独山子石化“2003.4.20”火车颠覆事故
独山子石化公司重大火灾爆炸事故应急预案
独山子石化公司重大火灾、爆炸事故应急预案独山子石化公司二〇〇八年六月重大火灾、爆炸事故应急预案1 总则1.1 编制目的为保护独山子石化公司员工、相关方和人民群众的生命安全，保护环境、减少财产损失，有效控制和妥善处理重大火灾、爆炸事故事件，根据公司《突发事件总体应急预案》的要求编制本专项预案。
本预案主要包括总则、应急事件和应急预案体系、应急准备、应急响应、现场恢复等内容。
1.2 编制依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国危险化学品安全管理条例》《中国石油天然气集团公司应对突发重大事件（事故）管理办法》《中国石油天然气集团公司应急预案编制通则》《中国石油天然气集团公司关于加强应急管理工作的意见》《集团公司突发事件总体应急预案》（试行）独山子石化公司《应急管理规定》独山子石化公司《突发性事件总体应急预案》1.3 危险性分析独山子石化公司以下装置或区域为公司级重点火灾、爆炸要害部位，当发生火灾、爆炸时，极易产生特别严重伤害和损失：——炼油厂各生产装置；——炼油厂罐区；——乙烯厂生产装置；——乙烯厂罐区（包括油罐区何球罐区）；——乙烯厂TEAL区（两聚）；——乙烯厂轻烃卸车场；——原油、成品油装卸栈桥；——铁路物资专用线；1.4 应急工作原则1.4.1 以人为本，关爱生命。
抢救员工生命为第一位，做到先抢救人员、保护环境，后抢救生产设施；同时疏散无关人员，最大限度减少人员伤亡；所有应急人员应在保证自身安全的前提下处理事故。
1.4.2统一领导，分级负责。
所有应急人员必须服从统一指挥，各司其职，各尽其力，充分发挥各专业应急机构作用，采取有效措施，快速控制事态，将人员伤害和财产损失降到最低。
1.4.3 预防为主，隔离为先。
高度重视安全隐患的评估治理，坚持预防与应急相结合，做好应对应急事件的各项准备。
出现应急事件时，彻底切断工艺物料来源是处理事故、防止事态扩大的首要原则。
新疆独山子“10·28”特大爆炸事故认定为责任事故
新疆独山子“1028”特大爆炸事故认定为责任事故
佚名
【期刊名称】《化工安全与环境》
【年(卷),期】2007(20)6
【摘要】造成19人伤亡的2006年“10·28”新疆独山子在建原油储罐特大爆炸事故，被认定为责任事故，相关责任人被移送司法机关或受行政处分。
【总页数】1页(P22-22)
【关键词】特大爆炸事故;责任事故;独山子;事故认定;新疆;原油储罐;行政处分;责任人
【正文语种】中文
【中图分类】X928.7
【相关文献】
1.新疆独山子“10·28”特大爆炸事故 [J], 赵屾;
2.使用非法液化气如同在家安"炸弹"/加强锅炉管理保证冬季取暖安全/亳州特大翻船事故被初步认定为重大责任事故违章操作酿恶果/谷城引"外援"检验电梯 [J],
3.四川董家山隧道"12·22"特大瓦斯爆炸事故为责任事故 [J],
4.山东天宝化工有限公司“10·21”较大爆炸事故调查认定为生产安全责任事故[J],
5.合肥“10·28”特大爆炸事故分析 [J], 沈兆武;卢平;皮爱如
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独山子石化公司苯乙烯装置89苯中毒亡人事故案例分析1
一、项目概况
独山子石化公司32万吨/年苯乙烯装置项目自 2006年9月30日开工，2009年6月20日完成中交， 进入试车阶段。 2009年8月9日, 苯乙烯装置乙苯 单元分离系统接料试运行。
二、事故经过
2009年8月9日下午5时32分,苯乙烯装置乙苯单元脱 轻组分塔在苯循环升温过程中，脱轻组分塔釜底泵出口 单向阀入口端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名 现场操作工闻声赶到将釜底泵停止。随后车间人员带着 五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口 阀门，之后五人撤离泄漏区。之后又有两人戴空气呼吸 器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。当时有人发现一名参与 关阀作业的操作工昏倒在下风处的R1管廊的西侧泵旁， 该名员工经送往医院抢救无效死亡。
四、事故教训
6、要加强对已完成施工项目的检查、监测，发现 不符合设计要求，不符合验收标准的单项工程，一定要 引起重视，进行彻底返工整改，确保工程质量符合设计 要求，符合标准，防止试运期间或交付运营后出现问题 而造成重大经济影响和不必要的损失；
7、质量与安全息息相关，不但要关注施工过程中 由于质量原因引起的安全问题，更不能忽略保运期间由 于质量原因造成的安全伤害。要认真落实各项目现场保 运期间的各项安全管理措施。
2、在编制质量计划及相关方案、技术措施时加强对 法兰、垫片、紧固件等材料检验控制,根据合同、设计 及规范要求对材料验收做好策划；
3、认真核对材质证明书，保证质量证明资料齐全、 真实；
五、防范措施
4、认真检查实物质量：首先查看其标识是否符合相 关标准的要求；其次查看产品外观质量是否有相应标准 中不允许的外观缺陷；
(二)部分垫片安装质量不合格的原因 直接原因
独山子石化公司“3.3”机械伤害事故--一处
生命，杜绝违章，确保作业和
操作要受控。
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五、防范措施
4、加强员工风险控制能力的培训，提高员工安全防
护知识，强化员工自我防护意识的养成，切实保证员工 的安全健康。
