颈部淋巴结分区及转移特征剖析

• 定义
• 颈内静脉（v.jugularis interna）为颈部最大的静脉干。上于
颈静脉孔处与颅内乙状窦相续。与颈内动脉和颈总动脉同行在颈动脉鞘内。 至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。 • 解剖位置 • 颈内静脉的属支有颅内和颅外支两种。 • 1）颅内支 通过硬脑膜窦收集脑膜、脑、视器、前庭蜗器及颅骨的血液。 • 2）颅外支 • ①面静脉：起自内眦静脉，经鼻翼及口角外侧斜向下后方，在下颌角附 近接受下颌后静脉的前支，下行至舌骨高度，注入颈内静脉，面静脉收集面 前部软组织的血液。面静脉在口角平面以上一般无静脉瓣，借内眦静脉、眼 静脉与颅内海绵窦相交通。又可经面深静脉、翼静脉丛、眼下静脉与海绵窦 相通。故面部，尤其是鼻根至两侧口角间的三角区，发生感染时，若处理不 当（如挤压等），感染可经上述途径传入颅内，故临床上称此区为危险三角。 • ②下颌后静脉：由颞浅静脉和上颌静脉在腮腺内汇合而成。收集同名动 脉分布区域回流的血液。下颌后静脉分前、后两支，分别注入面静脉和颈外 静脉。上颌静脉起自翼静脉丛，而翼静脉丛经眼下静脉或卵圆孔及破裂孔的 导血管与海绵窦相交通。 • 3)颈外静脉 是颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支，耳后静脉和枕 静脉汇合而成。沿胸锁乳突肌表面下行至其下端后方穿颈深筋膜注入锁骨下 静脉，颈外静脉位置表浅，在皮下可见到，临床儿科作为注射、输液、抽血 的部位。
颈部淋巴结转移
甲状腺癌转移淋巴结多为单侧发生,常见 于Ⅲ、Ⅳ区,尤其可发生气管食管沟及上纵 隔淋巴结移,而头颈部其他原发肿瘤பைடு நூலகம்少转 移至此。
颈部淋巴结转移
喉声门上区淋巴回流丰富,声门上型喉癌易 有颈淋巴结转移，齐金星等对117例声门上 型喉癌患者颈部淋巴结转移的情况进行分 析， Ⅱ 区淋巴结内癌转移者112例(81.8%), Ⅲ 区68例(49.6%), Ⅳ区24例(17.5%), Ⅵ区 3例(2.2%), Ⅴ区1例(0.7%), Ⅰ区1例(0.7%)。 有 Ⅵ、Ⅴ 、Ⅰ 和Ⅳ 区淋巴结内癌转移的 病例均同时有Ⅱ 区或 Ⅲ区淋巴结内癌转移。
Ⅴ区 包括颈后三角淋巴结群。这一淋巴结群包括沿 脊副神经下部和颈横血管的淋巴结。 Ⅴ区上界为 胸锁乳突肌止点处和斜方肌,下界为锁骨, 从影像 学角度采用舌骨体上缘作为Ⅴ区的上界 ,前以胸锁 乳突肌后缘为界,后以斜方肌前侧缘为界。Ⅴ区接 受来自枕骨和耳后淋巴结的淋巴管,来自枕骨和顶 骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽(扁 桃体和舌根) 的淋巴管,是鼻咽、口咽、声门下喉、 梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移 的高危区
影像学分区
1999年，Som 等回顾分析了大量相关文 献，在总结颈部淋巴结分布规律的基础上， 将患者头部固定于中立体位，进行平行于 耳眦线层厚3mmCT扫描，然后根据所得的 图像提出一种新的颈部淋巴结分区法，这 一分区将以往的外科学分区采用影像学标 志加以界定。
示意图
下颌下三角 submandibular triangle
Ⅰa区是一个位于中央的三角形区域，包括颏 下淋巴结。引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部 的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下 唇肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。
Ⅰb区包括下颌下淋巴结，位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间， 接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上 下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿瘤易 发生这一区域淋巴结转移。 二腹肌 digastric 在下颌骨的下方，有前、后二腹。前腹起自下颌骨二腹肌窝， 斜向后下方；后腹起自乳突内侧，斜向前下；两个肌腹以中间腱相 连，中间腱借筋膜形成滑车系于舌骨。 茎 突 舌 骨 肌 stylohyoid （茎突舌骨肌） 肉 居二腹肌后腹之上并与之 伴行，起自茎突，止于舌骨
