粗的神经 纤维局麻作用慢： 感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以感 觉神经纤维先受局麻药的影响。
2.神经鞘膜的有无
无髓鞘的神经易受局麻药影响，麻药混合应用
目的：取长补短
例如：作用快局麻药 + 维持时间长局麻药
利多卡因 丁卡因
五、不良反应
1.毒性反应
局麻药阻滞神经的程度与局麻药的剂 量、浓度、神经纤维的类别等因素有关。
1）.浓度从低到高： 痛觉最先消失；依次为温觉、触觉 和深部感觉，最后运动功能消失。
2）.细的神经纤维局麻作用快， 粗的神经纤维局麻作用慢， 感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以 感觉神经纤维先受局麻药的影响。 3）.神经纤维鞘膜的有无： 无神经纤维鞘膜的易受局麻药的影响； 有神经纤维鞘膜的不易受局麻药的影响。
麻醉药理学-局部麻醉药-第六章
三、局麻药--作用机制
胺基在细胞膜内侧与Na+通道闸门的
磷脂结合形成横桥关闭Na+通道。
三、局麻药--作用机制
局麻药在体内以两种形式存在，受
细胞内PH的影响。
四、吸收作用：
局麻药所需要的作用是局部作用，不
希望药物吸收，如果局麻药从给药 部位吸收进入血循环，称吸收作用。 吸收作用可引起全身反应，这实际上 是局麻药的不良反应。
丁卡因（tetracaine,地卡因，dicaine） 特点： 1.作用快、强、持久，用药后1~3分钟 起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，
可维持2~3小时。
丁卡因
2.粘膜穿透力强，常用于表面麻醉，也可 用于传导麻醉、腰麻、硬膜外，不用于
浸润麻醉。
3.本品毒性大，安全范围小，毒性比普鲁
卡因大2~4倍。因药物穿透力强，易吸收， 而且代谢慢，易发生毒性反应。
2.浸润麻醉（infiltration anaesthesia）
将药物注射到皮下或手术切口部
位组织，使局部的神经纤维麻醉。 普鲁卡因、利多卡因
五、局部麻醉方法：
3.传导麻醉（conduction anansethesia)
将局麻药注射到外周神经干附近，阻 断神经冲动传导，使该神经支配的区 域麻醉。普鲁卡因、利多卡因、布比卡
因
五、局部麻醉方法：
4.蛛网膜下腔麻醉,又称脊髓麻醉或腰麻，
常用于下腹部和下肢手术。
皮肤 皮下组织 硬脊膜 棘间韧带 黄韧带 蛛网膜下腔。
麻醉范围广，易进入中枢，吸收可扩张血 管。
五、局部麻醉方法：
蛛网膜下腔麻醉的主要危险是呼吸麻痹和血压 下降。血压下降用麻黄碱预防。 5.硬膜外麻醉（epidural anaesthesia）
为你普及老年麻醉
为你普及老年麻醉麻醉是一种应用范围非常广的医学方法，是帮助我们在医疗过程或手术操作中减少痛苦和保持舒适的重要手段。
随着现代医学的进步和麻醉技术的发展，如今这门学科已经发展成一门相当复杂且系统化、科学化的体系。
而在这个体系中，老年麻醉始终都是医生和社会所关注的重点之一。
接下来本文将为您普及关于老年麻醉的那些知识，希望这些知识能够对您起到一定的帮助作用。
1.老年麻醉为什么值得一说？为什么我们要探讨老年麻醉？其最主要的原因是老年麻醉与年轻人的麻醉存在着相当多的差异：首先，老年患者的生理功能和药物代谢能力都有不同程度地下降，因此对麻醉药的敏感性增加，相比于年轻人更容易发生过度镇静、低血压和呼吸抑制等并发症。
其次，伴随着年龄的增长，老年患者的心脏、肺部和肝脏等重要脏器功能都有不同程度的损害，对麻醉药物的耐受性和清除能力降低，容易发生心律失常、心力衰竭、肺部并发症、肝肾功能衰竭等并发症。
除此之外，老年人的神经系统功能往往也有不同程度的退化，特别是认知功能和神经肌肉接头功能，这导致他们发生术中知晓、术后谵妄、认知功能障碍、残余肌松等并发症的概率更高。
