颅内动脉瘤栓塞手术麻醉PPT

• 严重脑血管痉挛时，可经介入导管注入 罂粟碱30--60mg，或经介入导管置入
微球囊扩张，无效者，可放弃手术，再 择期栓塞。
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颅内动脉瘤栓塞手术麻醉
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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概述
• 颅内动脉瘤是颅内动脉管腔局部的异常膨出部 分，是一种常见的病死率极高的颅内血管性疾 病，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原 因。
• 颅内动脉瘤目前治疗方法主要有外科手术和血 管内介入栓塞治疗。外科手术治疗对患者创伤 相对较大，恢复时间长，尤其对高龄患者术后 愈后较差，麻醉风险极高。介入栓塞术逐渐成 为首选方法。
• 术中若出现不明原因的血压骤升和心动 过速时，应考虑动脉瘤破裂，此时应先 与手术者交换意见，采取动脉瘤破裂的 紧急处理，应适当加深麻醉和快速控制 性降压。
• 术前术中可以适当应用右美托咪定，以 使循环更加平稳。
• 对于血压过高、难以控制的患者，术前、 术中使用尼莫地平注射液，不但可以扩 张脑血管，而且可以降压、减慢HR。尼 莫地平控制性降压，起效快、维持时间 短、可控性强，效果满意。
• 颅内动脉瘤栓塞治疗是在DSA下由动脉 系统进入病变部位，进行弹簧圈填塞， 使之引起栓塞，达到闭塞动脉瘤的目的。
• 该手术虽然创伤小，疼痛轻，但由于操 作精细，要求有较高的配合条件，因此 需要进行气管插管全身麻醉以保证提供 高质量、静止的径路图。
• 手术过程要求适当的麻醉深度和施行控 制性降压，以使动脉瘤壁松弛，减少破
• 静吸复合全麻：吸入麻醉药对动脉瘤导 致的蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛有缓 解作用，丙泊酚具有确切的脑保护作用。
• 严格控制控制性降压的时限，降压时间 控制在10—25 min。低压时间不宜过 久，手术主要步骤完成立即停止降压， 并在10—20 min缓慢恢复至原水平。 降压过程中若出现反射性HR增快，可给 予艾司洛尔l--2mg／kg静脉注射。
• 在血管造影及血管栓塞过程中，导丝的 机械刺激易使临近部位血管收缩、痉挛。 维持合适范围的血压和血容量是有效的 预防措施之一。
• 颅内动脉瘤介入手术创伤小，对患者的 疼痛刺激不明显，丙泊酚和瑞芬太尼都 为强效、短效的静脉麻醉药，能很好地 满足手术的要求。
• 临床研究表明，丙泊酚刺激组织细胞释 放大量降钙素基因相关肽进入血液循环， 缓解血管痉挛，改善供血，对脑血管起 到调节保护作用。
• 颅内动脉瘤的介入治疗首要问题在于防 止麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂。
• 统计表明，在麻醉诱导过程中发生动脉 瘤破裂率为1％-- 4％，在手术中的发生 率为5％--19％，一旦发生，病死率高达 50％。
• 在麻醉诱导过程中发生动脉瘤破裂的原 因为血压骤升或气管插管呛咳所致，为
避免此情况发生，常采用快速诱导插管，
• （二）呼吸管理
• 由于动脉瘤破裂后血液会流至蛛网膜下 隙，因此发生颅内高压的机率较小，术 中通常不必过度通气以降低颅内压， PetCO2宜维持在30～35 mmHg较好，过低的PetCO2反而会减 少脑血流，加重脑缺血，诱发脑血管痉 挛。
• （三）脑血管痉挛和脑保护措施
• 介入操作轻柔，减少导管、导丝刺激引 起血管平滑肌收缩的可能；
Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直， 濒死状态。
• 由于在手术室外麻醉，并且经常独自麻 醉，周围的人对麻醉不熟悉，不能熟悉 配合麻醉医生的工作，故麻醉设备、监 护仪器使用前要仔细检查并且要准备好 简易呼吸囊，以便在断电或氧气不足时 使用；
• 由于术中持续放射观察、照影，麻醉医 师常常在手术室外观察，监护仪、麻醉 机都要放在利于观察到的地方；
裂出血机会，保护脑功能，保证手术安 全。
麻醉前准备
• 除术前常规禁食准备外，应对神经系统 的功能做好完整、全面的评估，以利于 术后对照。
术前评测患者神经功能损害（ Ｈｕｎｔ-Ｈｅｓｓ） 分级标准：
０ 级 未破裂动脉瘤；
Ⅰ级：无症状或轻微头痛； Ⅱ级： 中-重度头痛， 脑膜刺激征，颅神经麻痹； Ⅲ级：嗜睡， 意识模糊， 轻度局灶神经体征； Ⅳ级：昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或 自主神经功能紊乱；
ห้องสมุดไป่ตู้
• 各连接管道如麻醉机的螺纹管、微量泵 的延长管要连接紧密，防止因脱落或药 物、液体外漏而影响麻醉的平稳或意外 发生；
• 各种器械电源连接要紧密，以防突然断 电而未发现。
麻醉前用药
• 术前用药：鲁米那钠0.1g，阿托品 0.5mg或东莨菪碱0.3mg
• 持续泵注尼莫地平控制血压及脑血管痉 挛
麻醉诱导期
• 尼莫地平的应用：术前、术中及术后24 h不间断使用尼莫地平。尼莫地平易通过 血脑屏障，松弛血管平滑肌，选择性扩 张脑血管，增加脑血流，而对其它血管 无明显影响，使用较安全，具有防止脑 血管痉挛和脑保护作用。常用剂量为2— 5μg/kg•min。
• 术中根据CVP、血气分析和电解质监测 控制输液量，动脉瘤介入前保持适度的 血容量的负平衡，术后保持血容量正常 或略高，尽量减少术中控制性低血压的 时间，保持呼吸末二氧化碳分压稍低于 正常水平和应用甘露醇等脱水药降低颅 内压均可降低脑动脉瘤介入手术术后脑 细胞的损害。
麻醉维持期
• （一）循环维持
• 在整个麻醉过程中应维持适当的动脉瘤 跨壁压(TMP)，TMP=MAP-ICP(颅内 压)，正常TMP=脑灌注压(CPP)。围术 期若MAP过高将增加动脉瘤的跨壁压， 动脉瘤破裂的危险性增高。因此应维持 适当低的MAP或收缩压，一般维持血压 ( 100-120 ) ／(60-80 ) mmHg，心 率60-80次／min左右，可基本避免因 血压过高引发的动脉瘤破裂。
增大麻醉性镇痛药和（或）异丙酚剂量
的方法加深麻醉，深麻醉下插管。气管
插管套囊涂抹复方利多卡因乳膏可对声
门及气管粘膜进行表面麻醉，也能降低
患者的血压波动，苏醒期因气管插管刺 激引起的呛咳也明显减弱。
• 诱导用药： • 咪达唑仑0.03-0.05mg/Kg • 舒芬太尼0.3-0.5μg/Kg • 维库溴铵0.1mg/Kg • 依托咪酯0.3mg/Kg