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五、防范措施
5、深入落实集团公司、炼化板块安全生产视频会议
精神，深刻吸取事故教训，结合当前冬春交替，地区气候 变化反复，抓好平稳生产，采取果断措施，使每位员工刻 骨铭心理解“严格禁令，保护生命”的要求，深查隐患， 狠反违章，杜绝事故的发生。
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二、事情经过
事故发生后，公司主要领导赶赴现场部署事故调查、
抢救伤员等相关事宜，并连夜向炼化板块进行了事故汇报， 3日清晨，分别向集团公司、炼化板块、自治区安监局、 克拉玛依市安监局进行了书面快报。10：00独山子石化公 司总经理召开了安委会紧急会议，部署了加强近期安全生
产工作的重点。11：00召开事故现场会，通报了事故情况，
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二、事情经过
2011年3月3日零点左右，热电厂化学车间二
班循环水岗位员工按常规开始巡检，3：30，循
环水岗位员工用对讲机向操控室监盘员询问1#、
2#循环水塔液位情况。0：46，副班长通过对讲
机呼叫循环水岗位员工工作情况时无人应答，拨
打手机依然无人接听，随即指派人沿巡检路线寻
找循环水岗位员工。
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1：10，在3#凉水塔清污机房发现循环水岗位员工趴 在1#清污机除污刷与上链条转动之间，现场人员立即报警 并施救。伤者因伤势过重，经医院抢救无效死亡。
安全防护设施及警示标识有缺失，日常监
督检查不到位，管理上存在漏洞是事故发
生的重要原因。
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四、责任追究
根据中国石油天然气集团公司《中国石油天
独山子石化公司苯乙烯装置89苯中毒亡人事故案例分析1
? 事故现场照片
发生泄漏部位
21-P-1714S 的PID图
三、原因分析
(一)事故原因 直接原因是：脱轻组分塔釜底泵出口单向阀第一道
法兰垫片因施工残留的石棉板被苯溶剂浸透冲出，致使 法兰密封失效，大量苯发生泄漏，在关闭釜底阀门过程 中，员工没有佩戴正压式呼吸器，只是配戴了巡检使用 的防毒面具，防毒面具防毒罐被高浓度苯击穿，且在撤 离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。
三、原因分析
(一)事故原因 间接原因是：施工单位质量管理不严格，施工质量
把关不严，监理单位不尽责，导致部分垫片安装质量不 合格，为工程建设项目埋下安全隐患。部分员工应急知 识掌握不全面，应急演练缺乏针对性，自我保护意识和 防护能力不强，在紧急情况下不能正确使用个人防护用 品，造成事故后果扩大。
三、原因分析
五、防范措施
（一）重新对质量管理体系的完整性进行审查和评 估，查找薄弱环节和管理死角，修改完善质量体系文件 中的《工程项目重要工序作业票管理规定》,从源头上 解决质量管理体制中存在的问题；
（二）进一步加强工程项目对法兰、垫片、紧固件 等材料的检验、安装质量的控制，具体措施为：
五、防范措施
1、根据施工项目涉及的工艺介质化学特性，制定不 同介质临时垫片材料使用规定；
作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期质量要 素，对工程建设后期特别是试压和吹扫以后的垫片安 装和更换环节的质量没有作为重点来控制，放松了监 督检查的力度；
3、对工艺介质（苯）的化学特性缺乏认识，对 于在类似苯这些强溶剂性的介质系统上所使用的临时 垫片没能进行有效识别和提出明确要求。
四、事故教训
1、要建立完善的质量责任体系，明确项目各岗位 具体的质量责任，做到质量工作事事有人管、人人有专 责，办事有标准，工作有检查，把同质量直接有关的各 项工作和广大基层员工的工作积极性结合起来，形成一 个严密的质量管控工作系统；
2003年全国特别重大事故大盘点
2003年全国特别重大事故大盘点据国家安全生产监督管理局消息，2003年全国发生一次死亡30人以上特别重大事故14起，死亡825人，同比增加2起、死亡增加201人。
在这14起特别重大事故中，煤矿7起、死亡360人；非煤矿山1起、死亡243人；烟花爆竹2起、死亡73人；消防火灾1起、死亡33人；道路交通2起、死亡64人；水上交通1起、死亡52人。
黑龙江宝兴煤矿特大瓦斯爆炸事故1月11日清晨4时40分，黑龙江哈尔滨市方正县宝兴煤矿距离地面1700米处的作业层发生瓦斯爆炸。
爆炸发生时共有36名工人在井下作业，除2人生还外，其余34人全部遇难。
在事故发生前的2时16分到3时35分之间的70多分钟里，煤矿安全监测系统记录了10次瓦斯报警，其中，最严重的一次发生在2时41分45秒，瓦斯浓度达到1．72％，报警时间持续5分钟。
调查组调查后确认，造成这起事故的主要原因是：宝兴煤矿在采空区着火、井下瓦斯严重超限的情况下，没有采取相应措施，违章指挥、违章作业，导致发生瓦斯爆炸事故。
天潭酒店特大火灾事故2月2日17时50分，黑龙江哈尔滨市道外区天潭酒店发生火灾事故，造成33人死亡，23人受伤。
专家经过勘查认定，这起事故属于违规操作。
服务人员向取暖用煤油炉内注入溶剂汽油，造成爆燃引发火灾。
火灾起火处在天潭酒店一层正门门厅，起火点在门厅西北角约两平方米处。
烟火从门厅往里烧，从一楼向二楼蔓延，引燃室内可燃材料，使室内严重缺氧，产生大量有害气体，致使在场人员窒息或中毒死亡。
