损伤控制理念与应用

起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
雏形
当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
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病理生理基础在于
DCS的理论基础
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数 学者
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是 低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生 理耗竭。
因
（1）体温不升（低温）
失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低
果
（1）体温不升（低温）
低体温会导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移 5. 氧释放减少 6. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7. 低温还可抑制免疫监视系统功能
目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标
研究 证明
出血性休克病人
——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率 及并发症发生率的预后指标
Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率 可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％
在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清
在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。 Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤 控制性手术在战伤中的实际应用。
“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以 下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉 输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每 小时的体温丢失量至少为4.6℃ 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度 敏感性凝血功能。
黄金1小时
将极重度创伤患者从事故现场搬运至急诊科，并在手术 室或ICU进行创伤复苏；
现场-------------OR/ICU

指到达手术室的创伤患者出现生理极限（即低体温、酸 中毒、凝血障碍“三联征”）之前的时间；
评价
现场 ----------------- 手术室 ---------------------“三联征”
第一次救命手术后24～48h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机
烧伤病人手术目的是切除感染灶，控制烧伤后期感染， 减轻全身炎症反应综合征程度，警惕出现腹腔间隔综合征， 并使用抗菌药物防治感染。，减少脓毒症损害。
DSC核心思想
1. 2. 3. 4. 将外科手术看成是复苏整体过程中一个部分，而不是治疗的一个 终结； 严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定，而不是仅依靠外 科医师对解剖关系的恢复而决定； 严重创伤病人接受长时间或过分的手术干预可导致严重的不良后 果； 注重病人生理功能的稳定，病人抗损伤后二次打击能力的提高
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损伤控制性手术的适应证
大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈， 只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时， 才须采用损伤控制手术－ICU复苏－计划性再 手术模式处理。
适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损 伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理 耗竭时才被迫实施因此，
正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应 用这项技术的关键
中心温度（T）<34℃ （T下降到32℃即无生还希望）
体温 不升
体温不升的相关原因有很多， 但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素
低体温引起 心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、 神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS
PH≤7.20～7.25
代谢性 酸中毒
全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因
碱缺乏（BD）≥12～15mmol 是预测病人死亡的敏感标准
也是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％。腹腔内或腹膜后严重 出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起 大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下 关腹都是危险因素。 当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出 量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要 脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导 致菌群易位。 以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障 碍，导致ARDS和（或）MODF的发生。
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经 验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原 来认为不可挽救的危重患者
提出“损伤控制外科 （damage control surgery， DCS）”理念
1993 年 Rotondo等和Brenneman等分别报告了应 用DCS救治严重多发伤患者的成功经验
2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进行确定性手术
核心
把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
2
损伤控制理念的形成
DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化
b) c)
严重烧创伤广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持
续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无
氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。 这种“细胞供养不足（cell hypoxia）与“细胞氧合不良
（cell dysoxia）”不同，后者表现为线粒体仍处于富氧状
态，但细胞水平的微循环氧分流不足，没有足够的氧供以 维持有氧代谢。
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损伤控制复苏
包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输 液装臵）、
3.
4.
避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾钳/单层皮 肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单
烧伤病人手术目的是切除感染灶，控制烧伤后期感染，减轻全身 炎症反应综合征程度，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物 防治感染，减少脓毒症损害。
其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把 握是损伤控制策略成功的关键
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
DCS理论初步形成
1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则 治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中， 死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的 病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两 者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40% 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率 较高，其原则仍逐渐获得认可
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损伤控制策略的实施方法
损伤控制手术分三个阶段： 救命手术 ICU复苏 再手术
包括3个方面 1. 2. 控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管 腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法 控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结 扎/臵管引流等
除率可作为极有价值的预后指标
三者互为因果
低温 代谢性 酸中毒
恶性循环
凝血 障碍
而长时间的复杂手术及麻醉进一 步引起失血、热量丢失、酸中毒、 全身炎症反应综合征（SIRS）和免 疫系统损害，使患者自身创伤修复 能力严重受损
腹腔间隙综合征 （Abdominal Compartment Syndrome，ACS）
并发症是导致患者死亡的主要原因
20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的效果
Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人， 存活率达90%
由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、
代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手 术期内死亡率可达90％以上
公认的适应证是出现致死三联征
1
2
3
凝血障碍
体温不升
代谢性 酸中毒
临床上表现为进行性非机械性出血
凝血 障碍
实验室检查 1. 发现血小板数量减少、功能受损 2. 凝血酶减少 3. 部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（>60s） 4. 凝血酶原时间（PT）延长（>19s） 5. 出血时间（BT）延长 பைடு நூலகம். 凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少 7. 纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）
在救治严重创伤病人时
改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略
而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情 的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会， 然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。 即：3个阶段原则：
处理致命 性损伤 处理非致 命性创伤
1 初期简化手术

此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、 复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说
那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重
患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重
烧伤病人腹腔间隙综合征时有发生。
DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的 损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾 整体和局部逻辑思维的充分体现 如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充 分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能 “雪上加霜” 即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫 综合征（ARDS）和MOF 因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖 关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正
损伤控制理念与应用
或称
损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）
损伤控制性复苏 Damage control Resuscitate (DCR)
1
DCS概念
Damage control surgery
（2）凝血机制紊乱
a)
低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，
凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
b) 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量 增加； c) 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝 血障碍。
（3）代谢性酸中毒
a) 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体 内乳酸堆积 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 而酸中毒又进而损害凝血功能。