老年麻醉药理—局部麻醉药

老年麻醉药理—局部麻醉药

人口老龄化，特别是患者老龄化使麻醉医师面临严峻挑战。鉴于全身麻醉可显著影响老年患者的循环、呼吸、肝、肾以及中枢神经系统，增加围术期麻醉相关并发症，麻醉医师往往在综合考虑手术部位和类型、手术时间、患者的全身状况以及内科并发症等因素后，选择局部麻醉（包括椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润麻醉）。因此麻醉医师需对老年人常用局部麻醉药的药代和药效动力学有所了解，从而增加麻醉安全性。

一、利多卡因

利多卡因属于酰胺类中效局麻药，具有起效快、弥散广、穿透性强等特点，作用于注射部位，通过抑制神经细胞膜的钠离子通道起到阻断神经兴奋与传导作用。利多卡因局部注射后可迅速吸收入血，并被高灌注组织摄取，主要通过肝脏氧化酶和酰胺酶进行代谢，代谢产物由肾脏排泄。研究发现年龄可对利多卡因的药代和药效动力学产生影响，发生以下改变。①老年人脂肪组织含量增加，肝容量降低，肝血流减少，导致脂溶性的利多卡因分布容积增加，清除半衰期随年龄增加而延长。研究发现22～26岁健康人利多卡因的半衰期平均为80分钟，而61～71岁健康人的半衰期可延长至138分钟；②利多卡因主要通过肝脏细胞色素P-4503A4代谢为单乙基甘氨酰二甲苯胺，老年人常伴有肝功能减退，P-4503A4的活性随年龄增长而降低，使利多卡因的血浆清除率降低；③α1

-酸糖蛋白是利多卡因结合的主要血浆蛋白，其含量随年龄增加

而降低，因此老年人体内呈游离状态有活性的利多卡因的比例较年轻人高；④随年龄增长，脊髓背侧和腹侧神经根中有髓神经纤维的直径和数量下降，有髓神经纤维表面可被局麻药阻滞受体部位增加，神经结缔组织鞘中的黏多糖减少，局麻药通透性增加，导致老年人对利多卡因的敏感性增加。

因此老年患者实施局部麻醉所需利多卡因的剂量较小，浓度较低。反复给药时应注意，由于利多卡因的清除率下降可能出现药物蓄积，导致中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等发生毒性反应。中枢神经系统的毒性反应可表现为惊厥，呼吸系统的毒性反应可表现为呼吸肌痉挛，循环系统的毒性反应可表现为心脏传导速度减慢、房室传导阻滞以及心肌收缩力和心输出量下降。围术期应加强对老年患者的监测和观察，一旦发生利多卡因的毒性反应，需及时处理。

二、布比卡因

布比卡因属于酰胺类长效局部麻醉药，可与神经膜上受体结合，通过阻滞钠离子通道，起到阻断神经兴奋与传导作用。其药物代谢类似利多卡因，主要经肝脏代谢，分解产物及少量原药由肾排出。由于消除半减期为2.7h±1.3h，比利多卡因（1.5h±0.6h）慢，因此作

用持续时间比利多卡因长。老年患者布比卡因的药理学改变与利多卡因相似，主要包括以下特点。①布比卡因的清除半衰期随年龄增加而延长。有研究显示30～65岁健康人布比卡因的血浆清除半衰期约为

145min，而65岁以上老年人的血浆清除半衰期约为210分钟；②随着机体老龄化，肌肉组织减少，脂肪组织增加，体内含水量下降，从而影响亲脂性较强的布比卡因的再分布，使其分布容积增加，血浆清除率下降，清除时间延长。研究显示65岁以上老年人布比卡因的血浆清除率约为0.33L/min±0.17L/min，低于年轻人（0.58L/min±0.23L/min）；③布比卡因主要经肝肾代谢，老年人常伴有不同程度肝肾功能减退，易造成药物排泄延迟。重复用药时需减少剂量，否则容易造成药物蓄积，发生中毒反应；④布比卡因的蛋白结合率高（约为95%），由于老年人常伴有低蛋白血症，因此使用常规剂量布比卡因往往导致游离血药浓度偏高，易发生全身性中毒反应；⑤布比卡因在硬膜外腔和蛛网膜下腔基本不代谢，最终几乎全部被吸收入血。研究发现年龄不影响布比卡因在硬膜外腔的吸收，但是却影响其在蛛网膜下腔的吸收。布比卡因在蛛网膜下腔的吸收速率随年龄增加而降低，老年人达到血浆峰浓度的时间为107分钟，而年轻人则为65分钟。对于老年人而言，反复给药容易造成药物蓄积，导致延迟性毒性反应；