贵州木冲沟煤矿特大瓦斯爆炸事故2月24日14时55分，贵州六盘水市水城矿业集团公司木冲沟煤矿发生瓦斯爆炸事故。
当时井下两个班353名工人正在交接班，爆炸发生后，296人安全升井，18人受伤，39人死亡，直接经济损失381．4万元。
经调查，木冲沟煤矿瓦斯超限，没有执行限期整改的决定，违章作业。
导致瓦斯爆炸的直接原因是矿灯失爆。
此次事故被认定为责任事故。
据了解，自1983年以来，该矿已发生4次瓦斯爆炸事故。
新疆独山子在建原油储罐“”特大爆炸事故
新疆独山子在建原油储罐“10.28”特大爆炸事故2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。
事故造成13人死亡，6人受轻伤。
一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。
安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。
二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。
防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。
当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。
三、事故原因1.事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。
电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。
2.事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。
安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。
新疆独山子在建原油储罐“”特大爆炸事故
新疆独山子在建原油储罐“10.28”特大爆炸事故2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。
事故造成13人死亡，6人受轻伤。
一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。
安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。
二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。
防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。
当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。
三、事故原因1.事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。
电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。
2.事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。
安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。
石化火车“”颠覆事故
某石化火车“4.20”颠覆事故事故经过2003年4月20日1时28分，某石化分公司铁管处司机秦某，副司机李某驾驶东风4型3677号机车，牵引3401次列车到达南站4道，然后由4道折返3道进行连挂作业。
1时43分，机车与停留车列连挂组成3402次列车（前2辆为空罐车、后36辆为柴油重车）。
之后进行检车和甩车作业。
1时56分，3402次列车（甩车后前2辆为空罐车、后35辆为柴油重车）开往北站。
当列车驶出南站500米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动，列车没有减速。
司机马上对列车实施紧急制动，发现制动失效，随即向北站及交接站呼叫报告。
2时03分列车冲过北站，交接站在接到列车放飏信息后，果断启用安全线等应急措施。
2时16分，3402次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆，油品泄漏引发火灾。
导致1人（企外）死亡、1人轻伤，直接经济损失344.89万元。
事故原因1.直接原因：这起事故的直接原因是3402次列车前部前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。
2.间接原因：（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载2500吨，编组2536吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。
在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩第1辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为2515吨，仍超重），给关闭第2辆车前端折角塞门埋下了隐患。
（2）南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34条第2款关于试风不少于3次的规定，在试风2次后就发出试风完毕信号，没有进行第3次试风，失去了发现折角塞门关闭的机会。
