损伤控制理念与应用
损伤控制性手术理念在普外科中的应用
们 的想 像 ， 其 应 用范 围已覆 盖至 战伤 、 创伤 及非 创伤 疾病 的救治 ， 但 在应 用过 程 中也 出现 了一些 新 问题 。
本文 以普外 科治 疗 为例对 其进 行综 述 。
１ 损伤 控 制性 手术 概论
１ ． １ 损 伤 控 制 性 手 术 理 论 的 形 成 损 伤 控 制 性 手 术 的起 源可 以追 溯 到 ２ ０世 纪 ４ ０～ ５ ０年 代 ， 战争 致 使伤 员 的数 量 前 所 未 有 的 增 加 ， 当 时 Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ 、 Ｈａ ｌ －
状 态 。因此外 科 医师 的理 念应 从传 统 的手术 治疗 模 式 中摆 脱 出来 ， 将 病 人 存 活 率 而 不 是 手 术 成 功 率 放 在首 位。由此 产生 的“ 损 伤控 制性 手 术 （ Ｄａ ｍａ ｇ ｅ
ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ， ＤＣ０） ” 近 年 来 已 有 了 很 大 的发 展 ， 它 既不 同 于 常 规 手 术 ， 也 不 同 于 一 般 的 急 诊 手
用 简便 可行 、 有效 而 损 伤 较小 的应 急 救命 手术 处 理 致 命性创 伤 ； 损伤 控 制 外科 理 念 是 符 合微 创 外 科 发
展趋 势 的 ， 微 创外 科 的含义 不仅仅 是较 少损 伤 ， 还 应 包括 减少 创 伤量 的 总 和 （ 机械 、 生理 、 心理 、 社会、 精 神 方面 等 ） ， 并 以 病 人 的 最 大 利 益 主 导 一 切 外 科 活
术， 是 一 种 复 杂 外 科 问 题 的 应 急 分 期 手 术 。 由 于 与 传统 理 论相 悖 ， Ｄ（ 、 ０经 历 了一个 漫 长 的过程 才 被人
外科新理念损伤控制
个人述职报告
汇报人姓名
汇பைடு நூலகம்日期
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
•损伤控制性手术是近年来创伤外科领 域中涌现出来的一个新理念。最早于 1983年由美国学者Sone提出。现在， 欧美和日本等国已作为严重创伤救治 的原则。它不同于常规手术，也不同 于一般的急诊手术。
一四．伤情严重且估计手术时间≥90min；
一五．复苏输液量≥12000ml及或输血量 ≥5000ml。
类似指标还可以举出一些，重要的是手术 医师应有全局观点，审时度势，果断决策， 切不可强求“毕其功于一役”，直到致死 三联征全部出现，已是无力回天。
四、损伤控制策略的实施方法
以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重伤的多发伤为例，损伤控制性手术 分为3个阶段。
六．严重战伤； 七．多体腔出血； 八．多发伤且均较严重，难以确定
优先处理顺序； 九．胰十二指肠严重损伤；
三、损伤控制性手术的适应证
01
肝损伤伴肝后段下腔静 脉或肝静脉主干破裂；
03
骨盆骨折血肿破裂或开 放性骨盆骨折；
02
严重腹部伤合并颅脑损 伤；
04
腹腔内脏器水肿严重无 法常规关闭腹腔；
三、损伤控 制性手术的 适应证
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
•损伤控制性手术理念的起源可以追溯 到20世纪前期，当时Pringle、 Halsted、Schroeder等分别报道了 肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手 术的方法，二战结束前，该技术一直 是肝损伤的主要治疗措施。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
损伤控制外科的理念
损伤控制外科的理念.txt当你以为自己一无所有时，你至少还有时间，时间能抚平一切创伤，所以请不要流泪。
能满足的期待，才值得期待；能实现的期望，才有价值。
保持青春的秘诀，是有一颗不安分的心。
不是生活决定何种品位，而是品位决定何种生活。
损伤控制外科的理念上世纪90年代,国外的外科文献中出现了一新的名词即“损伤控制外科(damage control surgery，DCS)”,损伤控制外科主要是指针对那些严重创伤病人,改变以往在一开始就进行复杂、完整手术的策略;而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作,维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化,使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会,然后再进行完整、合理的手术或分期手术。
一、损伤控制外科理念的形成二次世界大战至越南战争期间，由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序。
其实这就是损伤控制理念的雏形。
但上世纪50～70年代，随着麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高，使得创伤I期确定性治疗的概念风靡一时，多数学者主张当患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤。
在此期间，以肝叶切除止血为代表的大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治。
10多年过去了，人们在总结上述治疗的结果，惊奇地发现，技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。
或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效。
相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF 等严重并发症是导致患者死亡的主要原因。