⑥局麻药的吸收速率取决于注射部位，吸收速率依次为肋间＞骶管＞硬膜外＞臂丛＞坐骨神经＞蛛网膜下腔。当布比卡因用于老年患者肋间神经阻滞，需降低浓度及剂量，预防过量布比卡因吸收入血导致的毒性反应；⑦老年人对局麻药的敏感性较高。研究发现18～80岁之间，硬膜外麻醉每个节段所需布比卡应的剂量随年龄增加呈递减的线性关系。另有研究比较年轻人和老年人布比卡因用于臂丛神经阻滞的起效时间和作用时程，发现老年人的感觉阻滞（老年人390分钟，年

轻人150分钟）和运动阻滞作用（老年人357分钟，年轻人150分钟）持续时间较长。

由于布比卡因心脏和神经系统的毒性反应远大于利多卡因，因此老年人使用布比卡因时需特别谨慎，应综合考虑老年人的实际情况和布比卡因的药代及药效学改变，降低布比卡因的浓度和剂量，反复给药时应适当延长给药间隔时间。此外，麻醉医师应充分了解布比卡因毒性反应的临床表现，早期发现，早期治疗。其中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初患者表现为不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止。其心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。

三、罗哌卡因

罗哌卡因是布比卡因哌啶环的第三位氮原子被丙基所代替的产物，是第一个纯左旋酰胺类长效局麻药，作用机制与布比卡因相同。罗哌卡因的脂溶性比布比卡因小，故其效能有所减弱，其神经系统和心脏毒性也比布比卡因低。老年人罗哌卡因的药理学改变与布比卡因相似，需根据实际情况，降低药物的浓度和剂量，延长给药间隔时间，预防毒性反应。

四、甲哌卡因

甲哌卡因也是酰胺类局麻药，起效迅速，麻醉作用持续持久。其作用机制、不良反应以及老年人的药理学改变与其他酰胺类局麻药类似。有研究显示当2%甲哌卡因用于胸段硬膜外阻滞（T8～10），老年人（60～79岁）所需剂量比年轻人（20～39岁）低40%。另一项研究针对161例19～75岁的患者，发现当2%甲哌卡因用于腰段硬膜外阻滞（L1～5），所需剂量与年龄成反比。

总之，对老年人实施局部麻醉时，需考虑局麻药的药代和药效学改变，结合注射部位以及老年人的实际情况（如肝肾功能、血浆蛋白水平、营养状况等），调整局麻药的浓度和剂量，延长给药间隔时间，及时发现并早期干预局麻药的全身性毒性反应。

人体的衰老是一个逐渐发展的过程，伴随着各细胞、组织、器官、系统的生理改变以及功能退化，对包括麻醉药在内的各类药物的药代和药效动力学产生影响。但是其中存在显著的个体化差异，不同个体衰老开始的年龄各不相同，程度也不一致，即使是同一个体，不同组织器官功能开始退化的年龄及程度也不一致。因此，对于老年患者，需综合考虑其各器官系统的功能状态，围术期麻醉药物的使用应遵循小剂量的原则，用药剂量从成年人的1/4～1/3开始，根据临床反应逐渐增至2/3～3/4，直至达到满意的临床效果。同时，密切监测可能出现的不良反应，及时发现和干预，尽量确保老年患者的围术期安全。此外，许多患者合并有内科疾病，术前服用各类药物，可能与围术期麻醉药物有相互作用，而各类麻醉药物之间也可能有协同效应，在老年患者往往更加明显。因此对老年患者而言，需充分了解和注意