（3）南站列检员、司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条简略试验第5项“在列车制动软管有分离情况时，应进行列车制动机简略试验”的规定。
在甩尾车作业后，没有进行列车制动机简略试验，失去了最后发现折角塞门关闭的机会。
（4）司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第268条“货物列车在站停车时，司机必须是列车发车前保持制动状态。
独山子石化爆炸事故
独山子石化爆炸事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]一、事故经过独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。
车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。
2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。
下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。
调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。
值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。
值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。
车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。
事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。
事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
二、事故原因分析1．直接原因：（1）设计单位违反设计规范。
事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。
查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为 4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
2．间接原因：在清理PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。
施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。
独山子石化“”火车颠覆事故
一、事故经过2003年4月20日1时28分，独山子石化分公司铁管处司机秦至力，副司机李根民驾驶东风4型3677号机车，牵引3401次列车到达南站4道，然后由4道折返3道进行连挂作业。
1时43分，机车与停留车列连挂组成3402次列车（前2辆为空罐车、后36辆为柴油重车）。
之后进行检车和甩车作业。
1时56分，3402次列车（甩车后前2辆为空罐车、后35辆为柴油重车）开往北站。
当列车驶出南站500米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动，列车没有减速。
司机马上对列车实施紧急制动，发现制动失效，随即向北站及交接站呼叫报告。
2时03分列车冲过北站，交接站在接到列车放飏信息后，果断启用安全线等应急措施。
2时16分，3402次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆，油品泄漏引发火灾。
导致1人（企外）死亡、1人轻伤，直接经济损失344.89万元。
二、事故原因（一）直接原因：这起事故的直接原因是3402次列车前部（机次2位车辆，车号G600963557）前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。
（二）间接原因：（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载2500吨，编组2536吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。
在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩第1辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为2515吨，仍超重），给关闭第2辆车前端折角塞门埋下了隐患。
（2）南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34条第2款关于试风不少于3次的规定，在试风2次后就发出试风完毕信号，没有进行第3次试风，失去了发现折角塞门关闭的机会。
（3）南站列检员、司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条简略试验第5项“在列车制动软管有分离情况时，应进行列车制动机简略试验”的规定。
在甩尾车作业后，没有进行列车制动机简略试验，失去了最后发现折角塞门关闭的机会。
（4）司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第268条“货物列车在站停车时，司机必须是列车发车前保持制动状态。