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的外科手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。
由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上。
外科新理念损伤控制性手术
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
• 严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特 别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急 诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环 境紊乱，多表现为“死亡三联征”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标
研究
出血性休克病人
证明
——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率 及并发症发生率的预后指标
✓ Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸， 存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％
✓ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示 乳酸清除率可作为极有价值的预后指标
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循 环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三 联征，最终导致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性 手术的基础。
“损伤控制”可以理解为有双重含义
✓ 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展
✓ 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
3 DCS的理论基础
病理生理基础在于
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
4 损伤控制性手术的适应证
➢ 大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治 愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极 限时，才须采用损伤控制手术－ICU复苏－ 计划性再手术模式处理。
损伤控制性外科(DCS)的理念在急性重症胰腺炎中的应用
损伤控制性外科（DCS）理念在管理急性重症胰腺炎中的应用电子科大医学院附院、四川省人民医院肝胆胰脾外科中心 & 细胞移植中心姚豫桐 黄孝伦 损伤控制（ Damage control ）：美国海军术语航海船舶遇到意外损伤时，要求对损伤部位作临时性处理，达到能返回泊地作确定性修理的目的；损伤控制外科的历史损伤控制外科（ Damage control surgery ）：1993 年Rotondo提出处理腹部创伤时，采取先控制机体的持续性污染、损伤，待伤者经复苏及机体的内稳态得到维持后，再进行确定性处理。
避免二次打击（Second hit）增加对机体生理状况的干扰。
Rotondo MF，Schwab CW, Mconiqel MD, et al. “Damage control”:an approach for improved survival in exanguinating penetrating abdominal injury[J]. J Trauma,1993,35(3):375-383.DCS的病理理论基础：严重创伤病人常出现酸中毒、低温、凝血障碍与高分解代谢, 这时进行复杂创伤大的手术反而加重机体的生理紊乱, 增加复苏的难度，增加死亡率；损伤控制外科的基础及指征创伤外科实施DCS的指征（2004，Asensio等）：1.体温< 35℃；2.血清pH < 7. 2；3.碳酸氢根< 15mmol/L；4.持续低血压(<90mmHg,>60min)5.输血量> 4000ml；6.术中输液量> 12000ml；7.明确的术中凝血障碍等Asensio JA, Petrone P, Roldan G, et al. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdoment[J]A rch Surg, 2004, 139 (2) : 209-214. DCS基础：致命三联征（低体温、凝血机能障碍及酸中毒） Finiay等（2004）：损伤控制性剖腹术(Damage control laparoty)Freeman等（2005）：急性肠系膜缺血上的应用随后陆续应用于外科各个专业及内科各种侵入性治疗方案损伤控制外科理念的发展Freeman AJ, Graham JC. Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia[J]. ANZ J Surg,2005,75(5):308-314.急性反应期：发病两周以内，以SIRS，及SIRS相关MODS、AKI为特征；机制：以胰腺和胰周微循环障碍为中心环节，引起组织缺血、间室高压、组织坏死、消化病变扩展、腹膜后感染、SIRS 、MODS 或MOF 。
损伤控制外科的理念
损伤控制外科的理念上世纪90年代,国外的外科文献中出现了一新的名词即“损伤控制外科(damage control surgery，DCS)”,损伤控制外科主要是指针对那些严重创伤病人,改变以往在一开始就进行复杂、完整手术的策略;而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作,维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化,使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会,然后再进行完整、合理的手术或分期手术。