另外老人也更容易发生误吸和应激性溃疡等并发症。
2.老年麻醉的确切定义是什么？它的方法有哪些？准确来说，老年麻醉是一门特殊的麻醉学分支，是指对65岁以上的老年患者进行麻醉，因为老年患者的生理机能和药物代谢能力都有不同程度地下降，所以对麻醉药物的反应和并发症的发生率都有所不同，需要进行个体化的评估和管理。
老年麻醉的目的是保证老年患者在手术或其他治疗过程中的安全和舒适，同时减少围手术期的风险和提高预后。
而老年麻醉的方法主要有以下几种：一是全身麻醉，是指通过吸入或静脉注射麻醉药物，让老年患者整个身体都失去知觉和意识，可以提供完全的镇痛和肌松，因此适用于大部分手术。
但缺点是可能导致呼吸和循环抑制，增加心脏、肺部、肝脏等重要器官的风险。
因此在进行全身麻醉时，需要充分考虑药物对脏器功能的影响，避免使用对心脏或肝肾有毒性或累积性的药物，同时要根据患者的具体病情，进行个性化的评估和管理。
麻醉药物的分类及作用机制
麻醉药物的分类及作用机制麻醉药物是用于手术、疼痛缓解和其他医疗操作中的药物。
它们通过影响神经系统的功能，产生麻醉、镇痛和抑制意识的效果。
麻醉药物可以根据其化学结构、药理作用和使用方式等不同特点进行分类。
本文将介绍麻醉药物的分类及其作用机制。
一、全身麻醉药物全身麻醉药物主要用于手术过程中，能够产生全身麻醉效果。
常见的全身麻醉药物有以下几种：1.静脉麻醉药物：静脉麻醉药物通过静脉注射给药，迅速起效并具有短暂作用时间。
常见的静脉麻醉药物包括丙泊酚、异丙酚等。
这些药物通过抑制中枢神经系统的活动，产生镇静和麻醉效果。
2.气体麻醉药物：气体麻醉药物是通过患者呼吸这种气体来实现麻醉效果。
常见的气体麻醉药物有笑气、氟烷等。
这些药物进入肺部后，通过血液循环带到大脑，发挥麻醉作用。
3.插管麻醉药物：插管麻醉药物是指通过气管插管实现麻醉效果。
常见的插管麻醉药物有地西泮、咪达唑仑等。
这些药物影响神经递质的传递，从而达到麻醉效果。
二、局部麻醉药物局部麻醉药物主要用于局部区域的疼痛缓解，通过阻断痛觉神经的传递来实现麻醉效果。
常见的局部麻醉药物有以下几种：1.局部浸润麻醉药物：局部浸润麻醉药物是通过直接注射到手术区域周围组织中，达到麻醉效果。
常见的局部浸润麻醉药物有利多卡因、布比卡因等。
这些药物通过阻断神经冲动的传导，产生局部麻醉效果。
2.神经周围阻滞麻醉药物：神经周围阻滞麻醉药物是通过将药物注射到神经周围组织或神经束中，阻断神经冲动的传导来实现麻醉效果。
常见的神经周围阻滞麻醉药物有利多卡因、罗哌卡因等。
这些药物能够局部麻醉神经束，使其对疼痛信号不敏感。
三、镇痛药物镇痛药物主要用于缓解疼痛，并不具有麻醉效果。
常见的镇痛药物有以下几种：1.阿片类镇痛药物：阿片类镇痛药物是一类强效的镇痛药物，通过与脑中的阿片受体结合来缓解疼痛。
常见的阿片类镇痛药物有吗啡、哌替啶等。
这些药物可适用于严重疼痛的情况，但具有较强的依赖性和成瘾性。
2.非阿片类镇痛药物：非阿片类镇痛药物包括非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂，具有镇痛和抗炎作用。
老年患者麻醉实施及操作全过程
老年患者麻醉一、麻醉选择和实施老年患者麻醉选择总的原则：根据患者情况和手术要求选用简单、安全、效果确切的麻醉方法。
（一）局部麻醉和神经阻滞局部麻醉和神经阻滞麻醉对全身干扰小，适用于老年人的短小手术，机体功能恢复快，便于早期活动。
但老年人对局麻药的耐量降低，需根据患者的具体情况恰当定量，并注意局麻药毒性反应。
根据不同部位选择不同的阻滞麻醉，如颈丛神经阻滞适用于颈部手术，臂丛神经阻滞适用于上肢手术，腰神经丛和坐骨神经阻滞适用于下肢手术。
麻醉时需掌握操作技巧，尽量避免发生并发症。