独山子石化公司苯乙烯装置“8.9”苯中毒亡人事故案例分析(1)
作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期质量要
素，对工程建设后期特别是试压和吹扫以后的垫片安 装和更换环节的质量没有作为重点来控制，放松了监 督检查的力度； 3、对工艺介质（苯）的化学特性缺乏认识，对 于在类似苯这些强溶剂性的介质系统上所使用的临时 垫片没能进行有效识别和提出明确要求。
四、事故教训
五、防范措施
1、根据施工项目涉及的工艺介质化学特性，制定不
同介质临时垫片材料使用规定； 2、在编制质量计划及相关方案、技术措施时加强对 法兰、垫片、紧固件等材料检验控制,根据合同、设计 及规范要求对材料验收做好策划； 3、认真核对材质证明书，保证质量证明资料齐全、 真实；
五、防范措施
4、认真检查实物质量：首先查看其标识是否符合相 关标准的要求；其次查看产品外观质量是否有相应标准
单向阀入口端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名
现场操作工闻声赶到将釜底泵停止。随后车间人员带着 五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口 阀门，之后五人撤离泄漏区。之后又有两人戴空气呼吸 器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。当时有人发现一名参与
关阀作业的操作工昏倒在下风处的R1管廊的西侧泵旁，
该名员工经送往医院抢救无效死亡。
• 事故现场照片
发生泄漏部位
21-P-1714S的PID图
三、原因分析
(一)事故原因 直接原因是：脱轻组分塔釜底泵出口单向阀第一道 法兰垫片因施工残留的石棉板被苯溶剂浸透冲出，致使 法兰密封失效，大量苯发生泄漏，在关闭釜底阀门过程 中，员工没有佩戴正压式呼吸器，只是配戴了巡检使用 的防毒面具，防毒面具防毒罐被高浓度苯击穿，且在撤 离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。
独山子石化公司苯乙烯装置 “8.9”苯中毒亡人事故案例分析
独山子石化“”煤粉闪爆事故
一、事故经过2003年10月3日，独山子石化分公司热电厂锅炉车间运行二值班上白班，系统及设备正常运行，各参数稳定。
11时46分，3#炉粉仓粉位已到6.5米。
根据生产操作要求，3#炉司磨工罗强开始停制粉系统的操作。
在操作室内停3#炉甲侧给煤机，关热风门，开冷风门，观察球磨机出口温度降至53度。
11时53分，罗强去现场做如下操作，先关3#炉制粉系统的隔离门，再打开给煤机手孔，通风给系统降温，11时56分左右，罗强正打开木块分离器手孔门时，3#炉甲侧制粉系统发生了闪爆。
当时，正在3#炉8米平台操作减温水的副司炉工王鑫发现罗强倒在甲侧给煤机处，头部着地，昏迷。
王鑫立即通知操作室，当班人员按应急程序迅速报告值班调度及120急救中心。
罗强被送往医院，抢救无效，于次日18时死亡，直接经济损失1300元。
二、事故原因分析（1）在停磨过程中，操作工罗强将给煤机手孔打开，致使大量空气进入负压状态的制粉系统，此时，运转的球磨机入口处有煤粉积燃，空气与煤粉在此处混合，达到爆炸极限，发生闪爆，是这起事故的直接原因。
（2）当班司磨工罗强违反操作规程，在停磨检查木块分离器时，在没有停运球磨机和排粉机的情况下，以打开给煤机手孔的方式给系统通风冷却，致使制粉系统煤粉达到爆炸浓度，是这起事故的主要原因。
（3）司磨岗位个别员工存在习惯性违章。
在清理木块分离器的操作中，没有严格按照规程要求“先关闭木块分离器的上、下挡板，再打开木块分离器的手孔门”操作，是造成这起事故的重要原因。
（4）班组岗位教育培训不到位。
各班组对木块分离器的操作程序都不相同，新修订规程的教育培训不落实，热电厂相关部门对规程操作监督不到位，车间管理不严，是这起事故发生的管理原因。
（5）对查出的隐患整改不力。
对热风调节阀内漏等隐患没有整改落实，也没有制定有效防范措施，是导致这起事故的又一管理原因。
（6）热电厂监督不到位，管理不严格。
锅炉车间对制粉系统操作规程的修订，没有按程序申报，相关科室没有审批，规程修订、发布不严密，是这起事故发生的管理原因之一。
从石化生产重大抢险经过看应急响应的重要性
一、引子2010年4月9日，中国石油独山子石化所属22万吨/年乙烯装置发生泄漏（以下简称泄漏事故）。
1.事件的发生。
当日21∶39分，该装置可燃气报警器GE302发出报警信号，该报警器检测探头在10-P-454A/B 之间。
当班的工艺二班运行工程师xx 立即通知热分外操xxx 到现场进行确认，xxx 到现场发现10-P-454C 机封大量泄漏。
2.泄漏设备简介。
10-P-454C 为两端支撑结构四级卧式离心泵，两端均采用单端面机械密封。
该泵于2007年9月投入使用，生产厂家为杭州大路。
泵的正常入口压力1.45MPaG ，正常出口备共3台，10-P-454A 和B 为备用，泄示意图见图1。
混合碳三烃类在现场形成约7m ×6m ×5m 大威胁。
21∶40分，距离泄漏现场较近的缩机房及废碱预处理区等区域的17个可信号，可燃气扩散区域约3400m 2，东南-果严重程度。
（1）现场白雾形成，已经完量计算：150kg 丙烯，相当于70kgT-点13m 以内建筑物全部摧毁，15m 以重烧伤，45m 内门窗玻璃损毁。
（4）连环爆炸：管线设备断裂损坏严重，大量碳三组分加入爆炸，钢构件飞散最远可达到700m ，该装置完全损毁，周遍装置不同程度损毁。