一、损伤控制外科理念的形成二次世界大战至越南战争期间，由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序。
其实这就是损伤控制理念的雏形。
但上世纪50～70年代，随着麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高，使得创伤I期确定性治疗的概念风靡一时，多数学者主张当患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤。
在此期间，以肝叶切除止血为代表的大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治。
10多年过去了，人们在总结上述治疗的结果，惊奇地发现，技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。
或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效。
相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF 等严重并发症是导致患者死亡的主要原因。
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的外科手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。
由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上。
Stone提出“损伤控制外科(damage control surgery，DCS)”理念。
1993年Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验，合DCS理论基础初步形成。
损伤-控制
DCS的病理生理学
Bloody vicious cycle 出血性恶性循环，Kazuk，1982
征“ ”致 死 三 联
低体温 代谢性酸中毒
fatal triad
凝血障碍
低体温
中心温度 < 35℃，是导致凝血功能障碍的主要因素 ◆大量出血和大容量复苏使低体温难以避免 ◆组织低灌注影响细胞的有氧代谢，抑制机体产热 ◆体表及体腔的暴露与冲洗增加热量丢失 ◆环境温度难以达到正常体温 ◆麻醉使代偿性周围血管收缩反应丧失 ◆低温低于36℃并持续4h以上将成为严重问题： 心律失常 CO↓ PVR↑ 氧离曲线左移 免疫抑制 凝血障碍 增加MODS风险
凝血障碍 酸中毒
★可能影响凝血功能的各个方面
◆多种凝血因子的活性依赖于其与活化血小板表面暴露的 带 负电荷的磷脂表面的相互作用，此过程受氢离子浓度影 响 ◆酸性环境下凝血因子的Ca2+结合位点与Ca2+亲和力下 降 ◆若pH从7.4降至7.0： Ⅶa因子活性下降90% Ⅶa/TF复合物活性下降55% 因子Ⅹa/Ⅴa激活凝血酶原的速率下降70% ◆血小板改变其内部结构和形状，失去伪足，变成球形
病例1
• 13:18术始，术程间断iv舒芬跟维库加吸入0.8% 异氟烷维持。一直做到18:50患者生命体征很平稳， 基本上保持正常。BP100/50，HR80左右，血氧 正常，尿量200ml。PetCO240,共计输入3U的血， 胶体3500ml，林格2000ml。考虑到输血过少，又 输入太多液体，故配一瓶林格500ml加多巴胺 60mg，将血压提升到135/65，推速尿20mg， HR104，推毒K0.4mg，HR降到90。之后一个小 时，患者又基本正常。尿量多增加100ml。
损伤-控制理念 （Damage-Control, DC）
外科新理念：损伤控制-文档资料
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 两者相加，总死亡率为52%，并发症 发生率为40%。由于既往的临床实践 中，这群极危重病人的存活率为0。所 以，尽管“损伤控制性手术”的并发 症发生率和死亡率较高，其原则仍逐 渐获得认可。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 2019年，Rotondo等对过去20年来采 用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文 献进行了回顾，所统计的495例病人中， 死亡率为44%，并发症发生率为39%； 合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加 到60%，并发症发生率增加到43%；
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 因此，“损伤控制”可以理解为有双 重含义： • 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展； • 又控制手术本身带来的损伤，保存伤 员的生命，为后续治疗创造条件，赢 得时间。
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
• 严重损伤后机体病理生理改变的基础 是大量失血，因此Kashuk等提出“血 性恶性循环（bloody vicious cycle）” 的概念，即病人的生理状态呈螺旋式 恶化，这一恶性循环的特征是低温、 凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最 终导致机体生理耗竭。正确认识严重 损伤后机体的病理生理改变，是理解 损伤控制性手术的基础。
• 其实质就是对危重的创伤病人进行应 急分期手术： • 采用简单有效而损伤较小的应急救命 手术处理致命性损伤；
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
损伤控制理念是什么以及该理念护理在重度骨盆骨折的价值如何