另外也可考虑与全身麻醉联合应用，以减少全麻药的剂量，如颈丛阻滞与全麻复合。
使用喉罩通气更能发挥局部麻醉和神经阻滞麻醉与全身麻醉联合应用的优点。
（二）椎管内麻醉1.硬膜外阻滞麻醉椎管内麻醉可保持患者清醒，止痛和肌松良好、应激反应低、还有助于改善凝血功能和减少下肢静脉栓塞。
老年患者硬膜外阻滞麻醉的最大优点是术后中枢神经系统和呼吸系统的并发症较少，且对患者的血液系统、内分泌系统、免疫系统的影响较小。
老年患者硬膜外阻滞的适应证：下腹部以下手术如疝修补术、会阴肛门手术、髋关节手术及下肢手术等。
老年患者硬膜外阻滞的特点包括：①临床资料表明，年龄对局麻药在硬膜外间隙扩散有一定影响，20～30岁每阻滞1个神经节段约需2%利多卡因1.5ml，而从20～40岁硬膜外阻滞所需药量随年龄增加而逐渐减少，至70～80岁每阻滞1个神经节段所需的药量较20～30岁年龄段几乎减少一半，这是由于老年人椎间孔狭窄致药液经椎间孔向椎旁间隙扩散减少，及老年人的硬膜变薄使药液易透过硬膜等因素所致老年人的硬膜外间隙较成人狭窄、椎管比较狭小，因此老年人对局麻药的用量减少。
②老年人的脊椎韧带已经产生钙化和纤维性变，椎管穿刺可能较年轻人困难，直入法难以成功时，旁入法可以达到目的。
③老年人硬膜外麻醉时血流动力学改变比全麻明显。
尤其是患有高血压老年患者施行中胸段硬膜外阻滞时更易出现低血压，注药前需先开放静脉输液，平卧后注入极小量试验剂量，以后分次小量追加维持量，直至获得满意的阻滞平面，适当延长给药间隔时间。
麻醉药理学 局部麻醉药(6.1.1)--局麻药的分类和构效关系、作用机制、药理作用及其影响因素
由由酯酯键键或或酰酰胺胺键键组组成成，， 决决定定局局麻麻药药的的分分类类..代代谢谢途途径径 并并影影响响作作用用强强度度 一一定定范范围围内内链链长长者者麻麻醉醉强强度度增增加加
决决定定局局麻麻药药 的的亲亲水水疏疏脂脂 性性，，影影响响药药 物物分分子子 的的
解解离离度度
局麻药的分类
依中间 链的不 同
1884 年由眼科 大夫 Carl Koller 首次报 告用于眼科表面 麻醉
1884 年外科大 夫 William Halsted 首次应 用 cocaine 作 局部浸润和神经 阻滞 1898 德国神经 外科医生 August Bier 首
理想的局麻药应具 备
理化性质稳定，易长期保存
局部刺激小，对组织无损伤
脂溶性的大小与局麻药的 作用强度相关
蛋白结合率则与局麻药的作 用时效相关
总之，酰胺类局麻药起效快、阻滞明显 、时效长，临床应用较酯类局麻药广泛
常用局麻药的理化性质和麻醉作 用
二、局麻药的作用机制
静息电位和动作电位
静息电位指细胞未受刺
静 息 电 位 （ resting potential) 激时存在于细胞膜内外
起效快，作用强，能满足各种手术所需的 时效 毒性反应小，过敏反应少，无快速耐受
现有局麻药无一个完全符合所有理想条 件
第一节 概 述
一 分类和构效关系 二 局麻药的作用机制 三 药理作用 四 影响局麻药药理作用的因素 五 体内过程 六 不良反应
一、分类和构效关
系
基本结
ห้องสมุดไป่ตู้
构
芳香基团
中间链
氨基团
亲亲脂脂疏疏水水的的 主主要要结结构构 与与麻麻醉醉药药的的 脂脂溶溶性性相相关关
老年麻醉药理—静脉麻醉药
老年麻醉药理—静脉麻醉药对于使用静脉麻醉药的老年患者而言，围术期并发症主要源于全身麻醉诱导药物过量、术中血流动力学不稳定、重要脏器灌注不足、苏醒延迟、药物代谢缓慢、术后残余血药浓度偏高以及拔除气管导管后发生胃内容物反流误吸等。
因此，有必要全面了解年龄对常用静脉麻醉药的药理学影响，从而提高老年患者的麻醉质量，尽量减少围术期麻醉相关并发症。