10.咽后淋巴结：位于咽后间隙内。
臂丛brachial plexus是由第5以 下（至颈8）颈神经前支和第 1胸神经前支的大部分组成， 经斜角肌间隙走出，行于锁 骨下动脉后上方，经锁骨后 方进入腋窝。臂丛的支分布 于胸上肢肌，上肢带肌、背 浅部肌（斜方肌除外）以及 臂，前臂、手的肌、关节、 骨和皮肤。组成臂丛的神经 根先合成上、中、下三个干， 每个干在锁骨上方或后方又 分为前、后两股，由上、中 干的前股合成外侧束，下干 前股自成内侧束，三干后股 汇合成后束。三束分别从内、 外、后三面包围腋动脉。 臂丛在锁骨中点后方比 较集中，位置浅表，容易摸 到，常作为臂丛阻滞麻醉的 部位。
(一)境界与层次 位于下颌骨下缘与二腹肌前、后腹之间。
(二)内容及其相互位置关系
在下颌下间隙内，主要包含：一个腺体，两条血管和两条神经，即下颌下腺 submandibular gland、舌下神经、舌神经下颌舌骨肌支、面动脉、舌动脉。
下颌下腺充满下颌下三角，外上为下颌骨，内上为下颌舌骨肌，后邻腮腺下 前部，其间有茎突下颌韧带分隔。
一处易误诊为淋巴结的影像
断层标本显示
颈部淋巴结转移
大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤 的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区 域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在 淋巴结转移的高危区域。
颈部淋巴结转移
一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转 移较常见,分别占80 %、70 %。除中线位置 肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和 咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生 较少见,另外,对侧转移淋巴结的分布与患侧 是相似的,但淋巴结位置比患侧低,有报道95 %距离颅底在2 cm以上 。颈部淋巴结转移 也与原发肿瘤的大小有关,T分期越晚发生率 越高,但其分布与T分期无关
舌骨上下肌群
舌骨上、下肌群——分为舌骨上肌群和舌骨下肌群
（一）舌骨上肌群
4块，它们的作用是拉舌骨向上。 1、二腹肌：前腹起自下颌骨二腹肌窝，后腹起自乳突，以中间腱系于舌骨。 2、下颌舌骨肌：起自下颌舌骨线，止于舌骨体。 3、茎突舌骨肌：起自茎突，止于舌骨小角。 4、颏舌骨肌：起自颏棘止于舌骨体。
（二）舌骨下肌群
Ⅱa组
颈内静脉周围淋 巴结
Ⅱb组
颈内静脉后方淋巴结
Ⅲ区 包括颈静脉中组淋巴结,位于颈内静脉中1/ 3 周 围,是Ⅱ区向下的延续。上以舌骨体下缘为界, 下以环状软骨下缘为界,前以胸骨舌骨肌后外 侧缘和胸锁乳突肌前缘为界,后以胸锁乳突肌 后缘为界,外以胸锁乳突肌内缘为界,内以颈内 动脉内缘和斜角肌 为界。Ⅲ区所包含的淋巴 结数目变化较大,主要接受来自Ⅱ区和Ⅴ区的 淋巴管,及一部分咽后、气管前和喉返淋巴结 的淋巴管,引流舌根、扁桃体、喉、下咽和甲 状腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、下 咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。
颈部淋巴结的解剖分区
4.腮腺深淋巴结：位于腮腺实质内 . 5.面淋巴结 颊肌淋巴结：位于颊肌表面 鼻唇淋巴结（眶下淋巴结）：位于眶下孔附近 颧淋巴结：位于颧肌表面 下颌淋巴结：位于下颌骨体表面 6.下颌下淋巴结：位于下颌下腺与下颌骨体间或下 颌下腺内
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颈部淋巴结的解剖分区