可能结果：灾难性事故完全可能。
实际结果：由于本装置当班员工的正确、及时、有效应急响应与处理，避免了一次重特大事故的发生。
二、关于应急1.安全管理三大项：事故预防，应急处置，调查处理。
或者称之为事前、事中、事后管理。
我们美好的愿望是：永远只做第一项：事故预防。
这也是“预防为主”的安全生产宗旨由来。
(1)安全管理要从被动的事中、事后管理，向事先预防转变，而实现转变的核心就是基于对“风险”的认识，风险是各类突发事件管理的核心。
(2)突发（突然发生）事件是应急管理研究的对象。
突发事件具有：随机性，突发性，隐蔽性，（高度不确定性）。
(3)上述泄漏事故的应急处理属于事中管理，其事前、事中、事后的风险评价，哪一项都非常关键，我们全部都做到位了吗？本文后续将深入剖析。
独山子石化分公司“9.12”事故设计存在严重错误 操作人员无辜遇难
独山子石化分公司“9.12”事故设计存在严重错误操作人员无辜遇难一、事故经过独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。
车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。
2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。
下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。
调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。
值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。
值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。
车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。
事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。
事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
二、事故原因1．直接原因：（1）设计单位违反设计规范。
事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是 4.03兆帕，阀后压力设计是 1.74兆帕。
查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》（HG 20559—94）第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级”。
案例汇编
目录一火灾事故 (1)1兰州石化“2002.10.26”电气火灾事故 (1)2抚顺石化“2004.7.8”管线破裂引发火灾事故 (2)3大庆石化“2005.3.03”火灾事故 (3)4江苏省某县化肥厂“1993.3.13”氢气泄漏火灾事故 (5)5山东省莱芜化肥厂“1991.8.24”管道爆裂引发火灾事故 (6)6某乙炔厂室外排渣渠着火事故 (7)7动火措施不完善气柜方箱着火 (7)8加油站卸油闪火未遂事故 (8)9油库吸烟引发火灾 (8)10哈尔滨气化厂空分主冷箱爆炸 (9)11云南省某炼油厂火灾事故 (10)12吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (11)二爆炸事故 (11)1山东省弘润石油化工助剂总厂“2000.7.2”油罐爆炸事故 (11)2连云港市某化工有限公司“2001.11.24”压力槽爆炸事故 (13)3江苏省盐城市某化肥厂“2001.2.27”管道破裂引发爆炸事故 (14)4独山子石化“2002.10.2”爆炸事故 (14)5乌鲁木齐石化“2003.9.11”炉膛闪爆事故 (16)6独山子石化“2003.10.3”煤粉闪爆事故 (17)7吉林石化“2004.12.30”气化炉超温爆炸事故 (19)8吉林石化“2005.11.13”爆炸事故 (20)9宁夏石化“2000.12.12”空分装置爆炸事故 (22)10江苏省镇江市某运输公司”2001.12.20”爆炸事故 (23)11河北省廊坊市某县煤气公司”2002.10.19”火灾爆炸事故 (24)12广西某物资总公司“2003.7.22”汽车槽车爆炸起火事故 (24)13云南建水县化工厂“1983.3.7”油库爆炸事故 (25)14南京市某石化公司炼油厂“1993.10.21”油罐爆炸事故 (26)15西安煤气公司“1998.3.5”煤气储罐爆炸事故 (27)16日本某厂充装间起火爆炸 (29)17擅自离岗锅炉缺水爆炸 (30)18牡丹江制油厂锅炉爆炸 (30)19司炉工操作方式不正确防爆门设计不合理导致锅炉炉膛爆炸 (30)20液化气泄漏发生恶性爆燃 (32)21违章进行焊接作业引起爆炸事故 (32)22人体静电放电引起爆炸 (33)23重庆天原“4•16”爆炸事故分析 (34)24化工色谱仪爆炸安全事故 (36)25化工凉水塔着火安全事故 (37)三中毒窒息事故 (38)1辽阳石化“2000.7.24”污水池内窒息事故 (38)2乌鲁木齐石化“2001.8.28”氨中毒事故 (39)3大庆石化“2002.11.27”氰化物中毒事故 (40)4吉林石化“2005.9.19”中毒窒息事故 (42)5江苏丹化集团化工助剂厂“1999.11．