一、镇静麻醉药静脉镇静催眠药虽然均通过作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体而起作用，然而不同药物的生物化学及药代药效动力学存在较大差异。
（一）硫喷妥钠硫喷妥钠为短时作用的巴比妥类药物，常用于静脉麻醉诱导。
临床推荐的诱导剂量是2～4mg/kg，30秒左右即进入麻醉状态，意识完全消失。
然而大量临床研究证实老年患者全麻诱导时硫喷妥纳的需求量明显低于年轻人（大约减少30%左右），当年龄从20岁增至80岁时，诱导剂量每10年减少1mg/kg，最大降幅可达60%。
虽然老年人所需的诱导剂量较低，然而有研究发现老年人意识消失时硫喷妥纳的血药浓度与年轻人没有显著差异，这提示年龄对硫喷妥钠的药效动力学无明显影响，而主要改变其药代动力学，可能通过以下机制，导致麻醉诱导需求量降低。
1.脂溶性高静脉注射后通过血-脑屏障，迅速进入脑内达到麻醉效果，随后再分布到全身脂肪组织中。
老年患者药物初始分布容积通常减小，且中央室向周围室快速清除的速率降低，即从脑内进入脂肪组织的速率降低，因此效应室血药浓度达到峰值后下降缓慢，从而产生更明显且持久的麻醉作用。
2.表观分布容积有学者对硫喷妥钠最大效应时的表观分布容积进行评估，发现20～45岁年龄组和66～80岁年龄组患者间无显著差异。
然而66～80岁年龄组患者脂肪组织所占身体重量的比例随年龄增加而上升，因而增加了脂溶性药物的分布容积，再加上老年人肝肾对药物的代谢功能相应减弱，使得老年患者以较低剂量即可达到麻醉效应。
3.游离药物增加（约为72%～86%）与年轻人相比，尽管其血浆蛋白结合率较高，但血浆白蛋白含量及药物结合力偏低，因此容易导致大量游离形式的药物向大脑转运，从而增强药效，产生更明显的麻醉作用。
老年患者麻醉方式及麻醉药物的选择
老年患者麻醉方式及麻醉药物的选择麻醉是手术治疗的重要环节，麻醉做好后才可以开展手术治疗。
麻醉需要严格控制并把握麻醉的禁忌症，特别对于老年患者，麻醉风险性也会相应的增加。
老年人受到生理衰老的影响，神经系统、心血管、呼吸系统以及其他系统组织均出现功能衰退，机体对于麻醉的耐受力减弱，在一定程度上增加了麻醉风险。
在老年患者的手术治疗中，应该慎重选择麻醉方式和麻醉药物。
对于麻醉方式以及麻醉药物的选择现进行如下的介绍，让更多人对老年患者的麻醉方式及药物选择有相应的了解。
1麻醉方式麻醉主要分为全身麻醉，麻醉方式主要包括全身麻醉，椎管内麻醉，局部麻醉，复合麻醉，基础麻醉。
全身麻醉方式包括静脉全身麻醉和吸入全身麻醉。
局部麻醉包括面麻醉，局部浸润，神经阻滞麻醉等；椎管内麻醉也是常用手段，包括腰麻，硬膜外麻醉等。
1.1全身麻醉是通过麻醉药物对中枢神经系统作用，发生其抑制而使患者全身疼痛消失的一种麻醉方式。
实施麻醉前应严格控制指征及禁忌症，对患者的病史，用药史，身体状态等全面检查并了解，做好评估。
老年患者接受全身麻醉时，经呼吸道吸入、静脉注射等途径给药，作用于中枢神经系统。
全身麻醉期间，患者完全丧失意识、感觉，可以根据手术治疗的实际需要，调节药物浓度，进而控制麻醉深度，全麻患者能够保持稳定的呼吸、循环状态。
但是在气管插管、拔管等操作过程中，容易对患者的呼吸、循环系统产生刺激作用，进而诱发应激反应，影响到麻醉效果，同时也会增加手术治疗的风险。
与此同时，老年患者往往合并有心、脑血管疾病，也会在一定程度上增加全身麻醉的风险。
1.2硬膜外麻醉硬膜外麻醉在老年患者手术治疗中的应用，经硬脊膜外间隙给药(骶管裂孔、低位T12～L5、中位T6～T12或高位C5～T6)，药物作用于脊神经根部，产生阻滞作用，神经的支配区域失去感觉。
相比于全身麻醉，硬膜外麻醉对于呼吸、循环系统的影响较为轻微，能够减少相关并发症的发生，麻醉药物的使用剂量较低。