7.颏下淋巴结：位于下颌舌骨肌表面. 8.颈前淋巴结：位于颈前正中部 颈前浅淋巴结（颈前静脉淋巴结）：沿颈前静脉 或颈正中静脉排列 颈前深淋巴结：位于颈部脏器的前面和两侧 喉前淋巴结：位于喉的前面 气管前淋巴结：位于气管颈部的前外侧面 气管旁淋巴结：位于气管及食管颈段的两侧 甲状腺淋巴结：位于甲状腺峡部前面
颈后三角 颈后三角：位于锁 骨上缘，斜方肌前缘及 胸锁乳突肌后缘之间。 颈后三角区又分为锁骨 上三角和枕三角。 锁骨上三角位于锁 骨上缘，胸锁乳突肌后 缘，肩胛舌骨肌下腹下 缘之间。 枕三角位于胸锁乳 突肌后缘，肩胛舌骨肌 下腹上缘和斜方肌前缘 之间。
Ⅵ区 亦称颈前间隙,包括喉前、气管前和气管旁淋巴结 及甲状腺周围淋巴结。上界为甲状软骨体下缘,下 界为胸骨柄,前界为颈阔肌和皮肤,后界为气管和食 管分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁乳突肌 前内侧缘。对于气管旁和复发淋巴结,上界为环状 软骨下缘。对于气管前淋巴结,后界为气管和环状 软骨前缘。Ⅵ区接受来自甲状腺、声门和声门下喉、 下咽和颈段食管的淋巴管,是甲状腺、声门和声门 下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的 高危区域。
咽后淋巴结: 咽后淋巴结 位于咽后间隙,上起自颅底,下到舌骨体上缘。 咽后间隙前以咽缩肌为界,后以椎前筋膜为界。咽后淋巴 结区采用咽粘膜下筋膜作为前界,椎前肌(颈长肌和头长肌) 作为后界。内界为体中线,外界为颈内动脉内缘。原发或 侵犯枕部粘膜和颈部器官如鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿 瘤易发生咽后淋巴结转移。对于咽部肿瘤,当其它区域淋 巴结转移阳性时,更易发生咽后淋巴结转移。
颈部淋巴结转移
转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流 区域相关,口腔癌淋巴结转移主要发生于Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区. 鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生,除常见于Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ区外,咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移 的特征性部位,这与其他部位原发肿瘤有极显著性 差异 。故咽后组淋巴结肿大时,应首先考虑鼻咽 癌可能,若同时伴有颈后三角区淋巴结肿大,则诊断 准确性更高,但需与淋巴瘤鉴别。
颈部淋巴结的解剖分区
9.颈外侧淋巴结
颈外侧浅淋巴结：位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列。 颈外侧深淋巴结（颈深淋巴结）：沿颈内动、静脉和颈总动脉排列 颈外侧上深淋巴结（颈深上淋巴结）：位于乳突尖至肩胛舌骨肌横过 颈动脉的水平处 前组（颈内静脉前淋巴结）：沿颈内静脉排 列 外侧组（颈内静脉外侧淋巴结）：沿颈内内静脉外侧分 布 颈外侧下深淋巴结（颈深下淋巴结）：沿颈内静脉、锁骨下动脉和臂 丛的周围排列 前组：沿颈内静脉配布 外侧组（颈横淋巴结）：沿颈横血管及其分支排列
4块，它们的作用是拉舌骨向下。各肌均以起止点命名。 1、胸骨舌骨肌：位于颈部正中线两侧。 2、胸骨甲状肌：在胸骨舌骨肌的外侧，为细长带肌，分为上腹、下腹和中间腱 。 3、甲状舌肌肌：在胸骨舌骨肌深面。 4、肩胛舌骨肌：在胸骨甲状肌上方，被胸骨舌骨肌遮盖。
Ⅳ区 包括颈静脉下组淋巴结,位于颈内静脉下1/ 3 周 围,它起自Ⅲ区下界,止于锁骨水平。上界为环状软 骨下缘,前、后界与Ⅲ区相同,分别为胸锁乳突肌前 内缘和后缘,外界为胸锁乳突肌内缘,内界为颈内动 脉内缘和 斜角肌 。Ⅳ区所包含淋巴结数目不尽相 同,主要接收来自Ⅲ区和Ⅴ区的淋巴管,来自咽后、 气管前和喉返淋巴结的淋巴管,及来自下咽、喉和 甲状腺的集合淋巴管,是下咽、喉和颈段食管肿瘤 发生隐匿性转移的高危区域。