17”二氧化碳中毒死亡事故 (43)6昆明钢铁公司“1995.3.18”煤气中毒事故 (44)7某化工厂“1998.7.24”中毒死亡事故 (45)8安徽省合肥市江淮化肥厂“1976.4.16”中毒事故 (45)9邵武市第化肥厂“1989.6.15”一氧化碳中毒事故 (46)10江苏省睢宁县化肥厂“1989.6.22”煤气中毒事故 (47)11乌鲁木齐石化公司“2007.5.11”硫化氢中毒事故 (48)12常熟某集团公司“1998.10.1”硫化氢中毒重大死亡事故 (49)13某石化机修厂一氧化碳中毒窒息事故 (50)14宁夏某化工公司氮肥厂一氧化碳中毒事故 (51)15山东某石化公司C0中毒事故 (52)16山西原平化肥厂煤气中毒 (53)17浙江慈溪化肥厂氨气中毒 (54)18违反工作票制度致四人中毒 (54)19山西省某化工厂检修期间发生3人硫化氢中毒事故 (55)四泄漏事故 (56)1湖北某氮肥厂“2002.8.3”液氨泄漏事故 (56)2一起氨液灼伤眼睛的事故分析 (56)3湖北某化工厂氨泄漏事故 (57)五触电事故 (59)1检修设备未断电电弧灼伤险丧命 (59)2焊把触湿衣感电把命丧 (59)3不用安全电压行灯漏电伤人 (60)4业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条 (60)5违章操作引发触电安全事故 (62)六机械伤害 (62)1大庆炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故 (62)2四川省某磷矿化工厂“2001.1.28”机械伤害事故 (63)3山西省太原某焦化厂“2001.6.14”皮带运输机伤害事故 (64)4河南省某化肥厂“2000.11.28”机械伤害事故 (65)5违章蛮干脚踝被夹 (66)6制氧厂违规操作致重大责任事故 (66)7车床作业戴手套，大拇指被绞掉 (67)8炉门站卷扬机滚筒飞出事故 (68)七起重伤害 (68)1鄂西山区某化工公司“2001.3.6”起重伤害事故 (68)2确认不到位大腿被绞伤 (69)3一心二用电动葫芦断手指 (70)4山西运城某化机厂“3•18”死亡事故 (71)八物体打击 (72)1山东某化工厂装盲板过程中物体打击伤亡事故 (72)2钢板坠落伤害事故 (73)3盲目起吊掀翻横梁砸死人 (74)4一起强令作业造成的物体打击事故 (74)九灼烫伤事故 (75)1辽阳石化“2001.10.12”灼烫事故 (75)2大庆炼化“2004.8.01”烧伤事故 (76)3辽阳石化“2004.9.6”烧伤事故 (78)4清理上升管被烧伤事故 (79)5兰州石化“1992.1.21”浓硫酸意外滋出灼伤事故 (79)6河南省某化肥厂“2001.6.20”严重烫伤事故 (80)十高处坠落事故 (80)1兰州石化“2003.4.18”高处坠落事故 (80)2炼焦车间钢板坠落伤害事故 (82)3操作平台无栏杆高处坠落 (83)4赶活忽视安全坠落摔成重伤 (83)5人吊半空绳断坠落 (83)十一其它事故 (84)1吉林石化“2005.7.10”意外淹溺事件 (84)2违章操作事故 (85)3交接班不清造成的事故 (85)4湖北化工集团公司一化工厂崩塌事故 (85)一火灾事故1 兰州石化“2002.10.26”电气火灾事故一、事故经过兰州石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。
独山子石化公司“”机械伤害事故
2011年3月3日，独山子石化公司热电厂化学车间发生一起员工在清理三号凉水塔1＃清污机杂物（凉水塔破碎填料）过程中，被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挤压导致死亡事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介独山子石化公司热电厂化学车间于1991年正式投产运行，采用固定床制水技术。
化学车间主要负责向锅炉制备和输送合格除盐水，同时承担循环水场生产运行和热电厂水、汽质量分析监督等工作。
清污机是热电厂化学车间循环水系统的辅助设备，用于循环水道的杂物清理，间断使用。
三号凉水塔1＃清污机链轮8r/m i n，除污刷约20r/m i n。
二、事故经过2011年3月3日零时左右，独山子石化公司热电厂化学车间二值班循环水岗位员工段某按常规开始巡检，零时30分，段某用对讲机向操作室监盘员询问1#、2#循环水塔液位情况。
零时46分，副班长刘某通过对讲机呼叫段某询问工作情况但无人应答，拨打手机也无人接听。
立即指派操作室监盘员沿巡检路线寻找段某。
1时10分，在3#凉水塔清污机房发现段某趴在1＃清污机除污刷与上链条转动轴之间，现场人员立即报警并展开施救。
因伤势过重，经抢救无效死亡。
三、事故原因1.直接原因独山子石化公司热电厂化学车间员工段某安全意识淡薄，自我保护能力不强，违反操作规程，在没有停机的状态下靠近清污机旋转部位弯腰清理杂物，身上背的巡检挎包被转动的除污刷缠住，人被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挎包带随除污刷旋转，导致其挤压受伤。
这是事故发生的直接原因。
2.间接原因（1）热电厂化学车间仅对清污机齿轮与链条进行了危害识别，并加装了防护罩和警示标识，但未对除污刷进行危害识别，没有意识到除污刷存在的风险；未对岗位人员在该处操作过程中的危害进行识别，没有意识到携带挎包靠近除污刷清除杂物的风险，危害识别与风险评价不全面。
这是事故发生的主要原因。