式，对于病情稳定的患者，护理人员可以向其说明病情和治
疗计划。 在早期，对患者进行止血，不仅可以缓解病人的恐
惧感，而且可以增强患者的自信心，保证患者在接受治疗和
进行康复护理的时候，有良好的心理状态。 护理人员需要密
切观察患者的疼痛反应。 护理人员，主动倾听患者对痛苦的
者的体内输入大量的晶体液体。 但是相关的研究表明，采用
传统的复苏方式，患者的凝血机制会被干扰，这样的做法不
仅不可以起到复苏的效果，还会让患者的失血情况更加的严
重。 相较于传统的复苏方式，允许性低血压具有明显的优
势，允许性低血压，在进行液体复苏时，保证终末期管器官灌
注，限制性输入液体的方式可以有效地避免患者的血凝机制
可以进一步进行处理的条件，使患者可以获得足够的复苏时
间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。 损伤控制
主要包括三个步骤：在进行复苏的同时，进行止血和污染控
制手术、在 ＩＣＵ 继续复苏以及计划性再手术。 损伤控制，这
一词最早应用于美军军事中，是用来描述军舰受损状态下，
继续执行战斗任务的能力。 随着创伤患者的数量不断增加，
损伤控制理念是什么以及该理念
护理在重度骨盆骨折的价值如何
付小琴
损伤控制主要是指在救治重度骨盆骨折患者时，改变以
往，在早期进行复杂性、完整性手术的策略，而采用的是快捷
的、简单的操作方式，及时控制患者的伤情进一步恶化，保留
２． 护理人员对及时进行调节病房的温度，并且密切关注
患者的凝血功能。
３． 护理人员需要对患者的各项生命体征进行检查，确定
患者的身体机制已经具备手术条件，之后再安排骨折手术。
损伤控制理伦在多发伤救治中的应用
低温
失血、大量液体 复苏
体腔暴露，使热 量丢失增加
产热功能损害
严重创伤者中心 温度明显降低
凝血障碍
低体温引起凝血酶、 血小板量减少和功 能损害，凝血因子 V、VIII合成减少，
纤溶系统激活，纤 维蛋白原裂解产物 （FDP）大量增加；
大量液体复苏引起 的血液稀释又进一 步加重凝血障碍
代酸
持续低灌注状态细 胞需氧代谢转化为 乏氧代谢，机体乳
交通伤
高处坠落
战争
爆炸
塌方
6大解剖部位中≥2个部位
头颅伤
颈部伤
胸部伤
腹部伤
骨盆等多 处骨折
软组织伤
多发骨折
• 24部分：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个 部分，其他如肩括锁骨及肩胛骨在内、肱 骨干、肘、尺桡骨、腕手部、髋、股骨干 、膝、胫腓骨及踝足部等皆为双侧，每一 侧为一个独立的部分。
• 同一部位内多处骨折如多根肋骨骨折、耻 骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力机制
80年代，人们总结上述治疗，惊奇的发现，技术 提高但患者的死亡率却没有明显降低，相反，复杂 困难高风险的手术，长时间的麻醉，加重患者内环 境的紊乱，而引发术后MOF等并发症是导致患者 死亡的主要原因。
DCS的提出
由于严重创伤患者初期手术期间，会发生威胁生命的 体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍，如果不采取简 单有效的方法结束手术，并纠正以上异常，患者的围
损伤控制理伦在多发伤救治中的应用
目录
• 1、多发伤与多发骨折的概念 • 2、DCS概念 • 3、DCS理论的形成 • 4、DCS理论基础 • 5、DCS适应症 • 6、DCS的实施
1、多发伤
多发伤是指在同一伤因的打击下， 人体同时或相继有两个或两个以上 解剖部位的组织或器官受到严重创 伤，其中之一即使单独存在创伤也 可能危及生命。
损伤控制外科在创伤急救中的应用
损伤控制外科在创伤急救中的应用在现代社会中，交通事故、猝死、匪徒暴力等各种突发事件时有发生。
这些情况都需要人们迅速采取措施抢救，其中医疗救护人员是其中非常重要的一部分，而损伤控制外科便是其中的一种应用。
什么是损伤控制外科损伤控制外科的概念最初出现于二战后的美国。
当时，大量的战争伤员需要迅速的救治。
由于当时的护理卫生水平和救治技术不够高，导致大量伤员在俘虏后死亡或死于内部疾病。
因此，美军医学和外科专家们在当时提出了损伤控制外科的概念。
损伤控制外科的首要任务就是在临床医疗救护方面，通过快速有效的简单操作，把人的临床生命状态从危急状况中解救出来，使患者度过生命最危险的时刻。
换句话说，损伤控制外科直接救护那些因为急性创伤被送到急诊的病人，帮助他们挽救生命。
损伤控制外科在创伤急救中的应用损伤控制外科在创伤急救中的应用非常广泛，包括临时止血、亚暴力复位、紧急内固定、暴力开放关节复位等等。
1. 临时止血当人们遇到严重意外伤害时，伤口流血往往是最常见的急救问题。
如果无法快速控制出血，可能会引起人们的心率和血压骤然下降，危及生命。
在这种情况下，损伤控制外科可以快速的实施临时止血，以便给伤员争取更多的救治时间。
临时止血的解决方法最为简便，例如压迫伤口、俯卧位等，这些方法可以迅速止血，帮助伤员尽快转入医院治疗。
2. 亚暴力复位在日常生活中，骨折、关节脱位等伤情也十分常见。
亚暴力复位就是一种将关节复位的外科手段，它不需要开刀，可以减轻疼痛和缩短住院时间。
亚暴力复位的基本步骤是，患者麻醉之后，医生剧烈地拉扯患肢，再将骨折和脱位进行变形，从而将关节复位。
然后在康复期内，需要患者继续配合锻炼和体育训练，以维持身体功能的恢复。
3. 紧急内固定紧急内固定是一种常用的手术方法，适用于那些近端的骨干骨折及肢体的闭合性损伤。
它可以让骨头的碎片不会磨损或移位，从而加速愈合，并减少疼痛和恢复时间。
在紧急内固定的手术过程中，医生使用钢板、螺钉、金属线将骨头连接在一起，以固定骨头，并使其保持安全性和稳定性。
损伤控制理念在严重创伤患者急救护理中的应用效果
损伤控制理念在严重创伤患者急救护理中的应用效果【摘要】目的损伤控制理念在严重创伤患者急救护理中的应用效果。
方法选取2019年1月－2019年12月我院收治的严重创伤患者60例作为参照组，同时选取2020年1月－2020年12月我院收治的严重创伤患者60例作为观察组。
参照组仅接受常规急救护理，观察组在急救护理中加入损伤控制理念。
比较两组患者分诊到入院或急诊手术时间、并发症发生率、满意度。