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老年麻醉药理—局部麻醉药
人口老龄化，特别是患者老龄化使麻醉医师面临严峻挑战。
鉴于全身麻醉可显著影响老年患者的循环、呼吸、肝、肾以及中枢神经系统，增加围术期麻醉相关并发症，麻醉医师往往在综合考虑手术部位和类型、手术时间、患者的全身状况以及内科并发症等因素后，选择局部麻醉（包括椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润麻醉）。
因此麻醉医师需对老年人常用局部麻醉药的药代和药效动力学有所了解，从而增加麻醉安全性。
一、利多卡因
利多卡因属于酰胺类中效局麻药，具有起效快、弥散广、穿透性强等特点，作用于注射部位，通过抑制神经细胞膜的钠离子通道起到阻断神经兴奋与传导作用。
利多卡因局部注射后可迅速吸收入血，并被高灌注组织摄取，主要通过肝脏氧化酶和酰胺酶进行代谢，代谢产物由肾脏排泄。
研究发现年龄可对利多卡因的药代和药效动力学产生影响，发生以下改变。
①老年人脂肪组织含量增加，肝容量降低，肝血流减少，导致脂溶性的利多卡因分布容积增加，清除半衰期随年龄增加而延长。
研究发现22～26岁健康人利多卡因的半衰期平均为80分钟，而61～71岁健康人的半衰期可延长至138分钟；②利多卡因主要通过肝脏细胞色素P-4503A4代谢为单乙基甘氨酰二甲苯胺，老年人常伴有肝功能减退，P-4503A4的活性随年龄增长而降低，使利多卡因的血浆清除率降低；③α1
-酸糖蛋白是利多卡因结合的主要血浆蛋白，其含量随年龄增加
而降低，因此老年人体内呈游离状态有活性的利多卡因的比例较年轻人高；④随年龄增长，脊髓背侧和腹侧神经根中有髓神经纤维的直径和数量下降，有髓神经纤维表面可被局麻药阻滞受体部位增加，神经结缔组织鞘中的黏多糖减少，局麻药通透性增加，导致老年人对利多卡因的敏感性增加。
因此老年患者实施局部麻醉所需利多卡因的剂量较小，浓度较低。
反复给药时应注意，由于利多卡因的清除率下降可能出现药物蓄积，导致中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等发生毒性反应。
中枢神经系统的毒性反应可表现为惊厥，呼吸系统的毒性反应可表现为呼吸肌痉挛，循环系统的毒性反应可表现为心脏传导速度减慢、房室传导阻滞以及心肌收缩力和心输出量下降。
围术期应加强对老年患者的监测和观察，一旦发生利多卡因的毒性反应，需及时处理。
二、布比卡因
布比卡因属于酰胺类长效局部麻醉药，可与神经膜上受体结合，通过阻滞钠离子通道，起到阻断神经兴奋与传导作用。
其药物代谢类似利多卡因，主要经肝脏代谢，分解产物及少量原药由肾排出。
由于消除半减期为2.7h±1.3h，比利多卡因（1.5h±0.6h）慢，因此作
用持续时间比利多卡因长。
老年患者布比卡因的药理学改变与利多卡因相似，主要包括以下特点。
①布比卡因的清除半衰期随年龄增加而延长。
有研究显示30～65岁健康人布比卡因的血浆清除半衰期约为
145min，而65岁以上老年人的血浆清除半衰期约为210分钟；②随着机体老龄化，肌肉组织减少，脂肪组织增加，体内含水量下降，从而影响亲脂性较强的布比卡因的再分布，使其分布容积增加，血浆清除率下降，清除时间延长。
研究显示65岁以上老年人布比卡因的血浆清除率约为0.33L/min±0.17L/min，低于年轻人（0.58L/min±0.23L/min）；③布比卡因主要经肝肾代谢，老年人常伴有不同程度肝肾功能减退，易造成药物排泄延迟。
重复用药时需减少剂量，否则容易造成药物蓄积，发生中毒反应；④布比卡因的蛋白结合率高（约为95%），由于老年人常伴有低蛋白血症，因此使用常规剂量布比卡因往往导致游离血药浓度偏高，易发生全身性中毒反应；⑤布比卡因在硬膜外腔和蛛网膜下腔基本不代谢，最终几乎全部被吸收入血。