（2）对部分辅助运行设备管理重视不够，安全防护设施及警示标识存在缺失，日常监督检查不到位，管理存在漏洞。
独山子二人车失踪案（悬案）
独山子二人车失踪案（悬案）1996年10月20日，独山子炼油厂职工郭农耕和奎屯市人王昌瑞二人驾驶一辆桑塔纳轿车，到乌鲁木齐市赛马场二手车交易市场售车，当日连人带车一起人间蒸发，至今无下落。
当年有两个青壮年，从老家出发，驾驶一辆桑塔纳轿车，去往乌鲁木齐繁华的二手车市场售卖。
原本家人还盼着这两人卖完汽车后，拿着钱回来。
结果好长时间过去后，这两个二十多岁的青壮年男子却杳无音信。
家人等的实在着急，于是便前往寻找，但依然毫二人的消息。
无奈之下，家人只能报警。
可警察调查了一番后，不仅人没有消息，就连他们那辆桑塔纳轿车也查不到任何线索。
这起发生在1996年的案件，距今已经过去二十五年，但依然是个悬案。
由于事发时，卖车男子郭农耕是独山子炼油厂职工，所以这起案件也常被叫做“独山子二人车失踪案”，也被人们称为我国十大谜案之一。
那两名青年男子到底是什么样的人？因何又会活不见人，死不见尸，凭空消失了呢？那两位去新疆乌鲁木齐二手车市场卖车的年轻人，一位叫王昌瑞，新疆奎屯市人，而另一位叫郭农耕，是独山子炼油厂的职工。
他们两人年龄相仿，并且是非常要好的朋友。
王昌瑞，生于1973年，案发时23岁，体态健壮，看上去身体非常好，长相富态。
他离开家的时候，上身里面穿着一件黄色衬衫，外面套着一件马甲。
下身穿着一条非常时尚的颜色偏深的牛仔裤，并且搭配了一双那个时代很流行的棕色三绝头皮鞋。
整个人看上去非常时尚，属于那个时代的潮男。
从王昌瑞的穿着来看，他的生活条件不错，而且也属于衣食无忧，且勇于追赶时尚潮流的年轻人。
而另一位失踪这马农耕，则要比王长水大两岁。
皮肤非常白皙，而且身高也比王昌瑞要高一些，大约有一米八二。
马农耕失踪的时候，上身里面穿着灰色衬衣，而且还套着一件颜色亮丽的棕色皮质马甲，马甲外面是一件潮流牛仔外套。
他下身穿着深色喇叭腿牛仔裤，脚上也是一双十分时髦的棕色皮鞋。
从两人失踪时候的年龄来看，一个23岁，另一个25岁，属于青壮年最好的年纪。
十万方油罐倾覆原因及修复方案
十万方油罐倾覆原因及修复方案
李锐;杜克;古米拉;吾买尔;董亚朋
【期刊名称】《安装》
【年(卷),期】2009(000)001
【摘要】2008年6月23日正在施工的独山子原油储备工程T-002#油罐被风吹覆,发生事故的教训和修复是本文的中心内容.
【总页数】3页(P23-25)
【作者】李锐;杜克;古米拉;吾买尔;董亚朋
【作者单位】独山子石化公司炼建公司,奎屯市,650202;独山子石化公司炼建公司,奎屯市,650202;独山子石化公司炼建公司,奎屯市,650202;独山子石化公司炼建公司,奎屯市,650202;独山子石化公司炼建公司,奎屯市,650202
【正文语种】中文
【中图分类】TE972
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一、事故经过
2003年4月20日1时28分，独山子石化分公司铁管处司机秦至力，副司机李根民驾驶东风4型3677号机车，牵引3401次列车到达南站4道，然后由4道折返3道进行连挂作业。
1时43分，机车与停留车列连挂组成3402次列车（前2辆为空罐车、后36辆为柴油重车）。
之后进行检车和甩车作业。
1时56分，3402次列车（甩
车后前2米左右
1人轻
）前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。
（二）间接原因：
（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规
定的限载2500吨，编组2536吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。
在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩第1辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为2515吨，仍超重），给关闭第2辆车前端折角塞门埋下了隐患。
（2）南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34条第2款关于试风不少于3
（3
5在甩尾（4
（5）南站管理不严，发生编组、调车、试风、记录等方面的违规现象是此次事故发生的管理原因。
（6）铁管处规章制度不完善，教育培训不到位，日常管理不严格。
是导致事故
发生的又一管理原因。
三、责任者处理
根据新疆维吾尔自治区新安监字[2003]191号“关于对中国石油独山子石化分公司‘4?20’火车颠覆重大事故的处理决定”以及股份公司化工与销售分公司对事故处理批复的意见，按照事故处理“四不放过”的原则，对“4.20”火车颠覆重大
1、《铁路技术管理规程》第198条规定，对机车仅试风二次，且在车尾甩车后未进行列车制动机简略试验。
违反第268条规定，在机车启动前，未将机车保持制动状态。
违反操作规定，减化操作程序。
对事故的发生负有重要责任。
鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2、杨云明，独山子石化分公司铁管处南站当班列检员。
未严格执行《车站工作细则》第34条第2款：试风不少于3次的规定，仅发出两次试风信号。
违反《铁路技术管理规程》第198条的规定，在甩车后未向司机发出信号要求试风，属于违章作业。
对事故的发生负有重要责任。
依据国务院《企业职工奖惩条例》和公司《员工手册》的规定，给予开除厂籍，留用察看二年的处分。