结果两组患者分诊到入院或急诊手术时间对比存在差异，观察组优于参照组，差异明显（P＜0.05）。
两组患者并发症发生率、满意度对比存在差异，观察组均优于参照组，差异明显（P＜0.05）。
结论损伤控制理念可在严重创伤患者的急救护理中发挥重要作用，值得推广。
【关键词】损伤控制理念；严重创伤；急救护理创伤是人类死亡的重要原因，此类创伤发生后进展速度极快，患者可在短时间内出现生命危险。
因而，在严重创伤发生后的较短时间内对患者进行紧急救治就显得尤为重要。
有研究指出，患者创伤发生后的第一时间对创伤进行控制，可为后续的急诊治疗提供支持。
其中，损伤控制理念（DCS）是目前临床大力推广的一种损伤控制方式，其在落实后可以在最短时间内确保患者可以得到救治，从而为保证患者的生命安全提供支持[1]。
基于此，此次研究将围绕着损伤控制理念在严重创伤患者急救护理中的应用效果进行分析论述，详细报道如下：1资料方法1.1研究资料选取2019年1月－2019年12月我院收治的严重创伤患者60例作为参照组，同时选取2020年1月－2020年12月我院收治的严重创伤患者60例作为观察组，参照组男34例，女26例，年龄21-74岁，平均年龄（48.35±3.41）岁；观察组男35例，女25例，年龄21-75岁，平均年龄（49.05±3.15）岁；两组患者一般资料对比无显著差异（P＞0.05）。
纳入标准：参与此次研究的患者均符合严重创伤的诊断标准；排除标准：无法完成各项调查者；创伤发生前伴有严重基础疾病、脏器功能障碍者；中途放弃治疗者。
外科医学新理念：损伤控制性手术
对于某些手术风险极大的手术， 如肿瘤晚期、转移性病变等，不 适合进行损伤控制性手术。
无法控制出血
当患者无法有效控制出血时，如 严重血管损伤、大量脏器损伤等 ，不宜进行损伤控制性手术。
其他不宜手术的情况
如患者存在严重心肺疾病、凝 血功能障碍等，不适合进行损
伤控制性手术。
04 损伤控制性手术的优点和 局限性
进一步优化手术流程
01
02
03
减少手术时间
通过改进手术技术和方法， 缩短手术时间，降低患者 风险。
简化手术操作
优化手术步骤，降低手术 难度，使手术过程更加高 效。
个性化治疗方案
根据患者的具体情况，制 定个性化的手术方案，提 高治疗效果。
探索新的手术方法和技术
微创手术
利用先进的微创技术，减 小手术创伤，加速术后恢 复。
急性重症胰腺炎
对于急性重症胰腺炎患者，为了避免病情恶化，需要早期危及生命的重症疾病，如严重感染、急性呼吸窘迫综合征等，在 需要紧急手术治疗的情况下，可以考虑采用损伤控制性手术。
禁忌症
患者状态差
如果患者一般情况较差，如年 老体弱、严重营养不良等，不
适合进行损伤控制性手术。
06 结论
对损伤控制性手术的总结
损伤控制性手术是一种新型的外科理 念，旨在最大程度地减少患者的创伤 和并发症，提高救治成功率。
损伤控制性手术的应用范围广泛，尤 其适用于多发性创伤、腹腔内出血、 重症感染等危急重症患者的救治。
该理念强调在紧急情况下，采用简单、 有效的手术方式控制患者的病情，待 患者状态稳定后再进行后续治疗。
局限性
手术难度大
患者风险增加
术后恢复时间长
医疗资源需求大
损害控制理念在老年髋部骨折护理中的运用
损害控制理念在老年髋部骨折护理中的运用摘要：目的：研讨损害控制理念的应用在患有髋部骨折的老年病患护理中的实际效果。
方法：实验正式开始前，需要先确定实验对象的筛选范围、筛选时间以及筛选人数，据悉本次实验中所涉及到的实验对象均来自我院收治的髋部骨折老年病患，其就诊时间均为2020年8月至2021年8月，实验对象筛选人数为150位。
敲定实验对象后，将他们划分成两个小组，每个组别除在护理方式选用方面存在差异外，其余条件均保持高度一致。
实验组选择以损害控制理念为主要内容的护理方案，对照组选择常规护理方案。
护理结束后，多角度评析两种护理方案的优劣。
结果：从髋关节功能、日常生活能力、护理满意度等视角进行评估，实验组的表现明显要比对照组更为出色（P＜0.05）。
结论：将损害控制理念运用在老年髋骨折患者护理工作中疗效比较明显，能有效改善患者髋关节功能，从而提高其日常生活水平工作以及护理满意度，并推动患者加速恢复。
关键词：髋部骨折；损害控制理念；老年病患髋部骨折也是老年人患者最常见的一类骨折形式，且由于人口老龄化比例的增加，使得本病的死亡比例逐渐上升，并影响患者的生活质量。
临床上对髋关节骨折的常规处理手段为髋关节置换术或内固定术，通常可以明显缓解病人的临床症状，但术后如养护不良，可能会加重并发症的出现，甚至影响治愈疗效。
损伤控制理念可使护理分阶段进行，逐步提高病人的承受能力，降低术后危险性，直到术后完成，保证术后的安全，其对护理要求相当严格。
本文将主要考察老年髋部骨折病人应用损伤控制理念的护理成效。
1资料与方法1.1一般资料本次实验共计涉及150位实验对象，其均来自于我院接诊的髋部骨折的老年病患，就诊时间集中在2020年8月至2021年8月之间。
依照科学的分组原则将150位病患划分成两个小组，使得每组人数保持均等，均为75人，每个组别除在护理方式选用方面存在差异外，其余条件均保持高度一致。
实验组选择以损害控制理念为主要内容的护理方案，对照组选择常规护理方案。
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或称
损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）
损伤控制性复苏 Damage control Resuscitate (DCR)
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
DCS概念
Damage control surgery
公认的适应证是出现致死三联征
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2
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凝血障碍
体温不升
代谢性 酸中毒
临床上表现为进行性非机械性出血
凝血 障碍