研究发现年龄不影响布比卡因在硬膜外腔的吸收，但是却影响其在蛛网膜下腔的吸收。
布比卡因在蛛网膜下腔的吸收速率随年龄增加而降低，老年人达到血浆峰浓度的时间为107分钟，而年轻人则为65分钟。
对于老年人而言，反复给药容易造成药物蓄积，导致延迟性毒性反应；
⑥局麻药的吸收速率取决于注射部位，吸收速率依次为肋间＞骶管＞硬膜外＞臂丛＞坐骨神经＞蛛网膜下腔。
当布比卡因用于老年患者肋间神经阻滞，需降低浓度及剂量，预防过量布比卡因吸收入血导致的毒性反应；⑦老年人对局麻药的敏感性较高。
研究发现18～80岁之间，硬膜外麻醉每个节段所需布比卡应的剂量随年龄增加呈递减的线性关系。
另有研究比较年轻人和老年人布比卡因用于臂丛神经阻滞的起效时间和作用时程，发现老年人的感觉阻滞（老年人390分钟，年
轻人150分钟）和运动阻滞作用（老年人357分钟，年轻人150分钟）持续时间较长。
由于布比卡因心脏和神经系统的毒性反应远大于利多卡因，因此老年人使用布比卡因时需特别谨慎，应综合考虑老年人的实际情况和布比卡因的药代及药效学改变，降低布比卡因的浓度和剂量，反复给药时应适当延长给药间隔时间。
此外，麻醉医师应充分了解布比卡因毒性反应的临床表现，早期发现，早期治疗。
其中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初患者表现为不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止。
其心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。
三、罗哌卡因
罗哌卡因是布比卡因哌啶环的第三位氮原子被丙基所代替的产物，是第一个纯左旋酰胺类长效局麻药，作用机制与布比卡因相同。
罗哌卡因的脂溶性比布比卡因小，故其效能有所减弱，其神经系统和心脏毒性也比布比卡因低。
老年人罗哌卡因的药理学改变与布比卡因相似，需根据实际情况，降低药物的浓度和剂量，延长给药间隔时间，预防毒性反应。
四、甲哌卡因
甲哌卡因也是酰胺类局麻药，起效迅速，麻醉作用持续持久。
其作用机制、不良反应以及老年人的药理学改变与其他酰胺类局麻药类似。
有研究显示当2%甲哌卡因用于胸段硬膜外阻滞（T8～10），老年人（60～79岁）所需剂量比年轻人（20～39岁）低40%。
另一项研究针对161例19～75岁的患者，发现当2%甲哌卡因用于腰段硬膜外阻滞（L1～5），所需剂量与年龄成反比。
总之，对老年人实施局部麻醉时，需考虑局麻药的药代和药效学改变，结合注射部位以及老年人的实际情况（如肝肾功能、血浆蛋白水平、营养状况等），调整局麻药的浓度和剂量，延长给药间隔时间，及时发现并早期干预局麻药的全身性毒性反应。
人体的衰老是一个逐渐发展的过程，伴随着各细胞、组织、器官、系统的生理改变以及功能退化，对包括麻醉药在内的各类药物的药代和药效动力学产生影响。
但是其中存在显著的个体化差异，不同个体衰老开始的年龄各不相同，程度也不一致，即使是同一个体，不同组织器官功能开始退化的年龄及程度也不一致。
因此，对于老年患者，需综合考虑其各器官系统的功能状态，围术期麻醉药物的使用应遵循小剂量的原则，用药剂量从成年人的1/4～1/3开始，根据临床反应逐渐增至2/3～3/4，直至达到满意的临床效果。
同时，密切监测可能出现的不良反应，及时发现和干预，尽量确保老年患者的围术期安全。
此外，许多患者合并有内科疾病，术前服用各类药物，可能与围术期麻醉药物有相互作用，而各类麻醉药物之间也可能有协同效应，在老年患者往往更加明显。
因此对老年患者而言，需充分了解和注意
药物间相互作用，尽可能选用起效快、作用时间短的药物，起始剂量小，根据患者对药物的反应来缓慢滴定药物的剂量，以满足麻醉和围术期用药的需求。