患者病情评估管理制度

患者病情评估管理制度

为保障医疗安全，确保患者从就诊开始能够得到客观、科学得病情评估,医生能够做出详细、科学、适宜得诊疗计划,当病情发生变化时能及时调整诊疗方案,使患者得到及时、科学、合理得治疗。根据国家有关文件要求,结合我院实际制定本制度。

一、评估资质:对患者进行病情评估工作由注册得执业医师与护士,或者由医院授权得其她岗位得卫生技术人员实施。

二、评估时限:门诊患者在接诊结束前完成评估；普通住院患者病情应在８小时内完成综合评估;急诊患者在1小时内完成;手术前及手术后第一日均要对患者进行术前与术后得病情评估;急诊手术患者应在手术进行前完成病情初步评估;病情危重患者应在入院后3０分钟内完成,特殊情况除外。

三、评估重点范围:医师对接诊得每位患者都应进行病情评估。重点加强住院时间≥30天得患者、１5天内再次住院患者、再次手术患者、手术前、麻醉前、急危重患者得病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估（包括手术后评估、出院前评估)等。

四、评估操作规范与程序

1.评估依据:医师对患者得病情评估主要通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等手段进行。

2.门诊患者评估:接诊医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,依据患者得病情制定下一步治疗意见,严禁将需住院治疗得病人留门诊或急诊观察治疗。如需要住院得患者拒绝入院治疗,医生

必须做好必要得知情告知,详细告知患者可能面临得风险,请患者或代理人在门诊病历及门诊日志上签署“风险已知晓，仍拒绝住院”字样。

3.入院病情评估:通过综合评估明确患者病情严重程度、急缓、心理与生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，做出正确得诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效得治疗方案并告知患者或者其委托人,保证医疗质量与患者安全。

4．急危重症患者评估:患者在入院后发生病情变化、病重、病危或更改重要医嘱及患者实行重大操作(如有创操作、呼吸机辅助呼吸气管插管等)等特殊情况得,主管医师应及时向上级医师请示，进行再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。对急危重症患者根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，适时评估并及时调整治疗方案。

5.动态评估：患者住院期间必须对患者得病情进行动态评估，并将评估情况记录在病程记录中。患者入院第３天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录预后项目中充分体现。

6.手术评估：手术患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

７.麻醉前评估：麻醉科对手术患者进行手术风险、临床诊断、拟施行得手术、麻醉方式与麻醉得风险、利弊、术前麻醉准备等进行综合评估。

8．重点病人评估:住院时间≥30天得患者与15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应得评估要求进行病情评估。

9．心理评估:临床医生除了对患者得病情进行科学得评估,还应对患者得心理状况作出客观得评估,全面衡量患者得心理状况,对有可能需要作心理辅导得患者进行记录。

１0．转科病人得评估:转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者得病情评估,转入病历视为新入院病历,转入后上级医师必须在4８小时内完成对患者病情得评估并记录于病程记录中。

11．转院病人得评估:转入患者按新病人得评估操作规范完善评估；本院不能治疗需转外院得患者在转出前必须由科主任(或本科主治医师)完成综合病情评估,并将评估结果记录在病程记录与出院记录中。

１2.出院患者得评估:对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决得问题等。

五、评估要求

1.评估得评价与核准：患者病情评估工作在科主任(护士长)指导下完成，对患者病情评估质量由高级职称得医师负责评价与核准。

2．适时评估:患者病情发生变化或调整治疗方案前,适时完成病情评估。

３.隐私保护:在对患者进行病情评估得过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。

4.评估告知:病情评估结果应如实告知患者或其委托代理人,患者无法知晓得,必须告知患者委托得家属或其直系亲属，取得病人(或家属）书面签字知情谈话记录;对住院患者入院后、超过30天得住院患者、病情发生非预期变化时必须有评估后得知情谈话,评估结果须在谈话记录中较准确得体现。患者昏迷且无陪人(家属)在场无法取得书面告知意见得，在实施紧急抢救后如实上报总值班（或医务科）,将评估结果如实记录在抢救记录中。

５.评估继续教育：具评估资质得医务人员应积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门得病情评估知识与技能,定期参与考核,持续改进评估质量。

六、评估记录:患者病情评估得结果需记录在病历中,用于指导对患者得诊疗活动。

七、评估监管:医务科定期实施检查、考核、分析评价、监管与反馈患者病情评估工作。对违反本制度规定得,按每次项扣50－１00元进行质控,对存在得问题及时督促整改,保证医疗质量与医疗安全。