实验室检查 1. 发现血小板数量减少、功能受损 2. 凝血酶减少 3. 部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（>60s） 4. 凝血酶原时间（PT）延长（>19s） 5. 出血时间（BT）延长 6. 凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少 7. 纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）
在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。 Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤 控制性手术在战伤中的实际应用。
“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数 学者
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
黄金1小时
将极重度创伤患者从事故现场搬运至急诊科，并在手术 室或ICU进行创伤复苏；
现场-------------OR/ICU
指到达手术室的创伤患者出现生理极限（即低体温、酸 中毒、凝血障碍“三联征”）之前的时间；
评价
现场 ----------------- 手术室 ---------------------“三联征”
2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进行确定性手术
核心
把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
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损伤控制理念的形成
DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化
（2）凝血机制紊乱
a)
低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，
凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
b) 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量 增加； c) 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝 血障碍。
（3）代谢性酸中毒
a) 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体 内乳酸堆积 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 而酸中毒又进而损害凝血功能。
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以 下，死亡率将从40％增加到100％
Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉 输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每 小时的体温丢失量至少为4.6℃ 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度 敏感性凝血功能。
起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
雏形
当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
3.
4.
避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾钳/单层皮 肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单
烧伤病人手术目的是切除感染灶，控制烧伤后期感染，减轻全身 炎症反应综合征程度，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物 防治感染，减少脓毒症损害。
其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把 握是损伤控制策略成功的关键
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
DCS理论初步形成
1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则 治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中， 死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的 病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两 者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40% 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率 较高，其原则仍逐渐获得认可
也是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％。腹腔内或腹膜后严重 出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起 大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下 关腹都是危险因素。 当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出 量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要 脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导 致菌群易位。 以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障 碍，导致ARDS和（或）MODF的发生。
第一次救命手术后24～48h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机
烧伤病人手术目的是切除感染灶，控制烧伤后期感染， 减轻全身炎症反应综合征程度，警惕出现腹腔间隔综合征， 并使用抗菌药物防治感染。，减少脓毒症损害。
DSC核心思想
1. 2. 3. 4. 将外科手术看成是复苏整体过程中一个部分，而不是治疗的一个 终结； 严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定，而不是仅依靠外 科医师对解剖关系的恢复而决定； 严重创伤病人接受长时间或过分的手术干预可导致严重的不良后 果； 注重病人生理功能的稳定，病人抗损伤后二次打击能力的提高
除率可作为极有价值的预后指标
三者互为因果
低温 代谢性 酸中毒
恶性循环
凝血 障碍
而长时间的复杂手术及麻醉进一 步引起失血、热量丢失、酸中毒、 全身炎症反应综合征（SIRS）和免 疫系统损害，使患者自身创伤修复 能力严重受损
腹腔间隙综合征 （Abdominal Compartment Syndrome，ACS）
此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、 复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说
那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重
患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重
中心温度（T）<34℃ （T下降到32℃即无生还希望）
体温 不升
体温不升的相关原因有很多， 但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素
低体温引起 心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、 神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS
PH≤7.20～7.25
代谢性 酸中毒
全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因
碱缺乏（BD）≥12～15mmol 是预测病人死亡的敏感标准
目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标
研究 证明
出血性休克病人
——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率 及并发症发生率的预后指标
Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率 可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％
在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清
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损伤控制策略的实施方法
损伤控制手术分三个阶段： 救命手术 ICU复苏 再手术
包括3个方面 1. 2. 控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管 腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法 控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结 扎/臵管引流等
即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是 低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生 理耗竭。
因
（1）体温不升（低温）
失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低
果
（1）体温不升（低温）
低体温会导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移 5. 氧释放减少 6. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7. 低温还可抑制免疫监视系统功能
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损伤控制性手术的适应证
大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈， 只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时， 才须采用损伤控制手术－ICU复苏－计划性再 手术模式处理。
适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损 伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理 耗竭时才被迫实施因此，
正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应 用这项技术的关键
并发症是导致患者死亡的主要原因
20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的效果
Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人， 存活率达90%
由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、